新輔助化療后機器人輔助與開腹手術治療局部晚期子宮頸癌術后生存影響因素的對比分析

摘 要 目的：探究局部晚期宮頸癌患者在新輔助化療后應用機器人輔助下腹腔鏡手術與開腹手術治療后術后生存質量的差異，并對其影響因素進行分析。方法：對2016年1月—2016年12月在南昌大學第一附屬醫院婦科接受治療的76例宮頸癌患者進行回顧性研究。其中研究組為機器人手術組，38例患者全部于新輔助化療結束后行機器人輔助腹腔鏡下廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術；對照組為開腹手術組，38例患者在新輔助化療結束后行開腹下廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術；兩組均對部分患者行腹主動脈旁淋巴結取樣。納入研究對象的一般臨床特征、術后手術質量評價指標并統計和分析其無進展生存期及總生存期。結果：研究組與對照組的一般臨床特征無差異，但研究組術后多項手術質量評價指標與對照組均有統計學差異（Plt;0.05）。兩組病理預后因素、無病生存期、總生存期、3年生存率和5年生存率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；經單因素和多因素Cox比例風險模型分析發現，宮頸浸潤程度和術后是否補充放化療為預后獨立危險因素。結論：對于局部晚期宮頸癌患者，機器人輔助腹腔鏡手術比傳統開腹手術的手術質量評價好，但兩者在患者病理預后因素及術后生存期上無明顯差異。

關鍵詞 子宮頸癌；機器人輔助手術；開腹手術；總生存期；無病生存期

中圖分類號 R608 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0178-08

Comparative analysis of the influencing factors on postoperative survival between robotic surgery and conventional laparotomy for locally advanced cervical cancer after neoadjuvant chemotherapy

ZHOU Xiaoni1， TANG Xuxiu2， CAI Liping3， TU Chunhua3， ZHANG Zhi3， ZHANG Qiling3，

XIAO Ziwen2， ZHAO Na4

（1. Department of Gynecology， the Second People’s Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China; 2.The First Clinical Medical College of Nanchang University， Nanchang 330000， China; 3.Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China; 4.Department of Clinical Laboratory，

the Second People’s Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China）

Abstract Objective： To explore the differences of postoperative survival between patients underwent robot-assisted laparoscopic surgery and conventional laparotomy for locally advanced cervical cancer after neoadjuvant chemotherapy.

Methods： A retrospective study was performed on 76 patients with cervical cancer who were treated in the Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2016 to December 2016. Among which， 38 patients underwent robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection after neoadjuvant chemotherapy were divided into the study group， and 38 patients who were treated with conventional laparotomy after neoadjuvant chemotherapy into the control group. There was part of patients underwent para-aortic lymph node sampling in both groups. Results： There was no difference in terms of the general clinical characteristics between the two groups， but significant differences on surgical quality evaluation indicators were found between the two groups （Plt;0.05）. There was no significant difference in pathological prognostic factors， disease-free survival， overall survival， 3-year survival rate， and 5-year survival rate （Pgt;0.05）. Doing chemoradiotherapy or not after surgery was an independent prognostic risk factor. Conclusion： For patients with locally advanced cervical cancer， robot-assisted surgery has better evaluation of surgical quality after surgery than the conventional laparotomy， but no significant difference was found in terms of pathological prognostic factors and postoperative survival between the two ways.

Key words Cervical Cancer; Robot-assisted Surgery; Laparotomy; Overall Survival; Disease-free Survival

宮頸癌是全球范圍內嚴重的公共衛生問題，其平均初診年齡為53歲，平均死亡年齡為59歲，每年新發和死亡病例數為57萬和31萬，是導致女性癌癥患者死亡的主要原因。其中，中國和印度占患病和死亡病例數的1/3以上，這提示采取有效措施預防和治療宮頸癌刻不容緩[1]。

國際婦科與產科聯合會（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）將ⅠB2期至ⅣA期的宮頸癌患者定義為局部晚期癌癥，對于ⅠB2期或ⅡA2期患者可以進行手術治療，但放射治療仍是首選方式[2]。早先對宮頸癌的治療主要是在術后進行相關輔助化療或者直接行姑息性化療。然而，近年來隨著新型化療藥物的出現以及用藥途徑的改進，術前化療正逐漸成為主流選擇，此即新輔助化療（Neoadjuvant Chemotherapy，NACT）。NACT是通過化療的手段縮小腫瘤并為后續的手術治療創造適宜的條件，這一過程能同時達到消滅微小轉移病灶的目的并增加后續放療的敏感性，繼而達到更好的治療效果[3]。

自達芬奇手術機器人被批準應用于婦科以來，達芬奇機器人輔助手術量在過去十幾年間近乎呈指數級增長，其在普通外科手術中的應用增加了10～40倍，全球機器人手術在2018年已突破100萬例[4-5]。機器人輔助手術能夠彌補傳統腹腔鏡手術的一些缺陷，且能夠減少術中失血和術后并發癥等[6]。此外，機器人手術系統固有的一些特征，如靈巧性高、精確度好、具有三維可視化視野、符合人體工程學等特征，能夠有效增強外科醫生的手術技能，繼而達到更好的微創效果[7]。在婦科尤其是婦科腫瘤學的實際應用中，機器人輔助手術能夠在盆腔中完成精細的操作，有利于術中盆腔淋巴結清掃及術后盆底功能重建[8]。當前研究表明，應用機器人輔助手術能夠達到較為理想的效果[9-10]。本研究對先期行輔助化療的局部晚期宮頸癌患者進行回顧性研究，通過比較達芬奇機器人輔助腹腔鏡下廣泛性子宮切除術與傳統開腹下廣泛性子宮切除術的臨床預后指標，包括患者術后5年的復發率、死亡率以及生存率等情況，探討達芬奇機器人輔助腹腔鏡在宮頸癌手術治療中的優勢，并對影響術后生存期的可能因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月1日—2016年12月31日在南昌大學第一附屬醫院婦科治療的部分局部晚期宮頸癌患者為本研究對象，收集患者的相關數據，包括一般臨床資料、實驗室檢驗結果、術前病理活檢結果、手術相關資料、輔助治療相關資料（術前和術后）以及長期隨訪結果。其中，隨訪內容包括患者生存情況、復發情況等信息，并經2名受訓的婦科醫生對同一份病例進行整理和輸入，對存疑的參數核對后重新錄入并建立統一的研究數據庫。

研究納入標準：①患者經陰道鏡下宮頸活檢病理確診為宮頸癌；②由2位婦科腫瘤專家依據2009年FIGO分期標準診斷患者疾病分期，其中選定患者的臨床分期為ⅠB2、ⅡA2[11]；③患者接受腹腔鏡下機器人輔助手術以及開腹手術；④依靠B超、CT、MRI來評估腫瘤病灶的大小；⑤患者無嚴重合并癥，無化療及手術禁忌證；⑥患者術后的病理報告全面；⑦患者隨訪資料齊全，有生存結局。

1.2 手術方法 本研究選定患者的臨床分期為ⅠB2、ⅡA2，其中研究組在新輔助化療2個療程后行機器人輔助腹腔鏡下廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，而對照組在新輔助化療2個療程后行傳統開腹下廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，兩組部分患者行腹主動脈旁淋巴結取樣。患者是否行術后輔助治療取決于術中發現、術后病理判斷以及患者的耐受情況。

1.3 觀察指標 主要的觀察和隨訪指標包括患者術后B超、CT及MRI結果、總生存期（Overall Survival，OS）以及無病生存期（Disease-free Survival，DFS），并以術后第5年為腫瘤學長期結局的觀察截點。其中，通過2名資深影像學診斷醫生評估患者B超、CT及MRI結果，OS定義為接受治療日期起至任何原因導致的死亡或最后1次有效隨訪的時間間隔，DFS定義為接受治療日期起至死亡/復發或最后1次有效隨訪的時間間隔。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 26.0統計軟件進行分析處理。計量資料用（x±s）表示并采用獨立樣本t檢驗進行分析，計數資料使用 χ2檢驗或Fisher精確檢驗，采用Kaplan-Meier法進行生存分析并通過雙側對數秩檢驗進行分析，采用Cox回歸建立比例風險模型并確定影響生存結局的獨立風險因素，計算風險比（Hazard Ratio，HR）和95%CI。所有假設檢驗均以α=0.05為臨界值評估數據間有無統計學差異。

2 結果

2.1 臨床特征分析 2016年1月—2016年12月在南昌大學第一附屬醫院治療的ⅠB2及ⅡA2期宮頸癌患者共76例，對這些患者進行回顧性研究。其中研究組（經新輔助化療后行機器人輔助腹腔鏡下廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術）38例，對照組（新輔助化療后行開腹下廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術）38例。研究組平均 （51.10±7.00） 歲，對照組平均（50.50±6.30） 歲。研究組腫瘤大小 （41.22±11.58）mm，對照組腫瘤大小（44.53±11.85）mm。FIGO分期：研究組ⅠB2期24例，ⅡA2期14例；對照組ⅠB2期25例，ⅡA2期13例。病理類型：鱗癌66例，腺癌6例和腺鱗癌4例。腫瘤分化程度：研究組G1有4例、G2有9例，G3有25例；對照組G1有2例，G2有8例，G3有28例（見表1）。

2.2 手術質量評價 兩組手術質量評價結果比較，研究組與對照組在手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后首次下床活動時間、術后至拔尿管時間及術后至出院時間上差異具有統計學意義（Plt;0.001）。此外，兩組術后1周傷口滲出發生率和術后1周傷口感染率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。但兩組并發癥比較，差異具有統計學意義（P=0.028）。據術后病理結果顯示，兩組淋巴結轉移、宮旁浸潤、宮頸浸潤結果比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。在術后輔助治療方面，只有對照組1例患者因個體差異無法耐受化療而放棄使用，其余均行術后輔助放、化療，兩組比較無明顯統計學差異（Pgt;0.05），見表2。

2.3 長期隨訪結果 對納入本研究的所有局部晚期宮頸癌患者進行術后長期隨訪，分析和統計患者的DFS及OS，同時統計患者3年生存率和5年生存率（即在廣泛性子宮切除術后，經過各項綜合治療生存3年、5年以上的比例）。本研究總體隨訪時間為10～72個月，失訪率為7.89％。研究組DFS為46.3（11～72）個月，對照組DFS為46.0（10～72）個月。研究組OS為56.2（11～72）個月，對照組OS為56.8（10～72）個月。兩組DFS和OS比較無統計學差異（Pgt;0.05），如圖1。研究組3年生存率為94.7%，對照組為94.7%；研究組5年生存率為57.9%，對照組為52.6%（如圖2）。

2.4 Cox比例風險模型 對納入本研究的所有局部晚期宮頸癌患者進行Cox比例風險模型單因素分析和多因素分析。觀察各項指標與宮頸癌預后的關系，結果顯示患者年齡、腫瘤分化程度、并發癥的有無及手術方式與預后無關（Pgt;0.05），而腫瘤大小、FIGO分期、病理分型、有無淋巴結轉移/宮旁浸潤、宮頸浸潤程度以及術后是否輔助放化療與預后顯著相關（Plt;0.05），見表3。

將以上具有顯著相關性的6個指標納入Cox模型進行多因素回歸分析，Cox比例風險模型多因素回歸分析以α=0.05為標準，將各變量進行Cox多因素分析，得出與預后有關的重要的獨立因素為：宮頸浸潤程度和術后是否補充放化療（見表4）。

3 討論

達芬奇機器人手術具有可放大10～15倍的三維術野、人手震顫自動過濾系統及精細靈活的機械臂，有助于提高手術精度，進而縮短手術時間、減少手術創傷、加快傷口愈合及術后恢復[6]。這一優勢在本研究的結果中得到驗證，其中研究組患者手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、首次下床活動時間、并發癥的有無以及術后至出院時間等結局指標均優于對照組（Plt;0.05），而兩組術后1周傷口滲出發生率及傷口感染率比較，差異并不明顯（因數據量較少，采用Fisher精確檢驗），但達芬奇機器人輔助手術并不能減少病理預后危險因素，對OS及DFS無明顯改善。此外，研究組與對照組3年及5年的OS和DFS均無明顯差異，多因素分析提示宮頸浸潤程度和術后是否補充放化療是影響患者死亡及復發/死亡的獨立危險因素。遺憾的是，由于本研究總體數據量相對較少，在患者術后補充放化療的數據中，其HR值相對較大，因而術后補充放化療作為獨立危險因素的結論有待商榷，還需納入更多臨床病例來進一步驗證。

在全球范圍內，宮頸癌是女性第4大常見癌癥，在國內同樣保持較高的發病率和死亡率[12]。

傳統治療方法是根治性手術（廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術）及放化療，且對放療較敏感，因此手術結合放療可達到較好的治療效果。近年來，宮頸癌的發病趨勢逐漸呈現年輕化，同時具有非鱗癌比例升高、淋巴結轉移率高及臨床分期較早等特點[13]。雖然應用傳統治療方法，早期宮頸癌5年生存率可達80％以上，但因ⅠB2及ⅡA2期患者的腫瘤直徑gt;4 cm，若只單純接受手術或放療，5年生存率不足50％，患者生活質量較差[14]。因此，為了提高宮頸癌患者的生存率，新輔助化療在國內被不斷應用和推廣，同時這一新療法的有效性也在不斷被驗證。

新輔助化療是在未對腫瘤組織切除之前進行藥物化療，這種方式有利于化療藥物的滲入，從而達到較好的抑制效果，這與傳統手術后輔助化療不同，故稱為新輔助化療[15]。當前國內對新輔助化療尤為推崇，認為其可以改善宮旁浸潤情況及子宮的活動度，能將腫瘤分期降至可以手術的期別，為根治性手術提供條件。同時，這種療法能夠降低腫瘤細胞的活性，繼而減少腫瘤細胞在術中彌散及術后轉移的發生，避免潛在的復發危險。此外，該療法通過縮小瘤體，有利于對直徑較大的腫瘤進行完整切除，同時達到消滅微小轉移病灶的作用，這一過程還能夠使腫瘤細胞由乏氧細胞轉變成有氧細胞，繼而增強了后續放療的敏感性。最后，通過術前化療可以發現患者對化療的敏感情況，為術后的輔助治療提供思路和選擇。

隨著國民生活水平的提高和對生活質量的追求，患者也更加重視微創手術帶來的益處，機器人手術系統的出現為微創手術帶來了新的選擇。當前，達芬奇機器人被廣泛運用于宮頸癌根治術，也在其他學科領域中不斷開展，同時也正在積極開展更多前瞻性、大樣本、臨床多中心的隨機對照實驗，以證實其在外科領域的應用價值。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①周瀟妮負責設計論文框架，

起草論文；②蔡麗萍、周瀟妮、唐旭秀、張智負責研究過程的實施；③周瀟妮、趙娜、肖子文、張琦玲負責數據收集，統計學分析、繪制圖表；④周瀟妮、唐旭秀負責論文修改；⑤蔡麗萍、涂春華負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱