系統教學模式對機器人輔助下泌尿系統腫瘤患者預康復的影響

摘 要 目的：探討系統教學模式對達芬奇機器人輔助下泌尿系統腫瘤患者預康復的影響。方法：選取2021年1月—2023年12月于合肥市第二人民醫院行達芬奇機器人輔助下泌尿系統腫瘤手術的69例患者作為研究對象，按歷史對照法將2021年的患者設為對照組（n=35），2022—2023年的患者設為干預組（n=34）。對照組實施常規預康復，干預組基于系統教學模式實施常規預康復干預，以患者術前焦慮評分、術后6 min步行試驗（6MWT）距離、術后首次肛門排氣時間作為評價指標。結果：與對照組相比，干預組患者術前焦慮水平更低，術后第3 d及出院時6MWT距離更遠，術后首次肛門排氣時間更早。結論：系統教學模式能有效降低達芬奇機器人輔助下泌尿系統腫瘤患者術前焦慮，提高術后早期運動耐力，并縮短術后首次肛門排氣時間。

關鍵詞 ADDIE模式；預康復；機器人輔助手術；泌尿系統腫瘤

中圖分類號 R473.6 R737 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0681-06

Effect of systematic teaching model on the prehabilitation of patients underwent robot-assisted surgery for urologic tumors

GU Chunmei， WEI Can

（Department of Urology， the Second People’s Hospital of Hefei， Hefei 230012， China）

Abstract Objective： To explore the effect of systematic teaching model on prehabilitation of patients underwent Da Vinci robot-assisted surgery for urologic tumors. Methods： Patients who underwent Da Vinci robot-assisted surgery for urologic tumors in the Second People’s Hospital of Hefei from January 2021 to December 2023 were selected as the research subjects. The patients in 2021 were divided into the control group （n=35） and patients in 2022 to 2023 into the intervention group （n=34） using the historical control method. Patients in the control group received conventional prehabilitation interventions， and patients in the intervention group received prehabilitation interventions based on a systematic teaching model. Preoperative anxiety scores， postoperative 6-min walk test （6MWT） distance， and time to first anal exhaust of patients in the two groups were evaluated and compared. Results： Compared with the control group， patients in the intervention group had lower preoperative anxiety levels， longer 6MWT distances on the 3rd day after surgery and at discharge， and earlier first anal exhaust.

Conclusion： The systematic teaching model can effectively reduce preoperative anxiety， improve early postoperative exercise tolerance， and shorten the time to first anal exhaust in patients underwent Da Vinci robot-assisted surgery for urologic tumors.

Key words ADDIE Model; Prehabilitation; Robot-assisted Surgery; Urologic Tumor

泌尿系統腫瘤是一種常見的惡性腫瘤，約占全球惡性腫瘤發病率的13%和死亡率的8%，其中前列腺腫瘤、膀胱腫瘤、腎腫瘤最為常見[1]，

目前外科手術仍是主要治療方法。加速康復外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）最初應用于促進胃腸道手術術后恢復，是一種側重改善或強化患者術后康復的多學科方法，具有術后并發癥發生率低、鎮痛藥使用少、住院日縮短、再住院率低等優勢[2]，在外科領域逐漸成熟，被婦科、胸外科、泌尿外科等亞?？菩拚⒀杆俨捎?。越來越多的研究證明良好的術前準備有利于減少術后并發癥，促進術后恢復[3]。近年來，術前采取多模式、多學科康復措施的預康復理念被學者所推薦，預康復是在ERAS基礎上提出的術前管理策略，其中五聯預康復涵蓋了患者從入院至術前，包括術前鍛煉、營養支持、心理預康復、藥物治療和針對性健康教育5個方面，可提高整體護理質量和治療效果，改善患者預后[4]。合肥市第二人民醫院泌尿外科自2021年起開展達芬奇機器人輔助手術，其因具有三維高清視野和靈活機械臂，術者操作更為精細和準確，在減少術中出血、縮短熱缺血時間和住院時間等方面有較大優勢[5]。系統教學模式又稱為ADDIE模式，根據對象的需求進行教學內容的設計與開發，能及時評估環節質量，避免盲目性和片面性，較多應用于培訓、教學和規劃領域[6-8]，但是在泌尿外科患者預康復中的研究效果報道較少。外科手術患者的支持性護理需求較多，尤其應重視心理和生理需求[9]。為進一步評估和滿足患者預康復的各層次需求，本團隊將ADDIE教學模式應用到達芬奇機器人輔助下泌尿系統腫瘤患者預康復干預中，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以方便抽樣法選擇2021年

1月—2023年12月于合肥市第二人民醫院泌尿外科行達芬奇機器人輔助下泌尿系統腫瘤手術的患者作為研究對象。納入標準：①患者年齡≥18歲；②術前診斷為占位或腫瘤者；③符合ERAS入組指征和腹腔鏡手術指征；④擇期手術；⑤患者意識清楚且有一定的閱讀和溝通能力；⑥既往無精神類疾病病史；⑦患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①存在遠處轉移者；②伴有糖尿病等慢性病且處于嚴重程度者；③瀕臨生命危險需立即手術治療者；④近1年家庭或親朋有重大創傷事件（如離世、離異、重大事故等）者；⑤同期參與其他臨床研究者；⑥個人或家人中途拒絕持續隨訪者。以歷史對照法將2021年的患者設為對照組（n=35），2022—2023年的患者設為干預組（n=34），兩組患者均由同一位主診醫生進行診療，一般基線資料見表1，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經合肥市第二人民醫院（安徽醫科大學附屬合肥醫院）生物醫學倫理委員會審核通過（倫理編號：20200701）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規五聯預康復進行干預。成立以泌尿外科?？谱o士為主導的預康復小組，由1名副主任護師擔任責任組長，組員包括住院醫生、護士長、責任護士、臨床藥師、心理治療師、康復治療師、營養師等多學科專業人員。患者在確診并決定手術后，納入預康復管理。向患者介紹達芬奇機器人輔助手術相關準備，由預康復小組長和住院醫生共同負責術前評估，設置并調整預康復計劃，確定目標和原則，具體措施如下。①術前鍛煉：由專科護士和康復治療師負責預康復運動鍛煉的術前評估及術前支持，并根據患者情況開具個體化處方，包括步行鍛煉、抓握訓練、彈力帶抗阻訓練、爬樓梯訓練、腹式呼吸訓練、盆底肌訓練等有氧和無氧運動。②營養支持：營養師通過營養風險篩查（NRS 2002）對患者營養狀況進行預評估，結合BMI值給出每日攝入蛋白質、能量等建議，監督并記錄患者圍手術期營養。③心理康復：聯合心理治療師開展圍手術期心理支持，如呼吸放松訓練、個性化音樂治療、睡眠輔助等，并在入院時、術前1 d晚、術后第3 d分別進行1次面對面放松干預，必要時可增加會談次數或采用團體支持。④藥物治療：臨床藥師以識別、預防、解決藥物問題為主要職責，結合臨床幫助并監督醫師，在藥物使用出現問題時及時給予協調和干預，并注意患者血糖管理，必要時予術前預防性鎮痛、抗血栓等藥物。⑤針對性健康教育：責任護士負責隨訪及檔案管理，如門診后隨訪、健康教育和協調等，小組成員通過健康教育手冊、電話咨詢等方式提供信息，針對不同患者進行個性化教育。

1.2.2 干預組 干預組在對照組的基礎上基于系統教學模式進行干預，每一個需求或障礙均按“提出問題-分析問題-確定問題主要原因-制定治療或咨詢計劃”4個步驟實施（見表2）。

1.3 評價指標 ①術前焦慮：采用狀態-特質焦慮量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）中的狀態焦慮量表（State Anxiety Inventory，S-AI）評價患者術前1 d焦慮情況。STAI中文版由鄭曉華等人[10]漢化，其中內部一致性系數為0.88。S-AI包括20個條目，采用4級評分法賦分，總分范圍為20～80分，得分越高說明患者當前焦慮癥狀越嚴重。②術后運動耐力：采用6 min步行試驗（6-minute Walk Test，6MWT）[11]評價患者術前1 d、術后3 d、出院時的運動能力。在室內選擇長度為30 m的直線距離（可選擇無障礙物的病區走廊），需在醫生和護士的監督下測量患者6 min內來回往返步行的距離，允許患者按照自己的節奏，同時醫護使用標準的鼓勵短語進行激勵，患者可根據個人狀況選擇停止步行，步行距離越長說明患者運動耐力越好。③記錄患者術后首次肛門排氣時間。

1.4 統計學方法 用SPSS 26.0統計學軟件對收集的數據進行分析。其中計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，采用 χ2檢驗；計量資料均滿足正態分布，采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

研究結果顯示，兩組患者術前1 d 6MWT步行距離差異無統計學意義（Pgt;0.05），與對照組相比，干預組患者S-AI評分更低，術后3 d及出院時6MWT步行距離更遠，術后首次肛門排氣時間更短（見表3）。

3 討論

3.1 系統教學模式降低術前焦慮 達芬奇機器人作為最先進的機器人手術系統，臨床認可度越來越高，具有降低疼痛發生率及并發癥發生率、改善患者睡眠的優點，但仍需對體位、飲食、鎮痛藥物、引流等進行有效管理[12]。既往研究認為，手術對患者及家庭而言都是一個重大創傷，術前、術后的心理情緒變化也較為普遍。有數據顯示，全球患者術前焦慮的患病率達48%[13]，因此不管術前預估病理結果如何，均應關注術前焦慮干預。本研究基于ADDIE模式，分析患者對于預康復的態度、知識和經驗，以確定其預康復需求和障礙，從個性化目標入手設計教學方法和活動，患者能通過實現分解的小目標獲得生理及日常生活需求、醫療服務信息需求和心理需求。通過不斷重復評價，目標激勵式康復護理能有效激發患者自我效能感[14]，提升持續性需求滿足感。而且臨床藥師、心理治療師、康復治療師等多學科團隊聯合開展的個性化教育，可以優化預康復流程，以線上信息支持和線上網絡咨詢多渠道滿足患者的預康復信息需求[15]，能促使患者積極實施術前預康復，減輕術前焦慮。

3.2 系統教學模式提高術后運動耐力 運動耐力及依從性差是患者術后面臨的一個持續性挑戰。早期下床活動是ERAS的重要環節和護理共識，機器人輔助手術預康復患者下床活動時機的確定，需要術前完善評估和指導、客觀評分和個案評估以及術后的疼痛管理、醫護精準的指導[16]。既往研究認為，預康復能改善6 min步行距離[17]，從表3可知，基于系統教學模式的預康復能有效改善達芬奇機器人輔助下泌尿系統腫瘤患者運動耐力，與文獻報道基本一致，證實了認知、情緒、生理影響患者運動耐力。也有研究認為以家庭為中心的個性化預康復可以改善患者基線功能，增強手術耐受性，減少術后并發癥[18]。本研究擁有以康復治療師為運動治療主力的多學科團隊，在預康復計劃中詳盡評估、分析患者的能力，以科普小視頻、動畫、在線咨詢等多方位途徑介入術前鍛煉和術后康復，解決患者對鍛煉安全性的質疑，減弱患者對于運動的逃避、畏懼心理，并且有臨床藥師、營養治療師協同干預，對于解決藥物、營養問題有極大幫助。同時，本研究推薦每日打卡，將家庭成員納入鍛煉監督，既有專業指導和監管，又強化家庭支持系統在在線遠程監督中的作用。國內學者GAO X Z等人[19]研究認為，居家遠程心肺康復指導可以改善經皮冠狀動脈介入治療術后患者的心臟功能以及運動恐懼的心理。因此，ADDIE教學模式能夠提升患者預康復的參與依從性，促使患者各項身體機能逐漸恢復，提高患者運動耐力。

3.3 系統教學模式改善手術結局 機器人輔助手術和術后ERAS相結合，在圍手術期以護士為主導的泌尿系統手術中成本效益顯著[20]，但也需要更高水平的護理以減少并發癥發生。全麻手術后患者胃腸功能恢復受多方面因素影響，在本研究中，預康復使康復步驟提前至患者入院，強化盆底肌訓練、腹式呼吸訓練和營養在線監督，能有效促進患者增強腹部和盆底肌肉群力量，進而促進排氣和排便[21]。同時，本研究中ADDIE教學模式將患者的預康復目標分解為若干個小目標，開發了不同的教學模塊，根據患者需求特征，干預時有所側重，優先解決重點問題，使患者明確預康復的必要性和有效性，促使患者進行有意識的鍛煉。既往研究中也有國內學者基于ADDIE模型構建神經源性膀胱患者自我管理健康教育方案，結果顯示ADDIE干預組患者自我管理能力提高，形成良性循環，術后結局滿意度較對照組更高[22]。另一方面，ADDIE模式的五聯預康復更強調團隊的協作，考慮到患者的巨大可塑性，本研究干預時優化不同團隊成員的知識、技能、態度，以需求為導向開展個性化預康復模式，開發并改進以患者利益為所需的各種策略，強調多學科、綜合、精準醫學，有利于患者心理和生理癥狀的管理。

4 局限性與展望

本研究以ADDIE教學模式為指導，從分析、設計、開發、實施、評價入手，圍繞提出問題、分析問題、確定問題主要原因、制定治療或咨詢計劃4個方面，有針對性地開展運動、營養、心理支持和藥物治療、個性化健康教育等預康復策略，康復“前移”既有可行性和安全性，也兼顧個體的耐受性。但本研究整群抽樣達芬奇機器人輔助下泌尿系統腫瘤手術患者，在制定臨床路徑策略時可能無法關注不同類別患者的不同癥狀群，重點不夠突出。因此建議醫院組建多學科腫瘤團隊，針對不同人群需求開展更為個性化、循證的預康復策略和延續照顧。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：谷春梅負責論文框架設計，研究過程實施，數據收集，論文撰寫；魏燦負責統計學分析，論文修改。

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編輯：張笑嫣