《腹腔鏡或機器人輔助胰腺癌根治術中國專家共識（2022年版）》解讀

摘 要 《腹腔鏡或機器人輔助胰腺癌根治術中國專家共識（2022年版）》是由中國抗癌協會胰腺癌專業委員會微創診治學組與中華醫學會外科學分會胰腺外科學組組織全國部分胰腺外科專家制定，2022年首次發表于 Journal of Pancreatology。在此共識中，相關專家針對腹腔鏡或機器人輔助手術的安全性、腫瘤學獲益、學習曲線及挑戰性等方面做了詳細闡述，旨在為腹腔鏡或機器人輔助手術治療胰腺癌的臨床應用提供參考與指導意見。

關鍵詞 胰腺癌根治術；腹腔鏡手術；機器人輔助手術；共識解讀

中圖分類號 R656 R735.9 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0299-05

Interpretation of Chinese expert consensus on laparoscopic or robot-assisted radical pancreatectomy for pancreatic cancer （2022 edition）

CAI Zhiwei， JIANG Chongyi

（Department of General Surgery/Pancretobiliary Surgery Center， Huadong Hospital Affiliated to Fudan University，

Shanghai 200040， China）

Abstract Chinese expert consensus on laparoscopic or robot-assisted radical pancreatectomy for pancreatic cancer （2022 Edition） was first published in the Journal of Pancreatology in 2022. It is formulated by Study Group of Minimally Invasive Treatment for Pancreatic Cancer in China Anti-Cancer Association and Chinese pancreatic surgery association （CPSA）， Chinese Society of Surgery， Chinese Medical Association referring to Chinese expert opinions and relevant researches in the world. This article is an interpretation of the consensus. The consensus addresses the safety， oncological benefits， learning curve， and challenging aspects of laparoscopic/robot-assisted surgery， providing a reference and guidance for the clinical application of laparoscopic/robot-assisted surgery in the treatment of pancreatic cancer.

Key words Radical Resection of Pancreatic Cancer; Laparoscopic Surgery; Robot-assisted Surgery; Consensus Interpretation

胰腺癌根治術因其較高的并發癥率和死亡率，被視為腹部外科中最具挑戰性的手術之一。微創手術已成為當代外科學的主流趨勢。1994年，Gagner M等人[1]和Cuschieri A等人[2]相繼報道了首例保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除術（Laparoscopic Pancreatoduodenectomy，LPD）和首例腹腔鏡胰體尾切除術（Laparoscopic Distal Pancreatectomy，LDP）。2000年，美國食品藥品監督管理局批準機器人手術系統在臨床中的應用。隨后，Giulianotti P C等人[3]和Melvin W S等人[4]分別報道了首例機器人輔助胰十二指腸切除術（Robotic Pancreatoduodenectomy，RPD）和首例機器人輔助胰體尾切除術（Robotic Distal Pancreatectomy，RDP）。隨著腹腔鏡/機器人輔助外科手術技術的發展及手術器械的更新，其在胰腺癌領域的應用日趨廣泛，從簡單的探查活檢直至高難度的根治手術。然而，微創手術的安全性、腫瘤根治性、學習曲線以及復雜病例的手術方式選擇等問題仍有待商榷。鑒于胰腺癌有著較高的惡性生物學行為與較差的預后，有必要對腹腔鏡或機器人輔助下進行胰腺癌根治手術的相關問題進行探討并加以規范。因此，中國抗癌協會胰腺癌專業委員會微創診治學組與中華醫學會外科學分會胰腺外科學組組織國內相關領域專家根據臨床實踐，并參考國內外最新進展發表了《腹腔鏡或機器人輔助胰腺癌根治術中國專家共識（2022年版）》。

1 微創胰腺癌根治術的圍手術期安全性

手術安全性是新技術得以順利開展的先決條件。回顧性研究表明，雖然胰腺癌患者行LPD的手術時間略長于開放手術，但在總住院時間與術中出血量方面均優于開放手術，而在術后并發癥發生方面（如胰瘺、術后出血及圍手術期死亡率等）則無明顯差異[5]。一些回顧性研究和國內最新發表的多中心傾向性評分匹配（Propensity Score Matching，PSM）分析RPD與開放胰十二指腸切除術（Open Pancreatoduodenectomy，OPD）也得到了相似的結論[6-8]。DIPLOMA研究是一項比較歐洲地區胰腺癌患者施行微創胰體尾切除術（Minimally Invasive Distal Pancreatectomy，MIDP）和開放胰體尾切除術（Open Distal Pancreatectomy，ODP）的大樣本回顧性研究，PSM處理后的結果表明MIDP手術組的術中出血量和住院時間均優于ODP組，且兩組90 d內死亡率無顯著差異[9]。隨后開展的前瞻性、多中心隨機研究（DIPLOMA）表明MIDP組的手術時間長于ODP，而ICU住院時間顯著低于ODP，其它圍手術期相關并發癥和90 d內死亡率等均無顯著差異[10]。因此，從現有研究結果來看，微創胰腺癌根治手術在圍手術期安全性方面不劣于開放手術，且具有潛在優勢。在具備相應技術條件的單位可以安全開展相關手術。

2 微創胰腺癌根治術的腫瘤學獲益

無論腹腔鏡手術還是機器人輔助手術，均是胰腺癌綜合治療環節中的一個技術手段，腫瘤學根治效果是判斷其能否勝任胰腺癌治療的關鍵。回顧性研究顯示，LPD較OPD在R0切除率、淋巴結獲取數量方面具有一定優勢[11-12]，Meta分析結果同樣顯示LPD不劣于OPD的腫瘤學根治效果[13]，甚至在無病生存期和總生存期方面有優于OPD的趨勢[14]。分析美國國家癌癥數據庫（National Cancer Database，NCDB）中的數據，比較RPD、LPD與OPD三者的腫瘤根治效果，發現在淋巴結獲取數量與術后輔助化療率方面RPD與LPD相當，且均優于OPD；在R0切除率與遠期預后方面，三者相比無顯著差異[15-16]。考慮到微創胰十二指腸切除術（Minimally Invasive Pancreatoduodenectomy，MIPD）不劣于OPD的腫瘤根治效果，以及微創手術后的快速康復有利于患者能夠盡早接受術后輔助治療，因此，MIPD較OPD可能存在潛在的生存獲益。但回顧性研究不可避免地會存在選擇性偏倚，目前又缺乏高質量的循證學證據，因此仍需前瞻性隨機隊列研究提供更可靠數據支持。總體而言，對于經過術前篩選的胰腺癌病例，MIPD可獲得不劣于OPD的腫瘤學根治效果。在技術成熟的單位，MIPD下實現手術區域的血管裸化或動脈鞘剝離以及海德堡三角的徹底清掃已成為常規的手術操作。因此各單位結合各自經驗選擇合適的胰腺癌病例開展RPD或LPD手術能夠保證腫瘤根治效果。

回顧性研究顯示LDP與ODP在R0切除率、淋巴結清掃數量、化療完成率、術后復查率及總體生存期等方面均無顯著差異[17-18]。比較RDP與ODP的單中心回顧性研究同樣未發現兩者之間在腫瘤學根治與遠期預后之間的統計學差異[16，19-21]。最新發表的前瞻性DIPLOMA研究顯示：MIDP組的R0切除率不劣于ODP組，且在淋巴結清掃數量、總生存時間和無復發生存時間等方面無顯著差異[10]。相比于傳統術式，根治性順行模塊化胰脾切除術（Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy，RAMPS）強調保證后腹膜切緣的陰性。Meta分析顯示，胰體尾癌患者行腹腔鏡RAMPS較傳統手術可提高R0切除率和淋巴結獲取數量[22]。總體而言，MIDP與ODP的腫瘤學根治效果及遠期生存率相當，且MIDP手術的技術難度較MIPD為低，因此MIDP存在更為廣泛的開展基礎。

3 微創胰腺癌根治術的學習曲線

鑒于微創胰腺手術的復雜性，共識特別強調了胰腺癌微創手術的學習曲線問題。多數學者認為LPD的學習曲線在30～40例。度過學習曲線后，手術時間、術中出血量及術后嚴重并發癥發生率等方面可明顯下降[23-25]。LEOPARD-2研究的中期結果顯示LPD組90 d死亡率是OPD組的5倍，其重要原因就是參與研究的術者未能完全度過學習曲線[26]。其次，要重視度過學習曲線之后挑戰期的存在。術者在度過最初的學習曲線階段后一般會選擇難度較高的病例，雖然已經度過學習曲線，但并發癥發生率有時并未明顯改善[25]。研究認為在完成104例手術后才能完全度過挑戰期[23]。多數文獻報道RPD的學習曲線也是30～40例[27-28]。由于RPD操作更符合開放手術習慣，在度過學習曲線前，RPD較LPD可能具有更多的圍手術期安全性優勢。隨著腹腔鏡/機器人輔助胰腺癌根治手術技術的不斷發展，“鉤突系膜薄層化”“原位切除”等有別于傳統開放手術的微創手術入路已逐漸成熟[29-30]，第二、三代外科醫師在第一代外科醫師的指導下開展該手術時，其學習曲線有望大幅縮短[31]。

中轉開放是開展微創胰腺癌根治手術時不可避免的問題，尤其在學習曲線的早期階段。目前認為MIPD中轉的危險因素有：腫瘤最大直徑gt;4 cm、患者年齡gt;75歲、腹腔鏡輔助手術以及在低通量醫學中心接受手術[32]；MIDP中轉開放的危險因素則為腫瘤距離脾血管根部lt;1 cm[33]。因此，共識中強調，在度過學習曲線之前，應謹慎選擇病例，盡量避免嘗試具有中轉開放危險因素的胰腺癌病例。但手術中轉并不意味著微創手術的失敗，而是術者根據術中實際情況做出的手術策略改變。

4 開展高難度微創胰腺癌手術面臨的挑戰

近年來，新輔助治療是胰腺癌治療領域中具有重要意義的里程碑事件。研究發現，新輔助治療可提高腫瘤的R0切除率，降低淋巴結轉移率，減少神經和血管浸潤，并延長患者生存期[34]。然而，新輔助治療引起的胰腺炎癥水腫與纖維化粘連也增加了手術難度，可能導致手術相關并發癥發生率的上升。目前關于新輔助后行微創胰腺癌根治術安全性和有效性的數據稀缺。Nassour I等人[35]對NCDB中接受新輔助化療的胰腺癌患者進行回顧性分析，發現與OPD組相比，RPD組患者住院時間更短、清掃淋巴結數量更多，且接受術后輔助化療的比例更高，兩組患者在圍手術期死亡率和遠期生存率方面則無顯著差異。因此，本共識推薦在微創胰腺手術經驗豐富的單位，可以開展新輔助治療后微創根治手術的探索。

隨著技術的進步，聯合門靜脈-腸系膜上靜脈切除重建的MIPD已在國內外部分中心得到開展。單中心的回顧性研究顯示該手術并發癥發生率與開放組相比無顯著差異，該手術是安全可行的[36-37]。但最近發表的多中心研究則有不同結論[38]。因此，聯合血管切除的MIPD手術應僅在大型胰腺外科中心，且由經驗豐富的胰腺微創外科醫師開展。

5 總結與展望

腹腔鏡/機器人輔助胰腺癌根治術的圍手術期安全性與腫瘤根治效果已得到初步證實。隨著手術技術的推廣普及，腹腔鏡/機器人輔助手術的應用將日趨廣泛。雖然微創技術能給患者帶來一定的獲益，但其仍只是胰腺癌綜合治療中的一種手段，應嚴格把握手術適應證，謹慎挑選患者，切忌“為微創而微創”。對于接受新輔助治療后或需行血管切除重建等復雜手術的病例，應在完全度過學習曲線后選擇性開展。隨著國內外胰腺中心開展更多的前瞻性隨機對照研究，未來有望提供更多高質量的研究證據以規范和推動腹腔鏡/機器人輔助技術在胰腺癌根治術中的應用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①蔡志偉負責設計論文框架，起草論文；②姜翀弋負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷