機器人輔助下舌根惡性腫瘤擴大切除術：江西省首例報道（附視頻）

摘 要 2023年4月4日南昌大學第二附屬醫院口腔醫學診療中心頜面外科完成江西省首例機器人輔助下舌根惡性腫瘤擴大切除術。總手術時長62 min。患者術后生命體征平穩，吞咽功能恢復正常。于術后第3 d拔除氣管插管，第5 d拔除尿管。 術后第8 d拔除胃管并恢復飲食。病理結果提示高分化舌鱗狀細胞癌，（1/17）枚淋巴結見腫瘤轉移。術后復查血常規及生化全項檢查均未見明顯異常。目前患者恢復良好予以出院，總住院時長21 d。

關鍵詞 口腔鱗狀細胞癌；舌惡性腫物切除術；經口入路機器人手術

中圖分類號 R608 R739.8 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0254-05

Robot-assisted enlarged resection of malignant tumor of tongue root： the first case report in Jiangxi Province （with video）

ZHANG Ruoyan1， YANG Yuchen2， ZHONG Luyun2， SONG Li2， WANG Jun2

（1. Second Clinical Medical College， Nanchang University， Nanchang 330006， China; 2. Department of Stomatology， the Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China）

Abstract On April 4， 2023， the first case of robot-assisted enlarged resection of malignant tumor on the root of tongue in Jiangxi Province was performed by the Department of Maxillofacial Surgery of the Oral Medicine Centre of the Second Affiliated Hospital of Nanchang University， with a total operative time of 62 min. The patient’s general vital signs were stable and the swallowing function recovered well after surgery. The tracheal tube was removed on the 3rd d after surgery， the urinary catheter was removed on the 5th d， the gastric tube was removed on the 8th day， and the patient return to normal diet on the 8th day. Postoperative pathological findings confirmed highly differentiated squamous cell carcinoma of the tongue， and metastasis was seen in （1/17） lymph nodes. No abnormal results were found in routine postoperative blood tests and biochemical tests. The patient is now recovered well and discharged from hospital with the length of hospital stay of 21 d.

Key words Oral Squamous Cell Carcinoma; Resection of Malignant Tongue Tumor; Transoral Robotic Surgery

口腔鱗狀細胞癌（Oral Squamous Cell Carcinoma，OSCC）是最常見的頭頸部癌癥之一，主要發生于舌部的前2/3處，其5年存活率為20%～50%，在口腔惡性腫瘤中占80%以上，具有惡性程度高、侵襲能力強、轉移快、預后差等特點，是人類第6大惡性腫瘤[1]。國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）通常將舌前2/3歸于口腔癌，舌后1/3則為口咽癌[2]。口咽鱗癌（Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma，OPSCC）是指累及舌根、咽側壁、扁桃體和軟腭等部位的鱗狀細胞癌。口咽部鱗癌多采用手術聯合輔助化療和/或放療的治療方式。以往對舌根咽旁腫瘤的手術治療，尤其是惡性腫瘤，大多需要采取經下頜骨劈開入路，或下頜下側方入路才能完成[3]，術后患者恢復時間長，美觀及功能受到不同程度的影響。經口入路機器人手術（Transoral Robotic Surgery，TORS）為口咽部腫瘤患者提供了一種新術式，可以在保證手術安全性和有效性的前提下，改善其預后及生活質量。經檢索發現，目前江西省尚無機器人輔助手術治療舌根惡性腫瘤的報道。基于前期機器人輔助手術的操作經驗，本中心于2023年4月4日探索性開展了1例機器人輔助下舌根惡性腫瘤擴大切除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，68歲，2022年10月

發現左舌根處有一外生性腫物，質軟，無明顯觸壓痛，無特殊不適，伸舌稍左偏。磁共振平掃+注藥+增強掃描檢查提示左舌根腫物，呈浸潤性生長，大小約2.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，腫物下緣累及舌肌（如圖1）。喉鏡下組織活檢提示鱗狀細胞中-重度異型增生，初步診斷為左舌根惡性腫瘤，cTNM分期為T2N0M0，臨床分期為Ⅱ期。完善術前檢驗、檢查及麻醉評估后，確定患者具備手術條件。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前談話，術前8 h禁食禁水。

1.2.2 手術體位與入路 病變對側經鼻插管全身麻醉后留置導尿管及胃管，建立靜脈輸液通道。頭下置硅膠頭圈輕度墊肩，頭部墊高，頸部后仰，使患者保持仰臥位。凝膠眼貼護眼，縫線固定氣管插管防止其脫出。術區常規口腔頜面外科消毒鋪巾。術者坐于控制臺前，助手坐于床旁機械臂系統左側（患側），通過觀察顯示屏進行吸除血唾及煙霧、牽引及擦拭內鏡等操作輔助暴露術野。于距舌尖2 cm處縫置牽引線將舌體向外牽引，同時使用壓舌板輔助暴露舌根，對側前磨牙處放置開口器達芬奇機械臂系統從足端推入，3個機械臂置于口腔正中前下，成角度擺放以避免互相干擾（如圖2），鏡頭臂連接3D內鏡，另外兩個機械臂分別連接單極電鏟及馬里蘭雙極電凝鉗[4]。

1.2.3 機器人一次對接與打點定位 于患者頭部上方與水平面成45°角完成機器人對接，機器人1、2號機械臂分別經由機器人操作臂通道1、2進行操作。機器人操作臂通道1置入馬里蘭雙極電凝鉗，通道2置入單極電鏟，于腫物周圍1.5 cm處正常舌體組織上使用馬里蘭雙極電凝鉗打點定位，確定手術切除范圍。

1.2.4 機器人二次對接與舌根惡性腫瘤切除

保持患者體位及機器人位置不變，調整機器人1、2號機械臂分別經由機器人操作臂通道1、2進行操作。沿設計切口分層切開舌根黏膜、黏膜下層及部分舌肌，完整切除腫物，術中見腫物大小約6.0 cm×5.0 cm×2.0 cm，放入標本袋送檢（如圖3）。

1.2.5 止血與縫合 生理鹽水沖洗創區并徹底止血后，VCP773D 4-0可吸收縫合線縫合切口。

2 結果

手術過程順利。總手術時長62 min（其中機器人對接時間22 min，機器人操作時間35 min，口腔外操作時間5 min），術中出血量約200 ml，無嚴重術中并發癥發生。患者術后生命體征平穩，T：36.2°C，P：81次/min，R：20次/min，BP：143/84 mmHg，吞咽功能恢復正常。于術后第3 d拔除氣管插管，第5 d拔除尿管，第8 d拔除胃管、恢復飲食。病理結果提示高分化舌鱗狀細胞癌，（1/17）枚淋巴結見腫瘤轉移，pTNM分期為T2N1M0，臨床分期為Ⅲ期，浸潤深度約2.5 cm。術后復查血常規及生化全項檢查均未見明顯異常。目前患者恢復良好予以出院，總住院時長21 d。

3 討論

過去，開放性切除術是OPSCC的主要治療方法，一般需行下唇和下頜骨切開術，以便進行根治性扁桃體和/或咽部切除術。手術造成的組織缺損往往需要通過取區域或微血管游離皮瓣進行重建，過大的皮瓣可能會影響功能恢復[5]。此外，手術本身對患者發音、進食及呼吸等方面的影響，增加了術后并發癥的發生，甚至導致患者死亡。因此，非手術方式，如體外放射線治療、化療、短距離放射治療以及這些治療手段的組合，在一些中心取代了手術治療，其與開放式手術相比，患者功能恢復更快，早期并發癥發生率降低，住院時間更短。根據UICC 第8版TNM分期標準，T1～2N0M0（Ⅰ期和Ⅱ期）口咽癌被定義為癌癥早期。在早期疾病中，保守手術或放射治療可獲得類似的局部區域控制效果，早期疾病應盡可能采用單一模式治療（手術或放療）[6]。

微創手術技術的發展，包括經口激光顯微手術（Transoral Laser Microsurgery，TLM）和TORS，使外科手術重新成為口咽癌的主要治療方法。早期階段的腫瘤通常可以采用手術或非手術的治療策略，均能取得良好的療效。隨著腫瘤T及N分期的推進，術后輔助放化療的需要增加，為減少并發癥的發生，非手術治療策略成為首選。在考慮將手術作為治療OPSCC的主要方式時，對獲得完全切除和陰性邊緣應有較大的把握。因為陽性邊緣不僅影響預后，而且是術后化療的一個指征[7]。一般來說，術后化放療比單純放療導致的并發癥更多[8]，因此可能出現手術邊緣陽性和需要輔助化療的患者不應進行手術，以免加重治療后遺癥。

Haughey B H等人[9]對204例Ⅲ期或Ⅳ期口咽癌患者行TLM的研究結果表明，其3年后局部控制率為97%，總生存率為86%，87%的患者吞咽功能正常。盡管TLM在縮短術后恢復時間、減少不良反應、降低氣管切開和放置PEG管的概率等方面具有優勢，但是該類手術的缺點也很顯著，包括操作視野有限，CO2激光器止血效果差，術中需要行多次冰凍切片以最終獲得陰性切緣，比較依賴于外科醫生與病理科醫生的密切合作，操縱器過長妨礙操作，不利于腫瘤的整體切除原則等，一定程度上限制了其在OPSCC中的應用。

與傳統的經口入路手術相比，機器人輔助手術能夠提供更優的可視化可操作，且消除了“支點”效應，解決了該類手術視野受限的問題[10]。此外，機器人手術系統能夠在狹窄的術區靈活地完成手術操作，具備出色的控制能力。2020年的一項多中心回顧性觀察研究[11]納入9745例早期口咽癌患者，其中2694例患者接受TORS。研究發現，經口手術患者比非經口手術患者切緣陽性率更低（12.5% Vs 20.3%），5年總體生存率更佳（84.8% Vs 80.3%）。另一項研究[12]報道了177例口咽癌患者采用TORS治療未見術中或術后立即死亡，手術陽性邊緣率為4.3%，長期氣管切開率為2.3%，長期胃造口管率為5%。

美國國家癌癥數據庫（National Cancer Database，NCDB）研究表明，接受微創初級手術治療T1-T2期OPSCC的患者比例從2004年的56%增加到2013年的82%[13]。這種重要的轉變是在隨機試驗證據不足的情況下發生的，這使得口咽癌的管理具有爭議性[14]。此前Yeh D H等人[15]發表的一項系統性文獻回顧未發現任何針對TORS和放療治療口咽癌的隨機對照試驗。該研究認為，兩種治療方式腫瘤學結果相似，但根據非隨機對照研究結果，TORS在功能預后方面表現更佳。

與之相反，ORATOR[8]試驗結果表明TORS相較于放療療法在治療口咽癌上無明顯優勢，且口咽癌患者行TROS后與吞咽有關的生活質量（Quality of Life，QOL）評分結果表現更差。ORATOR試驗是一項國際性、多中心、開放標簽、平行分組、第二階段的隨機研究，隨機分配（1：1）18歲及以上、美國東部腫瘤合作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0～2分、T1～2、N0～2的OPSCC患者接受放療（70Gy，若為N1～2，則接受化療）或TORS+頸淋巴結清掃術（根據病理學，接受或不接受輔助化放療），主要終點是使用MD安德森吞咽困難量表（M.D. Anderson Dysphagia Inventory，MDADI）評分確定的1年時與吞咽有關的QOL。研究結果表明，放療組1年時的MDADI總分平均為86.9，而TORS+頸淋巴結清掃術組為80.1（P=0.042）。與手術組相比，放療組的中性粒細胞減少（18% Vs 0%）、聽力下降（38% Vs 15%）和耳鳴（35% Vs 6%）更多，手術組有更多的三凹癥病例（26% Vs 3%）。放療組最常見的不良事件是吞咽困難（n=6）、聽力下降（n=6）和黏膜炎（n=4），均為3級；手術組則是吞咽困難（n=9，均為3級），TORS術后有1例因出血導致死亡。接受放療的患者在治療1年后表現出更有利的與吞咽有關的生活質量評分結果，盡管這種差異并無顯著的臨床意義。兩組之間的毒性模式不同，但腫瘤學結果相似。因此應將兩種治療方案都告知OPSCC患者。上述結果與以往非隨機對照研究結果相沖突的原因可能與選擇偏差或混雜等因素有關。

現有證據表明，TORS較之放療治療口咽癌無明顯優勢，因此不應盲目推廣TORS。臨床應用TORS時，應仔細選擇病例，著重考慮腫瘤位置、原發灶大小、浸潤深度及手術醫生經驗，術后組織缺損范圍等因素，這有利于患者獲得更好的功能學和腫瘤學結果。適用TORS的情況下，允許完全切除原發灶，同時可減少功能后遺癥。反之則應該考慮開放手術或非手術治療。如何針對不同分期的口咽癌患者選擇最優治療方案，仍需后期循證醫學證據更高的臨床試驗進一步驗證。

利益沖突聲明：無可能影響本文所報告工作的已知競爭性經濟利益或個人關系。

作者貢獻說明：①張若雁、楊羽晨負責論文撰寫；②鐘廬云負責臨床資料整理；③宋莉、王軍負責論文修改及定稿。

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編輯：劉靜凱