達芬奇機器人輔助動脈導管未閉結扎術：海南省首例報道（附視頻）

摘 要 海南省婦女兒童醫學中心于2023年2月收治1例動脈導管未閉患兒。本中心應用達芬奇機器人手術Xi系統完成動脈導管未閉結扎術，這是海南省首例機器人輔助動脈導管未閉結扎術，也是海南省首例機器人輔助先天性心臟病手術。機器人手術系統對接時間10 min，手術操作時間45 min，出血量1 ml，手術過程順利，未見術后并發癥發生。

關鍵詞 動脈導管未閉結扎術；先天性心臟病；機器人輔助手術

中圖分類號 R726.1 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0249-05

Da Vinci robot-assisted patent ductus arteriosus ligation： the first case report in Hainan Province （with video）

SU Yuntian1， AILIXIATI Alifu1， WANG Haifan1， MENG Xiaohui2， CHEN Renwei1

（1. Department of Cardiothoracic Surgery， Hainan Women and Children’s Medical Center， Haikou 570100， China;

2. Department of Ultrasound， Hainan Women and Children’s Medical Center， Haikou 570100， China）

Abstract In February 2023， a child diagnosed with patent ductus arteriosus was admitted to Hainan Women and Children’s Medical Center. The patent ductus arteriosus ligation was completed using the Da Vinci Xi robotic surgical system， which was the first robot-assisted congenital heart surgery in Hainan province. The docking time of the robotic surgical system was 10 min，

the operative time was 45 min， the blood loss was 1 ml. The operation was successful and no postoperative complications were observed.

Key words Ligation of Patent Ductus Arteriosus; Congenital Heart Disease; Robot-assisted Surgery

隨著內鏡技術的不斷發展，胸腔鏡微創手術技術已被廣泛應用于小兒心胸外科等領域。因手術機器人具有視野立體、操作靈活等特點，相比傳統腔鏡手術，以達芬奇手術機器人Xi系統為代表的手術機器人在外科手術中體現出較大的優勢。浙江大學醫學院附屬兒童醫院已有關于機器人輔助動脈導管未閉結扎術的報道[1]，但海南省尚未有此術式報道。2023年2月21 日，本中心采用達芬奇手術機器人Xi系統完成海南省首例動脈導管未閉結扎術1例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，男性，1歲3個月，因發現“心臟雜音1年余”收入院。患兒易患呼吸道感染，因“肺炎”住院共2次。平素無發紺、無呼吸困難，無喂養困難、無生長發育落后等表現。定期門診，隨訪心臟彩超提示動脈導管無自行關閉傾向。既往無外傷史、手術史、過敏史等。個人史：孕周37+6出生，出生時無缺氧發生。查體：脈率136次/min，血壓85/46 mmHg，呼吸頻率27次/min，體重11 kg。口唇無發紺，胸骨左緣2～3肋間可聞及Ⅲ級連續性機器樣雜音，未捫及水沖脈征象。輔助檢查：實驗室檢查BNP（B型腦鈉肽） 561 pg/ml（正常參考值0～125 pg/ml），肌酸肌酶同工酶 37 U/L（正常參考值0～25U/L）。血、尿、糞便三大常規，肝腎功能以及電解質正常。胸部DR提示：心影飽滿、兩肺少許滲出可能。心臟彩超提示：動脈導管未閉，肺動脈端內徑約3.75 mm，二尖瓣輕度反流，左心增大（如圖1）。心電圖提示：竇性心律，雙側心室肥大。根據以上情況及檢查結果，考慮患兒有行機器人輔助動脈導管未閉結扎術指征，術前醫患充分溝通后，家屬表示理解患兒病情，要求手術并簽署手術知情同意書，遂完善術前準備，在全身麻醉下行機器人輔助動脈導管未閉結扎術。

1.2 方法

1.2.1 機器人手術系統 本例手術采用的是達芬奇機器人手術Xi系統，該系統的臨床應用已通過海南省婦女兒童醫學中心倫理委員會審批。

1.2.2 手術體位與入路選擇 常規消毒鋪巾，予右側單肺通氣，評估血氧、心率穩定，取右側臥位，胸部適當墊高。取左側腋中線第5肋間切口作觀察孔，即2號孔，置入8 mm鏡頭套管，放入30°腔鏡，在腔鏡下分別取腋前線第4肋間（1號孔）、肩胛下角線第6肋間切口（3號孔）作機器人操作孔，置8 mm機器人套管，腋前線第6肋間作輔助孔（A孔）置入5 mm胸腔鏡套管（如圖2）。機器人套管分別連接達芬奇機械臂，1號和3號操作孔分別置入Cadiere鑷、Maryland雙極鑷。

1.2.3 動脈導管未閉結扎 胸腔鏡探查后于降主動脈表面切開縱隔胸膜，上至左鎖骨下動脈，下至動脈導管下窗2 cm處，輔助鑷牽引術野左側胸膜，暴露動脈導管外徑約4 mm，鈍性游離其下窗，避免損傷迷走神經喉返支，再分離上窗，Maryland鑷由下窗鈍性游離動脈導管背面至上窗，予4號絲線三重結扎動脈導管，手術機器人操作完畢（如圖3）。

2 結果

本例手術順利完成，手術機器人系統對接時間10 min，機器人操作時間45 min，出血量1ml，未放置胸腔引流管。結扎后，術中經食道心臟彩超監測提示主-肺動脈間分流消失。血壓由結扎前的60/26 mmHg上升至結扎后的84/58 mmHg，提示脈壓明顯減小。術后患者在心臟監護室停留16 h，術后血壓波動于100～128 mmHg/62～78 mmHg，予卡托普利控制血壓后維持在正常范圍。術后第2 d患兒正常進食、二便如常，完善心臟彩超未見殘余分流（如圖4A），胸部DR片未見胸腔積液、氣胸等發生，順利出院。術后1個月復查心臟彩超未見殘余分流（如圖4B）。

3 討論

動脈導管未閉是一種常見的先天性心臟病，孤立性動脈導管未閉發病率約為1/2000，約占先天性心臟病總數的5 %～10 %[2-3]。新生兒出生后，由于血氧分壓增高等因素，動脈導管收縮并自發關閉。然而，部分新生兒的動脈導管未在出生后72 h內關閉，可診斷為動脈導管未閉。由于動脈導管持續開放，新生兒會有過多的血液流入肺部，可能導致肺水腫或肺部順應性下降，甚至可能導致呼吸衰竭、肺動脈高壓等嚴重并發癥的發生。因此，若聞及胸骨左緣第2～3肋間連續性機器樣雜音，且心臟彩超確診為動脈導管未閉，此類患兒即具有干預指征。部分早產兒可嘗試藥物關閉[4]，但對于較大的動脈導管未閉（大于主動脈直徑的1/2或5 mm），通常需在18月齡前對患兒進行手術關閉[5-6]。

手術治療可以阻斷主-肺動脈血液分流、改善肺動脈高壓和心功能，是動脈導管未閉的首選治療方式。手術方式包括開胸手術和胸腔鏡手術，胸腔鏡下動脈導管未閉結扎術具有創傷小、切口美觀等優勢，最早在1993年由Laborde F等人[7]報道，并逐步改進。但是嬰幼兒胸腔狹小，胸腔鏡操作空間有限。隨著手術機器人技術的發展，機器人輔助腔鏡手術展現出三維立體視野、操作靈活、精確等優勢，已逐漸應用于小兒外科各類疾病，如兒童泌尿外科、神經外科、肝膽外科等領域[8-17]，并逐步在兒童心胸外科有所應用[18]。2002年，國外已有關于機器人輔助動脈導管未閉結扎術的報道[19]。譚征等人[20]認為，小兒機器人手術的適宜條件為：患兒年齡gt;6個月、體重gt;7.5 kg，可降低麻醉風險、具有較大的胸腔空間。本例患兒1歲3月齡，體重11 kg，應用達芬奇手術機器人Xi系統順利完成動脈導管未閉結扎術，本研究進一步證實了手術機器人系統在術中精細游離、結扎血管的安全性及有效性。相比于側開胸手術，達芬奇機器人輔助手術在治療動脈導管未閉方面具有創傷小、切口美觀等優勢；相比于胸腔鏡手術，達芬奇機器人輔助手術的機械臂操作更靈活，能更好地完成血管周圍的游離及絲線環套、打結等操作。

本研究為海南省首例達芬奇機器人輔助動脈導管未閉結扎術，再次論證了該術式在臨床應用中是安全有效、微創美觀的，但手術費用較昂貴，或對患兒家庭造成較大的經濟負擔。本研究僅為個案，具有一定局限性，其遠期療效仍需更多臨床樣本進一步研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①蘇云天負責設計論文框架，起草論文；②艾力夏提·阿里甫負責論文修改和圖片收集；③王海凡負責文獻收集、整理；

④孟小慧負責彩超檢查與圖片整理；⑤陳仁偉負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

參考文獻

[1] 應力陽， 劉喜旺， 譚征， 等. 達芬奇機器人手術在兒童動脈導管未閉中的應用研究[J]. 臨床小兒外科雜志， 2021， 20（12）： 1179-1182.

[2] Forsey J T， Elmasry O A， Martin R P. Patent arterial duct[J]. Orphanet J Rare Dis， 2009. DOI： 10.1186/ 1750-1172-4-17.

[3] Park J， Yoon S J， Han J， et al. Patent ductus arteriosus treatment trends and associated morbidities in neonates[J]. Sci Rep， 2021， 11（1）： 10689.

[4] Hundscheid T， Onland W， Kooi EMW， et al. Expectant management or early ibuprofen for patent ductus arteriosus[J]. N Engl J Med， 2023， 388（11）： 980-990.

[5] Jain A， Shah P S. Diagnosis， evaluation， and management of patent ductus arteriosus in preterm neonates[J]. JAMA Pediatr， 2015， 169（9）： 863-872.

[6] Sullivan I D. Patent arterial duct： when should it be closed？[J]. Arch Dis Child， 1998 ， 78（3）： 285-287.

[7] Laborde F， Noirhomme P， Karam J， et al. A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patient ductus arteriosus in infants and children[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 1993， 105（2）： 278-280.

[8] Subramaniam R. Current use of and indications for robot-assisted surgery in paediatric urology[J]. Eur Urol Focus， 2018， 4（5）： 662-664.

[9] ZHANG M X， CHI S Q， CAO G Q， et al. Comparison of efficacy and safety of robotic surgery and laparoscopic surgery for choledochal cyst in children： a systematic review and proportional meta-analysis[J]. Surg Endosc， 2023， 37（1）： 31-47.

[10] De Benedictis A， Trezza A， Carai A， et al. Robot-assisted procedures in pediatric neurosurgery[J]. Neurosurg Focus， 2017， 42（5）： E7.

[11] Fuchs M E， DaJusta D G. Robotics in pediatric urology[J]. Int Braz J Urol， 2020， 46（3）： 322-327.

[12] Lombardo A M， Gundeti M S. Review of robot-assisted laparoscopic surgery in management of infant congenital urology： advances and limitations in utilization and learning[J]. Int J Urol， 2023， 30（3）： 250-257.

[13] HUANG J， HUANG Z， MEI H， et al. Cost-effectiveness analysis of robot-assisted laparoscopic surgery for complex pediatric surgical conditions[J]. Surg Endosc， 2023， 37（11）： 8404-8420.

[14] Satyanarayan A， Peters C A. Advances in robotic surgery for pediatric ureteropelvic junction obstruction and vesicoureteral reflux： history， present， and future[J]. World J Urol， 2020， 38（8）： 1821-1826.

[15] LI C， GAO Y， ZHOU P， et al. Comparison of the robotic bilateral axillo-breast approach and conventional open thyroidectomy in pediatric patients： a retrospective cohort study[J]. Thyroid， 2022， 32（10）： 1211-1219.

[16] RONG L， LI Y， TANG J， et al. Robotic-assisted choledochal cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy in children： does age matter？[J]. Surg Endosc， 2023， 37（1）： 274-281.

[17] Anand S， Adgudwar S， Jadhav B R， et al. An audit of robot-assisted minimally invasive surgeries in children： early experience from a Tertiary Care Center in India[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2021， 31（11）： 1337-1340.

[18] 陳天， 陳誠豪， 曾騏. 達芬奇機器人手術系統在兒童胸外科的應用[J].中華小兒外科雜志， 2022， 43（1）： 83-87.

[19] Le Bret E， Papadatos S， Folliguet T， et al. Interruption of patent ductus arteriosus in children： robotically assisted versus videothoracoscopic surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2002， 123（5）： 973-976.

[20] 譚征， 俞建根， 梁靚， 等. 達芬奇機器人輔助腔鏡技術在小兒胸科手術中的應用[J].中華小兒外科雜志， 2022， 43（3）： 206-209.

編輯：魏小艷