基于QFD的先天性膈疝危重新生兒轉運救治質量提升研究

【摘 要】 目的 準確識別先天性膈疝（CDH）危重新生兒轉運救治質量提升關鍵需求，針對性提出改進策略，提升轉運救治質量。方法 對某危重新生兒救治中心及新生兒轉出機構的25名專家進行問卷調查和半結構訪談，以質量功能展開（QFD）為基礎，借鑒SERVQUAL服務質量模型并利用親和圖（KJ）法將質量提升需求層次化，采用層次分析法確定需求重要度，創建質量屋，構建質量提升需求與質量提升措施的二維關系矩陣。結果 CDH危重新生兒轉運救治質量提升措施包括完善管理工作方案、建立MDT機制、麻醉醫師參與轉運、組建內外科轉運團隊、優化轉運救治工作流程等。實施后，CDH危重新生兒術后死亡率降低至10.34%，臨床治愈率提高至81.25%。結論 運用QFD可以確定影響CDH危重新生兒轉運救治質量的關鍵因素，提升救治質量。

【關鍵詞】 質量功能展開;先天性膈疝；危重新生兒;轉運；多學科協作

中圖分類號：R197.323""""" 文獻標識碼：A

Quality Improvement of Critical Neonatal Transport Treatment for Congenital Diaphragmatic Hernia Based on Quality Function Deployment

Abstract Objective To accurately identify the key needs to improve the quality of transport treatment for critically newborns with congenital diaphragmatic hernia （CDH）， and put forward targeted improvement strategies. "Methods Questionnaire survey and semi-structured interview were conducted with 25 experts from a critical newborn treatment center and neonatal transfer institution. Based on Quality Function Development（QFD）， SERVQUAL service quality model was used for reference， affinity diagram （KJ） method was used to stratify quality improvement needs， and the importance of needs was determined by Analytical Hierarchy Process （AHP） to create a house of quality. The two-dimensional relationship matrix of quality improvement demand and quality improvement measures was constructed. "Results The measures to improve the quality of CDH transport treatment for critically ill newborns included improving the management work plan， establishing the multi-disciplinary treatment（MDT） mechanism， anesthesiologists participating in the transport， establishing the internal and surgical transport team， and optimizing the transport treatment work flow. After implementation， the postoperative mortality of critically ill newborns with CDH was reduced to 10.34%， and the clinical cure rate was increased to 81.25%. Conclusion "The application of QFD could identify the key factors affecting the quality of transport treatment of critically ill newborns with CDH， and improve the quality of treatment.

Key words Quality Function Deployment（QFD）;Congenital Diaphragmatic Hernia（CDH）;Critically Ill Newborn;Transport; Multi-Disciplinary Treatment

保障兒童健康，降低新生兒死亡率，是“健康中國”建設的重要目標。國務院印發的《中國兒童發展綱要（2021-2030年）》［1］提出，要依托現有機構加強危重新生兒救治中心建設，強化危重新生兒救治保障。危重新生兒轉運救治是指有計劃、有組織地將危重新生兒從轉出機構轉運至危重新生兒救治中心的新生兒重癥監護病房進行救治［2］。危重新生兒轉運救治質量關系著新生兒的生命安全和生存質量［2］。提

高危重新生兒轉運救治質量，對于降低危重新生兒病死率和傷殘率具有重要意義［2］。先天性膈疝（Congenital Diaphragmatic Hernia，CDH）是一種因新生兒膈肌發育不全導致腹腔內容物疝入胸腔的先天性疾病，其在基層醫療衛生機構無法救治，須多專業協同治療［3］。北京市某三級甲等兒童醫院自2014年起開展危重新生兒轉運救治工作，2016年獲評北京市市級危重新生兒救治中心。2017年-2022年，該院救治CDH危重新生兒107例。為提升CDH患兒轉運救治質量，該院基于質量功能展開（Quality Function Deployment， QFD）識別轉運救治質量提升需求，制訂并實施轉運救治質量提升方案。

1 "研究方法

1.1 開發質量提升需求并計算重要度

首先，采用便利抽樣法，選取該院及危重新生兒轉出機構熟悉該項工作的醫務處、新生兒內科、新生兒外科、麻醉科、重癥醫學科的行政人員和臨床醫護人員共25名，進行問卷調查和半結構訪談，充分挖掘CDH危重新生兒轉運救治質量提升需求。其次，采用親和圖（KJ）法，將質量提升需求按SERVQUAL服務質量模型的5個維度（即有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性）進行分層［4］。再次，以轉運救治質量提升為目標層（An），SERVQUAL服務質量模型的5個維度為準則層（Bn），質量提升具體需求為次準則層（Cn），構建層次模型。最后，根據25名專家對各項需求的重要性評分，運用Satty 標度法構建兩兩比較的判斷矩陣，計算準則層指標權重（Wi）、次準則層指標權重（Wj）及組合權重（Wij），形成質量提升需求（Cn）重要度。見表1。

1.2 篩選轉運救治質量提升策略

醫務處結合工作實際，參考《新生兒轉運工作指南（2017版）［5］、《危重新生兒救治中心建設與管理指南》［6］、《北京市危重新生兒救治中心遴選標準》［7］等，篩選出與質量提升需求相對應的質量提升策略，共21項。其中：有形性（B1）措施包括構建轉運組織架構、完善管理工作方案、組建內外科轉運團隊、更新轉運車輛儀器設備、配置車載急救設備；可靠性（B2）措施包括統一產前評估指標、改進轉運評分方法、麻醉師參與轉運、規范肺動脈高壓管理、明確急診手術指征；響應性（B3）措施包括設置24 h專線、規范轉運交接內容、產后斷臍前行氣管插管、建立MDT機制；保證性（B4）措施包括轉運團隊基本技能同質化培訓、質控小組培訓與考核、優化轉運救治工作流程、明確感染管理部門職責分工；移情性（B5）措施包括規范知情同意內容及流程、配置院科級信息專員、定期評價轉運救治質量并與績效考核掛鉤。

1.3 構建質量屋

應用QFD構建質量屋（the House of Quality， HOQ），以質量提升需求（Cn）為左墻（需求端），以質量提升措施（Dn）為天花板（措施端），建立二維關系矩陣并評分，將定性評價轉化為定量評價［8］，進一步確定質量提升措施與需求之間的強弱關系［9］。按照◎、○、Δ評價等級確定需求與措施的對應關系，其中：◎表示強相關（5分）；○表示中等相關（3分）；Δ表示弱相關（1分）；空白表示無相關（0分）。分值用相關系數R表示。

1.4 制訂轉運救治質量提升方案

由圖1可知，重要度排名前5位的CDH危重新生兒轉運救治質量提升措施依次為：（1）完善管理工作方案（重要度2.667）；（2）建立MDT機制（重要度2.337）；（3）麻醉醫師參與轉運（重要度2.296）；（4）組建內外科轉運團隊（重要度1.733）；（5）優化轉運救治工作流程（重要度1.706）。據此，制訂提升方案，具體如下：

1.4.1 nbsp;完善管理工作方案 2020年，制訂《危重新生兒轉會診工作管理辦法》，規定醫務處全面管理并統籌協調轉運救治工作，從制度層面明確劃分了職能科室（醫務處、院辦、醫學工程處等）和臨床科室（內科、外科）的工作職責，確定了CDH及其他嚴重畸形新生兒、各種病因需外科手術治療新生兒、單個或多個臟器功能衰竭新生兒、圍產期窒息生命體征不穩定新生兒、各種原因所致休克新生兒等14條轉運指征，建立了包含患兒病情評估、病情告知、轉運執行等要素的轉運流程，明確了參與轉運救治工作人員的培訓計劃，并強調轉運救護車藥品及設備管理等。2021年，該院進一步制訂《危重新生兒救治工作管理實施方案》，完善了轉運救治工作的組織架構，建立了轉運救治工作管理委員會（主管院長任主任），并下設質量控制小組（主管院長任組長）和搶救轉運小組（醫務處處長任組長）。此外，修訂了醫務處、醫學工程處、護理部、感染管理處等職能部門在危重新生兒轉運救治工作中的具體職責。

1.4.2 建立MDT機制 """"由醫務處牽頭，由外科、內科、重癥醫學科、麻醉科、影像科共15名高級職稱專家組成臨床MDT，團隊人員固定。對于存在低出生體重、出生后24 h內行急診手術、診斷胎齡≤25 w、預計行開腹手術等高危因素的CDH患兒，因其轉運救治預后不良風險較高，臨床MDT需統一出具治療方案。同時，醫務處、護理部、感染管理處、醫學工程處、院辦等職能科室組成行政MDT，聚焦CDH患兒轉運救治工作中的醫療質量安全、院感風險防控、設備耗材供應、車輛調配等重點問題，按照科室管理職責分別牽頭解決，涉及多個部門時由醫務處統籌協調。在臨床MDT、行政MDT基礎上，該院邀請危重新生兒轉出機構的院領導、醫務處負責人、產科及兒科負責人等組成院間產兒MDT，由其評估CDH患兒病情危重程度，調配跨醫療機構間醫療資源。臨床MDT、行政MDT和院間產兒MDT根據計劃討論總結CDH患兒轉運救治工作中存在問題。

1.4.3 麻醉醫師參與轉運 "通過多層面MDT討論，明確了麻醉醫師參與轉運救治工作的指征和參與流程。第一，3名麻醉醫師固定參與轉運救治工作，包括1名主任醫師、1名副主任醫師和1名主治醫師。第二，外科醫師到達轉出機構完成會診后，若考慮患兒轉運途中風險較高（如存在潛在呼吸衰竭、休克、窒息、復雜內環境紊亂等），經麻醉科主任確認后，由1名麻醉醫師隨同外科轉運小組共同轉運患兒，麻醉醫師在轉運途中重點負責氣道通路管理、內環境穩定、循環容量維持。第三，患兒安全到達新生兒重癥監護病房后，參與轉運救治工作的麻醉醫師需協助完成患兒生命體征監測及氣道通路和血管通路連接。

1.4.4 組建內外科轉運團隊 """組建內科和外科轉運團隊，由各科室主任負責管理，成員包括科室主任、病房副主任、病房主治醫師、護士長以及醫師和護士。轉運團隊主要職責為：（1）承擔各自專業的危重新生兒轉運救治工作，包括轉運前急救、轉運前會診、轉運中和轉運后救治以及轉運車輛和設備清潔消毒等；（2）對于不需要轉運救治的患兒，開展院外會診并給出會診意見或治療方案；（3）團隊內部定期召開質控會議，從醫療、護理、院感防控等方面綜合分析轉運工作質量，發現問題并及時整改；（4）對參與轉運救治工作的臨床醫護人員進行專項培訓；（5）對新生兒轉出機構的臨床醫護人員進行培訓。CDH危重新生兒轉運救治工作主要由外科轉運團隊執行，內科、麻醉科、重癥醫學科等協同配合。

1.4.5 "優化轉運救治工作流程 ""2020年之前，該院CDH危重新生兒轉運救治工作重點是轉運至醫院后的治療，對轉運過程中的治療、術前監護、產前風險評估和產時治療重視程度不夠。2020年-2022年，該院通過梳理外科、內科、重癥醫學科及其他相關專業科室的處理方案，將CDH危重新生兒轉運救治工作向前延伸至產前風險評估，向后延伸至圍手術期治療，形成了包括產前評估、子宮外產時治療、出生后轉運、術前穩定性治療、手術時機及術式選擇、術后監護等關鍵環節的專項流程（圖2），并在轉運救治工作過程中落實與持續改進。

2 效果

2.1 數據來源

從轉運數據庫中調取2017年1月1日-2022年12月31日的CDH危重新生兒病例，將2017年1月1日-2019年12月31日病例設為對照組，2020年1月1日-2022年12月31日病例設為研究組。收集兩組CDH患兒的日齡、體重、性別、入院病情、術前院內死亡、手術方式、手術時間、麻醉時間、術后院內死亡、術后機械通氣時間等數據。應用SPSS 27.0軟件對數據進行統計分析。計量資料若符合正態分布，用x±s描述，組間比較采用t檢驗，若不符合正態分布用中位數M（Q1，Q3）描述，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用頻數和率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.2 應用效果

2.2.1 患兒一般情況"" """"對照組患兒共計43例，研究組患兒共計64例，兩組患兒的日齡、體重、性別、入院病情及術前院內死亡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2.2 患兒治療情況 """""對照組患兒中術前搶救無效死亡4例，術前非醫囑離院2例，手術治療37例。研究組患兒中術前搶救無效死亡6例，手術治療58例。研究組患兒術后院內死亡率（10.34%）明顯低于對照組死亡率（32.43%）（P =0.007），臨床治愈率（81.25%）明顯高于對照組治愈率（58.14%）（P=0.009）。見表3。

3 討論

原國家衛生計生委發布的《危重新生兒救治中心建設與管理指南》（國衛辦婦幼發〔2017〕40號）［6］、北京市衛生健康委印發的《關于進一步完善北京市危重新生兒救治網絡的通知》（京衛婦幼〔2019〕2號）都強調要加強危重新生兒救治質量管理，強化開展危重新生兒轉運救治全過程質量控制?！侗本┦薪】祪和袆犹嵘媱潓嵤┓桨浮罚?0］也提出不斷提升危重新生兒轉運救治能力的工作要求。CDH常伴發肺發育不良和肺動脈高壓，患兒病死率達20%～35%，重癥膈疝的病死率可達50%～60%，手術治療是根治方案［11-12］。在質量提升方案應用之前，該院CDH危重新生兒轉運救治工作存在職能科室職責不清晰、內外科工作流程不統一等問題。此外，CDH患兒救治過程中遇到的跨專業問題往往由外科發起院內會診，按照醫療核心制度中的會診制度執行，系統性、時效性和針對性不足。

QFD是一種用戶需求驅動的質量管理工具，其將用戶需求及重要度轉化并映射到產品質量特性上，將質量管理的重心從生產階段前移至設計階段。本研究運用QFD將質量管理的重點從關注轉運救治工作的醫療結果和醫療過程轉向加強轉運救治工作頂層設計［13-14］。本研究顯示，完善管理工作方案和優化轉運救治工作流程的重要度排序分列第1位和第5位，超過臨床技術類措施，這體現出頂層設計在CDH危重新生兒轉運救治質量提升中的重要性。此外，建立MDT機制、麻醉醫師參與轉運、組建內外科轉運團隊3項措施重要度也較高。該院在臨床MDT基礎上，形成針對CDH危重新生兒轉運救治工作的行政MDT，同時邀請新生兒轉出機構專家組成連接危重新生兒轉出端和轉入端的院間產兒MDT，并強化監督落實，改善了臨床自發組建MDT的松散狀態［15］。這種臨床、行政、跨機構間的MDT模式有助于解決CDH危重新生兒轉運救治工作中的重點和難點問題。例如，早期準確評估患兒病情危重程度和預后情況，制訂診療方案，科學選擇手術時機和手術方式等。

死亡率是危重新生兒轉運救治質量的重要評價指標［1，10，16］。CDH的主要致死因素不是膈肌缺損本身，而是肺發育不良和肺動脈高壓，因此急診手術并不能降低CDH患兒死亡率［12］。雖然臨床上延時手術概念已逐漸普及，但尚無標準手術時機，只有患兒的一般情況處于穩定狀態時才具備相對合適的手術條件［1］。因此，微創手術對于CDH患兒術前呼吸和循環系統的穩定性要求更高，同時也需要新生兒內科、重癥醫學科、麻醉科的多方協助［3］。本研究發現，實施質量提升方案后，CDH患兒術前接受穩定性治療時間延長，微創手術占比增加，術后院內死亡率降低，臨床治愈率提高，但手術時間、麻醉時間和術后機械通氣時間未明顯延長。這反映了該院CDH術前心肺功能穩定性治療更加充分，不再盲目施行急診手術，手術方式和手術時機選擇更趨合理，多學科協作更加順暢，轉運救治結局明顯改善。

本研究存在以下不足：一方面，僅對危重新生兒轉運和轉出機構的專家（即醫方）進行調研，下一步可邀請患兒家屬（即患方）參與需求調研；另一方面，提取了21項質量提升措施，但是僅選擇了重要度較高的前5位措施作為重點改善目標。下一步將結合實際，針對其余措施制訂相應方案。

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