機器人輔助盆腔廓清術在宮頸癌治療中的應用

摘 要 自1948年國外首次報道應用盆腔廓清術治療局部復發性宮頸癌以來，此術式逐漸成為治療盆腔惡性腫瘤的挽救性手術。近年來，隨著外科成像技術、微創外科技術和盆底功能重建技術的進步，盆腔廓清術在盆腔局部晚期惡性腫瘤和復發性腫瘤治療中的應用更加廣泛。本文通過文獻學習及經驗分享分析了機器人輔助盆腔廓清術在宮頸癌治療中的可行性。

關鍵詞 盆腔廓清術；機器人輔助手術；宮頸癌

中圖分類號 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0172-06

Application of robot-assisted laparoscopic pelvic exenteration in the treatment of cervical cancer

LI Qian， LIU Yingwei， GONG Xue， LI Pujun， CHANG Xiaoxia， DU Kaiwen， XIAO Lin， TANG Junying

（Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China）

Abstract Pelvic exenteration for cervical cancer was firstly reported in 1948， which has gradually become a salvage surgery for the treatment of pelvic tumor.With the development of surgical imaging technology， minimally invasive surgical technology and pelvic floor reconstruction technology， pelvic exenteration has been more widely used in the treatment of locally advanced malignant and recurrent pelvic tumors. Through literature learning and experience sharing， the application of robot-assisted pelvic exenteration in the treatment of cervical cancer was analyzed in this paper.

Key words Pelvic Exenteration; Robot-assisted Surgery; Cervical Cancer

近年來，機器人輔助手術在醫生及患者中的接受度逐漸升高，其在婦科手術中的應用更加廣泛。1921年捷克戲劇作家卡雷爾·恰佩克（Karel Capek）在他的戲劇Rossum’s Universal Robots中首次定義了“robot”一詞，該詞源自捷克語“robota”，描述一種以機器為導向的重復性任務。人類通常依賴機器人超精確、重復性高和預編程的優點，以突破自身的勞動局限[1-2]。

機器人輔助腹腔鏡手術的發展基于遠程再現概念，并經過多次改良，發展為當前達芬奇機器人手術系統的早期版本，目前應用于臨床的機器人手術系統多為主從式[3-4]。隨著機器人外科手術技術的不斷發展，手術設備的不斷更新，機器人外科手術系統在臨床的應用越來越廣泛[5]。本研究主要討論了機器人輔助盆腔廓清術在宮頸癌治療中的應用，現報道如下。

1 盆腔廓清術歷史發展：從開腹到微創

自1948年Brunschwig A報道應用盆腔廓清術治療局部復發性宮頸癌以來，此術式不斷發展，逐漸成為治療盆腔惡性腫瘤的挽救性手術[6]。

盆腔廓清術主要用于治療局部晚期或中心復發性婦科惡性腫瘤、結直腸癌、泌尿系統腫瘤。既往受手術難度大、并發癥多、復發率和死亡率高、手術費用昂貴等因素的影響，盆腔廓清術在臨床治療中的應用有所限制，也是很多外科醫生避免觸碰的“禁區”。

盆腔廓清術最初采用開腹方式，據Brunschwig A報道，22例患者圍手術期死亡率高達23%[6]。1966年 Ingersoll F M等人的單中心病案匯總指出盆腔廓清術的手術死亡率高達15%，5年生存率僅為23.3%[7]。1989年Morley G W等人[8]的單中心、回顧性研究表明接受盆腔廓清術的宮頸鱗狀細胞癌患者的5年累積生存率為73%，宮頸腺癌患者的5年生存率為22%。隨著外科手術技術的進步和圍手術期管理水平的提高，盆腔廓清術圍手術期死亡率逐漸下降，其術后5年生存率可達40%以上[9-10]。

2003年，Pomel C等人[11]首次報道了腹腔鏡下全盆廓清術。此后，有醫生嘗試將機器人輔助盆腔廓清手術用于復發性宮頸癌的治療，并提出機器人輔助腹腔鏡手術治療復發性宮頸癌是可行的，可作為開腹手術的替代方案[12]。Smith N等人[13]的雙中心、回顧性研究證明機器人輔助微創廓清術是安全可行的，可作為腫瘤學手術的合理術式選擇。PelvEx Collaborative在一篇系統評價和Meta分析中指出微創外科手術可以減少術中失血量、縮短患者住院時間及降低手術復發率[14]。此外，一項對美國婦科惡性腫瘤廓清術的回顧性研究證明，微創組和開腹手術組的總圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義（79.6% Vs 77.7%），但與開腹手術組相比，微創組發生高危并發癥（如膿毒血癥、血栓栓塞等）的風險更低，住院時間更短，手術總費用更低[15]。

機器人輔助盆腔廓清術逐漸被婦科醫生和患者接受，并應用于臨床。機器人外科手術系統符合人體工程學原理，機器人獨特的Endo-wrist仿真手腕在盆腔廓清術等復雜術式中能夠更好地發揮優勢，能夠協助手術醫師游刃有余地進行盆腹腔復雜粘連松解，在確保手術順利進行的同時減少術中并發癥的發生，有利于提高手術安全性。

2 機器人輔助盆腔廓清術可行性分析

2008年，Pruthi R S等人[16]首次報道了機器人輔助前盆腔廓清術在女性膀胱癌根治術中的應用，Kim S I等人報道了機器人輔助盆腔廓清術在復發性子宮平滑肌肉瘤、復發性直腸癌、外陰黑色素瘤及難治性膀胱癌治療中的應用，證實了機器人輔助盆腔廓清術的可行性[17-20]。Lambaudie E等人[21]的一項研究證明了機器人輔助腹腔鏡盆腔切除術在復發性宮頸癌治療中的有效性。Davis M A等人[22]的報道表明，機器人輔助手術可以更清晰地顯露盆腔解剖關系，便于對放射纖維化組織的精細操作，減少術中失血量，再次證實機器人輔助盆腔廓清術在復發性宮頸癌治療中的安全性。后來也有很多外科醫生致力于機器人輔助廓清術的研究，孟元光教授團隊于2014年完成國內首例機器人輔助腹腔鏡盆腔廓清術[23]，Konstantinidis I T等人[24]也報道了機器人輔助盆腔廓清術在復發性宮頸癌治療中的應用。Heinemann M等人[25]總結了應用機器人輔助腹腔鏡進行經腹膜主動脈旁淋巴結切除術的手術操作步驟，手術操作規范。Angeles M A等人[26]報道了宮頸癌中央型復發患者在接受機器人輔助前盆廓清術后通過Miami Pouch重建泌尿系統的10個步驟，試圖標準化手術流程以提高外科醫生的學習曲線。

相較于開腹手術和傳統腹腔鏡手術而言，機器人輔助手術系統在減少術中出血量、減少并發癥方面有著一定優勢。Jain V 等人[27]的單中心、回顧性研究通過對手術時間，術中失血量，住院時間，早期、晚期并發癥以及復發率和生存率等方面的評估，證明機器人輔助前盆腔廓清術是放化療后宮頸癌復發或殘留患者的可行選擇。Nguyen Xuan H T等人[28]評估了接受機器人輔助腹腔鏡盆腔廓清術的6例患者的基線特征、治療指征、術中情況、即時和晚期并發癥以及組織學結果，發現機器人輔助腹腔鏡手術可縮短患者手術住院時間、減輕了術后疼痛，減少了術中失血量。目前已有大量文獻報道提示，婦科腫瘤醫生逐漸認可機器人輔助盆腔廓清術在宮頸癌治療中的應用，并在臨床中不斷推廣，使其造福于更多的復發性宮頸癌患者。

3 盆腔廓清術的適應證與禁忌證

盆腔廓清術大多是應用于放化療后復發或放療效果不佳的癌癥患者，其中以宮頸癌患者居多。盆腔廓清術的術前評估涉及患者一般資料、生存意愿、生存質量改善程度以及經濟狀況等多方面因素，因此其適應證仍有爭議。目前臨床公認的適應證包括：盆腔局部晚期原發性腫瘤、初治后復發腫瘤、放療后復發腫瘤以及其他姑息性手術等[29]。若患者已存在遠處轉移或腫瘤侵襲坐骨神經、骶叢神經等重要功能部位，被認為是盆腔廓清術的相對禁忌證[30]。相信隨著手術步驟的逐漸規范化和手術技術的不斷提高，其適應證會越來越廣泛。我國2021年發布的《宮頸癌診斷與治療指南（2021年版）》建議宮頸癌中心性復發可選擇盆腔廓清術進行治療，并同時進行盆底重建[29]。2022年美國國家癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）宮頸癌臨床實踐指南提出，局部晚期宮頸癌治療后病灶持續存在或盆腔中心性復發的患者可考慮盆腔廓清術[31]。

盆腔廓清術是非常個性化的手術，患者的復發方式以及部位可能不同，為了達到手術切緣陰性，廓清手術步驟必須針對每個患者量身定制，仔細評估腫瘤定位、盆腔器官和結構，并參考既往手術治療及輔助治療方案[32-33]。對于無法達到根治性切除的復發性或晚期宮頸癌患者而言，行姑息性盆腔廓清術的并發癥發生率較高，且患者的生存時間無法通過姑息性手術得到改善[34]。對于已有腹腔內轉移或遠處轉移的患者，其手術預后通常不佳，需謹慎選擇是否進行盆腔廓清術。臨床醫生應考慮每個患者的具體情況，并進行詳細的術前評估，謹慎選擇手術方式。

4 盆腔廓清術的分類及手術操作

盆腔廓清術大致分為前盆腔廓清術、后盆腔廓清術、全盆腔廓清術3種術式。全盆腔廓清術（Total Pelvic Exenteration，TPE）手術范圍包括盆腔內的全部器官。為了減少盆腔器官重建和造口術導致的并發癥，也為了減輕手術對患者生活質量的影響，臨床醫生通常會選擇在病變未累及膀胱時嘗試保留膀胱，因此衍生出后盆腔廓清術（Posterior Pelvic Exenteration，PPE）。在病變未累及直腸時嘗試保留直腸，即前盆腔廓清術（Anterior Pelvic Exenteration，APE）[35-36]。

有研究回顧性分析了1977—1986年在美國梅奧診所接受盆腔廓清術的133例患者手術資料，按照手術切除的上下結構將此術式分為3個類型：I型（肛提肌上，保留盆腔內筋膜和盆膈）、Ⅱ型（肛提肌下，包括肛提肌切除）及Ⅲ型（肛提肌下，合并外陰切除術）。研究發現，盆腔廓清術圍手術期并發癥發生率為33%～44%，術后晚期并發癥發生率17%～30%，5年生存率可達41.6%[37]。外陰切除的范圍取決于腫瘤的位置，范圍從不切除到廣泛切除會陰和肛周區域皮膚及軟組織。當腫瘤固定在骨盆下側壁時，橫向延伸的盆腔內切除術是實現切緣陰性的必要條件[38-39]。

盆腔廓清術基本可以分為3個階段：探查、切除和重建。①探查：鏡下探查腹部和盆腔，判斷有無多發腹膜轉移。此階段主要評估病灶的可切除性，如果骨盆壁受累面積過大，需要重新評估手術的必要性。②切除：手術切除腫瘤，盡量降低手術相關的并發癥發生率。這個階段從膀胱旁入路，從Latzko間隙和 Okabayashi直腸旁間隙開始，使膀胱從前腹壁分離，繼續分離宮頸至膀胱陰道間隙。然后充分暴露直腸陰道間隙，根據腫瘤位置決定在盆膈筋膜上方或下方切除直腸以及陰道。當腫瘤固定在骨盆側壁時，盡量在盆腔內橫向擴展切除以達到切緣陰性，切除范圍可能包括內臟旁脂肪墊、髂血管、閉孔內肌和恥骨尾骨肌、髂尾肌和尾骨肌等。如果外陰、陰道遠端或直腸陰道隔膜受累，需要行遠端陰道切除術或外陰切除術，可以選擇會陰入路，切除會陰部、肛周區皮膚和軟組織。術中保留陰道殘端和泌尿生殖隔膜可以改善性生活質量，降低空骨盆綜合征的風險[40]。③重建：根據直腸切除范圍評估能否行吻合術，如果患者既往接受過放射治療，腸瘺的風險會增高。膀胱尿道切除術后可選擇原位膀胱替代、膀胱以及尿道改道或者永久性導管導尿。

5 盆腔廓清術經驗分享

本醫學中心自2016年以來，逐步開始對放療未控患者及復發性惡性腫瘤患者開展腹腔鏡以及機器人輔助腹腔鏡下廓清術。此項手術的順利實施離不開本中心前期腹腔鏡手術及機器人輔助微創婦科手術的經驗積累、多學科會診（Multi-disciplinary Treatment，MDT）團隊以及手術室麻醉護理團隊的相互協作。

2016年11月在本中心開展第1例機器人輔助腹腔鏡盆腔廓清術。患者，女性，37歲，曾因宮頸癌ⅡA2期行宮頸癌根治手術，術后2年后患者出現血尿，MRI提示陰道頂端軟組織增多，膀胱右后壁軟組織結節，累及右側輸尿管開口，雙側腎盂腎盞、輸尿管全程擴張積水。患者術前影像學評估復發病灶約3 cm×4 cm，侵入膀胱及直腸，膀胱鏡下活檢：膀胱浸潤性尿路上皮癌。該患者經MDT會診行機器人輔助腹腔鏡下全盆腔廓清術，并進行回腸代膀胱術（如圖1）。術中估計出血量300 ml，未發生高危并發癥[41]，術后恢復良好。隨訪至今，檢查未見明顯腫瘤復發跡象。在本中心其他相關病例中，所有患者術中出血量少，無圍手術期嚴重并發癥及死亡病例報道，僅有1例患者發生腸瘺，并通過手術治療好轉。相較于本中心因復發性宮頸癌接受常規盆腔廓清術的患者而言，機器人輔助盆腔廓清術的住院費用沒有顯著增高，住院時間更短，術后短期、長期并發癥無顯著增加，本中心的研究結果同國外的相關研究結果一致[15]。

綜上所述，機器人輔助手術作為一種安全可行的手術方式逐漸被臨床醫生和患者接受，國內各類微創機器人手術平臺也從初始研發階段進入臨床推廣應用，希望未來會有更多的臨床研究以及病案報道佐證機器人輔助盆腔廓清術的安全性及可行性，從而使更多的患者從中獲益。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①李蒨負責設計論文框架，起草論文;②劉穎蔚負責提供病案信息及整理手術圖片；③龔雪、黎埔君、常小霞、杜凱玟負責病案及文獻收集；④唐均英、劉穎蔚負責修改論文；⑤肖琳、唐均英負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷