深圳市公立中醫醫院醫療服務價格改革歷程與思考

【摘 要】 通過梳理深圳市公立中醫醫院醫療服務價格改革歷程，分析優勢與難點，提出動態調整中醫藥服務價格，定價應體現中醫勞務價值和技術價值，完善醫療服務價格目錄，建立中醫醫療技術評定指標體系等建議，以助推中醫藥綜合改革，優化深圳中醫醫療服務價格改革模式。

【關鍵詞】 公立中醫醫院；醫療服務價格；中醫藥綜合改革

中圖分類號：R197.4""""" 文獻標識碼：A

History and Thinking of Medical Service Price Reform in Shenzhen Public Traditional Chinese Medicine Hospital

Abstract By combing through the reform process of medical service price in Shenzhen public Traditional Chinese Medicine （TCM） hospitals， analyzing the advantages and difficulties， the paper put forward suggestions such as dynamically adjusting the price of TCM services， reflecting the labor value and technical value of TCM in the pricing， improving the list of medical service prices， and establishing the evaluation index system of TCM technology， so as to promote the comprehensive reform of TCM and to optimize Shenzhen TCM medical service price reform mode.

Key words Public Hospital of Traditional Chinese Medicine;Medical Service Price;Comprehensive Reform of Traditional Chinese Medicine

醫療衛生事業是重大的民生工程，關乎老百姓的健康福祉，而深化醫藥衛生體制改革是著力解決“看病難、看病貴”問題的關鍵環節。深圳作為國家創新型城市，承擔著國家中醫藥綜合改革示范區建設和粵港澳大灣區中醫藥高地建設任務。2021年，深圳深化醫藥衛生體制改革成效明顯，在廣東省醫改考核中位列第一［1］。近年來，深圳有序推進多輪醫療服務價格改革，特別是中醫醫療服務打包收費改革，在一定程度上優化了中醫院醫療服務價格結構。但隨著醫改持續深入，中醫院醫療服務價格改革仍存在難點。對此，本研究全面梳理深圳市公立中醫院醫療服務價格改革歷程，分析優勢與難點，提出對策建議，以期進一步推進中醫醫療服務價格改革，促進中醫藥傳承創新發展。

1 醫療服務價格動態調整歷程

1.1 "藥品改革

全面取消藥品及中藥飲片加成。2012年7月1日，作為全國公立醫院改革試點城市之一，深圳市深入貫徹醫療服務價格調整與取消藥品加成聯動政策，全面啟動公立醫院醫藥分開綜合改革。以取消公立醫院藥品（含中藥飲片）加成政策為突破口［2］，分層級提高門診診金和住院診查費收費標準，并由社會醫療保險統籌基金直接支付。

1.2 打包收費改革

1.2.1 30項綜合醫療服務類項目實行打包收費 "2016年11月11日，原深圳市衛生和計劃生育委員會、深圳市發展和改革委員會、深圳市人力資源和社會保障局聯合下發《關于30項綜合醫療服務類項目實行打包收費的通知》（深衛計發〔2016〕91號）［3］，于12月1日起對醫療服務單位實行打包收費，將吸痰護理、動靜脈置管護理、靜脈注射等30項綜合醫療服務類中可另行收費的一次性耗材實行打包收費，以規范收費行為，控制醫療費用不合理增長。

1.2.2" "開展中醫醫療服務打包收費試點工作 """"2020年12月4日，深圳市醫療保障局、深圳市衛生健康委員會聯合下發《關于開展中醫醫療服務打包收費試點的通知》（深醫保發〔2020〕20號）［4］，僅允許3家醫院（深圳市中醫院、寶安區中醫院、深圳市中西醫結合醫院）試點。自2020年12月18日起，試點醫院實施“23項中醫傳統診療項目藥物打包收費”和“91項中醫住院綜合診療服務打包收費（除重癥監護病區、新生兒病區及心血管內科外）”兩種打包收費模式。

1.3 醫療服務價格改革

1.3.1" "第一階段 ""2016年12月1日，深圳市發展和改革委員會、原深圳市衛生和計劃生育委員會、深圳市人力資源和社會保障局發布《關于開展深圳市公立醫療機構第一階段醫療服務價格改革有關工作的通知》（深發改〔2016〕1423號）［5］，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，自2017年1月1日起實施“一降一升一取消”。主要包括：降低X線計算機體層掃描（CT）、磁共振掃描（MRI）等大型設備檢查治療項目252項，提高4級手術類357項和綜合治療類項目217項，取消掛號費、病房取暖費、病房空調降溫費等7項，合計調整833項醫療服務項目價格。

1.3.2" "第二階段 ""2017年12月7日，深圳市發展和改革委員會、原深圳市衛生和計劃生育委員會、深圳市人力資源和社會保障局發布《關于開展深圳市公立醫院第二階段醫療服務價格調整工作的通知》（深發改〔2017〕1406號）［6］。此階段調整項目761項，提高7項診查類、3項護理類、517項手術類、234項中醫類項目價格，自2017年12月20日起執行。

1.3.3 ""第三階段 ""2018年11月15日，深圳市發展和改革委員會、原深圳市衛生和計劃生育委員會、深圳市人力資源和社會保障局聯合印發《關于開展我市公立醫院第三階段醫療服務價格調整工作的通知》（深發改〔2018〕1443號）［7］，自2018年12月20日起，深圳市公立醫院啟動實施第三階段醫療服務價格調整。調整內容包括：全面取消耗材加成，調整974項醫療服務價格項目，其中調降化學發光法、干化學法等檢驗項目322項；取消超聲檢查圖像記錄附加收費項目7項和圖文報告收費項目4項；提高手術類、治療類、護理類、檢查類、床位類和主要以手工為主的檢驗類項目624項；調整計生類項目17項。

1.4 "六歲以下兒童醫療服務價格加收政策

1.4.1 第一輪加收政策 2017年4月24日，深圳市發展和改革委員會、原深圳市衛生和計劃生育委員會、深圳市人力資源和社會保障局發布《關于我市公立醫療機構執行六歲以下兒童醫療服務價格加收政策的通知》（深發改〔2017〕456號）［8］。依據《全國醫療服務價格項目規范（2012版）》，在深圳市現行非營利性醫療機構醫療服務價格（2017年第一版）的基礎上，將2 268項醫療服務價格列入六歲（含六周歲當天）以下兒童加收項目，加收幅度不超過30%，自2017年5月1日起實施。

1.4.2 第二輪加收政策 2022年4月27日，深圳市醫療保障局《關于調整六歲以下兒童醫療服務價格加收政策的通知》（深醫保發〔2022〕11號）［9］對加收項目進行了調整，主要包括：取消“網球肘松解術”等1 461項原加收項目，增加“口咽部取異物”等65項，調整后共有1 896項。對納入六歲以下兒童醫療服務價格加收政策范圍內的醫療服務價格項目，在深圳市現行醫療服務政府指導價格基礎上，加收幅度不超過30%。其中，普通門診診查費、主任醫師門診診查費、副主任醫師門診診查費、急診診查費、門急診留觀診查費、住院診查費等6項診查費加收幅度不超過15%，特級護理加收幅度不超過10%。

2 醫療服務價格改革的優勢與難點

2.1 優勢

2.1.1 "中醫類項目調整比例高 "深圳市公立醫院第二階段醫療服務價格調整中，調整中醫及民族醫診療類234項，中醫類項目調整比例達75%，這體現了對中醫醫療服務專業技術價值的重視，對發展深圳市傳統中醫藥事業起到推動作用。

2.1.2 "實現六歲以下兒童中醫診療加收項目零的突破 自2022年6月6日起實施的《關于調整六歲以下兒童醫療服務價格加收政策的通知》，增加了骨折閉合復位經皮穿刺（釘）內固定術、普通針刺、手指點穴、灸法、拔罐、推拿等24項中醫診療類項目，實現六歲以下兒童加收項目中中醫診療類零的突破。由于患兒依從性差等因素影響，患兒的中醫診療操作困難、耗時長，將部分中醫項目納入兒童加收項目，能夠進一步體現中醫專業技術價值和勞務價值，從而支持中醫傳統特色手法創新發展。

2.1.3 "首創中醫醫療服務打包收費試點" """2020年12月開展的中醫醫療服務打包收費試點，是貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革、國家中醫藥綜合改革試驗區任務的重大舉措。作為試點之一的深圳市中醫院，2021年實施中醫醫療服務打包收費改革試點工作后，與同期相比，醫院運行效率提升，人均門診費由443.12元下降至419.86元，門診和住院人均藥品費分別降低7.54%和8.57%，住院患者滿意度提高2.85%，門診患者使用中醫非藥物療法比例增加9.61%，出院患者使用中醫非藥物療法比例增加3.37%，以中醫為主治療的出院患者比例增加6.64%，同時中藥制劑相關指標均有不同程度提升［10］。中醫醫療服務打包收費試點為中醫傳統治療技術的創新應用創造了條件，這有利于促進中醫藥重點領域和關鍵環節改革。

2.1.4" "部分中醫“治未病”診療項目納入醫保范疇 中醫“治未病”思想對提高人們疾病預防水平有著積極意義。改革前，“治未病”所采用的中醫診療方法大多不在醫保報銷范圍內。改革后，部分項目（如中醫健康調養咨詢、膏方診查、煎膏調配等）納入醫保范疇，這有利于中醫診療技術的快速發展和推廣應用。

2.2 "難點

在穩妥有序推進醫療體制改革過程中，如何對醫療服務進行合理調價，發揮醫療服務收入對公立醫院的補償作用，成為建立健全公立醫院補償機制的突破口［11］。深圳通過推行三階段醫療服務價格改革，全面取消藥品和醫用耗材加成，實施中醫醫療服務打包收費試點，在一定程度上促進了醫療服務價格優化，推動了中醫醫療事業高質量發展。但在實際工作中，醫療機構還面臨一些堵點和難點。

2.2.1 "平衡醫院收入水平的措施不多 "基于國家對中醫藥發展的重視，為了扶持中醫藥發展，國家并未取消中藥飲片的加成；青島、沈陽等城市公立醫院綜合改革實施方案中，也未取消中藥飲片加成。而深圳采取“一刀切”政策，全面啟動藥品零差價銷售。自2012年7月開始，深圳市全面取消藥品（含中藥飲片）加成以來，深圳某三甲綜合中醫院藥占比大幅度下降，自2018年開始中藥飲片費用負增長［12］。實施藥品零加成后，為了平衡不同等級醫院收入差距，政府分級提高門診診金和住院診查費標準，作為對公立醫院的補償。但從三級醫院診金/診查費調整標準趨勢（表1）來看，2014年7月-2021年12月，住院診查費由50元/床日逐步上調至65元/床日，門診診金則由40元/人次逐步下降至32元/人次（2022年降至28元/人次）。中醫醫療機構的特點是“大門診小住院”，如何彌補中醫醫療機構承擔取消中藥飲片加成造成的政策性虧損，是目前醫療服務價格改革的核心難點。

2.2.2" "部分醫療服務價格未體現勞務價值 "近年來，國家大力扶持中醫藥事業，但相比西醫項目，中醫服務項目存在細化程度不夠、申報流程不規范等缺陷，且中醫的一些秘技、手法、秘方等并不是完全公開，這導致收費項目少，價格差距明顯。如《全國醫療服務價格項目規范（2012版）》的9 360項醫療服務中，中醫醫療服務僅337項［13］，占比3.6%；《全國醫療服務項目技術規范（2023 年版）》的11 487項醫療服務中，中醫醫療服務僅401項，占比3.49%。

深圳市公立醫院第二階段醫療服務價格對大部分中醫及民族醫診療類項目進行調價，調整幅度雖大，但因基礎價格太低（表2），依舊不能較好體現醫務人員價值。近年來，省市醫保局為做好醫療服務價格項目管理工作，每年定期開展現行項目修訂申報受理工作，但僅針對項目名稱、內涵、編碼、計價單位、說明等要素，以及需要另行收費的醫用耗材和組織器官移植的供體等，不包含價格。現行部分價格仍然無法體現醫務人員的勞務價值。

2.2.3 ""醫療服務價格項目目錄有待完善" "在實際應用中，一是現行目錄中“計價單位”要素缺乏行業統一標準，由于認知不同，各醫療機構在執行中存在一定差異，主要體現在“每部位”“次”“例”等如何準確理解和界定，有待規范統一；二是部分“項目內涵”的界定有悖于臨床應用價值。如：具有“疏經通絡，促進氣血調和”作用的“手指點穴”，現行項目內涵界定說明是用于“各種痛癥”，僅局限于經絡肢體病癥。按照此理解，如果臨床用于治療外感病癥（如感冒）、肺病證（如咳嗽、喘癥）、心腦病證（如失眠、中風）、脾胃腸病癥（如痞滿、便秘）等的內科疾患，即使臨床療效確切，中醫特色優勢突出，患者接受度佳，也不符合收費標準，這不利于中醫診療服務項目的推廣應用。

2.2.4 "中醫適宜新技術評定和申報難度大 "為響應國家振興中醫藥發展號召，各中醫醫療機構開始加強中醫特色專科建設。但由于中醫適宜技術（如火龍罐、火龍灸等）的獨特性，中醫新技術評定標準體系尚不完善，對同一種新興適宜技術，評定專家難以達成共識，導致新增中醫診療項目通過率低，這在某種程度上影響中醫醫療技術的發展。

3 對策建議

探索中醫醫療服務價格改革，是深入貫徹習近平總書記關于中醫藥工作重要論述的體現，是推進“中國特色社會主義先行示范區”和“粵港澳大灣區”雙區建設的一項重要工作。中醫學以中醫整體觀念和辨證論治為基本原則，在中醫藥傳承創新發展的當下，應增強抓機遇、應挑戰、化危機、育先機的能力，扎實推進各項措施，助推中醫藥綜合改革，加快構建新發展格局，助力“健康中國”，打造深圳中醫醫療服務價格改革范式。

3.1 "動態調整中醫藥服務價格，推進中醫醫療服務價格項目改革

受醫療服務整體價格調整的影響，“取消藥品及中藥飲片加成”這一政策落地后，對減輕患者就醫負擔的作用并不明顯，患者的醫療費用仍持續上漲，同時，也在一定程度上增加了公立中醫醫院的運營壓力［12］。對此，提出建議如下：一是建議價格管理部門搭建與中醫醫療機構臨床一線的溝通橋梁，動態掌握臨床一線信息，進行綜合研判，定期修訂中醫醫療服務項目價格，完善現行項目相關要素，明確現行項目適用場景，提高中醫醫療服務價格收費政策兼容性，進一步提升中醫醫療服務價格的改革創新力，保障中醫藥事業健康可持續發展；二是目前深圳市中醫醫療服務打包收費試點政策實施受監管政策協同、傳統管理觀念等因素影響，尚缺乏全面科學的數據支持，還需進一步探索中醫醫療服務打包收費試點調整機制，穩妥有序推進改革試點擴面工作；三是對于中醫醫療服務價格改革，可聚焦項目缺失、成本測算、價格打包等，以全方位、多措并舉保障中醫醫療服務價格項目改革工作的落地。

3.2 "定價要體現中醫勞務價值和技術價值

當前，中醫藥服務項目和定價尚存在對中醫特色考慮不充分、對辨證論治等人力耗費大的項目補償不足等問題，不能充分體現中醫勞務價值和技術價值［14］。對此，建議從以下幾方面進行適當調整：一是建立以臨床價值和技術勞務價值為主要依據的中醫醫療服務衛生技術評估體系，建立以目標為導向的中醫新技術評定管理機制，優化和豐富中醫醫療服務價格政策，對來源于古代經典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫傳統技術，以及經濟優勢突出的中醫新技術，簡化新增價格項目審核程序，開辟綠色通道［15］；二是打破“傳內不傳外”“傳兒不傳女”的傳統觀念，鼓勵獨特療效的秘技、手法等面世，產生經濟效益和社會效益，促進中醫藥發展；三是完善中醫醫療服務價格動態調整機制，基于中醫診療項目“高人力成本、技術成本”“低設備、耗材成本”“高時間成本”特點，改變“重物輕人”核算成本方式，重點將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、體現勞務價值、成本和價格明顯偏離的中醫醫療服務項目納入調價范圍［14］，鼓勵發揮中醫藥服務的特色優勢，逐步實現“按療效價值付費”，推動部分中醫項目實行與西醫同類項目“同質同效同價”，切實發揮中醫藥在治未病、疾病康復等方面的獨特優勢；四是深圳市醫療服務價格項目目錄中雖設立中醫辨證論治收費項目，但一直未定價。因此，為充分發揮不同級別的中醫醫師價值，使價值成為中醫醫療服務價格形成的標準之一，建議廣泛借鑒其他省市的價格改革經驗，充分考慮技術、時間、資歷等相關因素進行定價［16-18］。

3.3 完善醫療服務價格項目目錄

醫療服務價格項目目錄是各級醫療機構合理、合規、合法收費的政策依據。在臨床工作中，尚存在醫療服務價格部分要素缺乏行業統一標準和部分“項目內涵”的界定有悖于臨床應用價值的問題。對此，建議：一是從頂層設計或行業總體出發，對現行目錄中“計價單位”要素進行明確界定與規范；二是對于部分理念存在分歧的項目，應在達成專家共識的基礎上，從臨床應用價值角度出發，確定收費標準；三是按照新頒布的《全國醫療服務項目技術規范（2023年版）》，衛生健康部門、醫保部門、醫療機構應協同對中醫醫療服務價格體系進行研究，特別是對于目錄中已有但現行價格目錄中沒有，或者現行價格目錄中有而項目技術規范中沒有的項目進行梳理、重新核定。

3.4 "建立中醫醫療技術評定指標體系

由于部分概念含義模糊、技術種類繁雜、療效存在個體差異等問題，中醫醫療技術的綜合價值評價工作一直難以推進［19］。建議以目標為導向，建立符合中醫藥特點的中醫新技術評定管理機制，并確定指標體系，為開展中醫適宜技術遴選、中醫醫療技術的綜合評定等工作提供循證決策工具，進而推動中醫醫療技術的發展。

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