照護者的結構性困頓與行動潛能

[摘要] 當下中國社會有著對高品質照護的巨大需求，本文通過對一個腫瘤科病房的護士日常工作進行建制民族志考察，探討照護者面臨的困境及形成更好照護的可能路徑。研究發現，護士的工作從根本上支撐著醫療空間的日常秩序，但其價值卻得不到相應的承認，階序在日常工作中銘刻進她們的身心，造成結構性困頓。與此同時，一些護士通過具身化照護技藝的習得，把握病人獨特的問題處境，轉化為照護的行動者網絡中協調技術與人文的靈動行動者，既重鑄護士自身的主體性，也為病人提供實質性的幫助。建制民族志所指出的結構問題與實踐智慧，為如何實現更好的照護提供了參考。

[關鍵詞] 護士" 建制民族志" 結構性困頓" 具身照護" 行動者網絡

[基金項目] 本文得到華東理工大學基本科研業務費（編號：JKE01221687）支持。

[作者簡介] 方洪鑫，華東理工大學社會與公共管理學院講師，研究方向為人類學理論與方法；甄橙，北京大學醫學人文學院教授，研究方向為醫史學；王一方，北京大學醫學人文學院教授，研究方向為人文醫學。

[中圖分類號] C913.2

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1008-7672（2024）03-0119-15

一、 引言

2000年以來，隨著中國社會經濟的發展、老齡化程度的加深，以惡性腫瘤為首的重大慢性病成為影響人口健康的最主要因素，由于慢性病的影響是長期而彌漫于日常生活中的，因此除了依靠先進的醫學技術對抗疾病，人民群眾亦有了對高品質照護的急切而普遍的需求。護士是專業照護工作的承擔者，除了在病房中根據醫囑進行專業的護理工作之外，高品質的照護還要求護士更深程度地關切病人的身體與生活狀況。因此，建立一支高水平的專業照護者隊伍對于提升人民的健康品質有著至關重要的作用。然而，當下的專業照護者越來越面臨著一個困境，也就是護士工作中普遍的疲累狀態。在既有的研究與報告中，出現了大量關于護士“心理壓力”或“心理健康”問題的討論。這樣的困境無疑阻礙著照護品質的提升。

筆者在一個中醫院腫瘤科病房進行了較長期的田野工作，觀察到許多護士為照護病人而投入了巨大的心力，也感受到身心陷于疲累困頓之中確實是護士可能會面臨的普遍情況。但筆者覺得所謂“心理壓力”的說法太過于個體化與客體化，既忽視了造成此困境的結構性、社會性因素，更忽視了護士在日常工作中的身體、情感與道德等具體而蘊含別樣可能性的主體經驗維度。因此本文嘗試通過建制民族志的考察，揭示專業照護工作困境的更深層次原因，并探討護士提供更高品質照護的可能路徑。

二、 文獻與方法

（一） 建制民族志視角下護士心理壓力的問題化

所謂建制民族志（institutional ethnography），主要是由加拿大社會學家多蘿西·史密斯首創的，并在社會學及質性研究的相關學科領域得到發展與應用。史密斯最初致力于以挖掘在知識生產體制中被邊緣化的女性為主體的經驗與聲音，建制民族志也是在這樣的取向下發展起來的，但關注的對象則從女性擴展到了更普遍的“人民”（people），嘗試通過民族志觀察與社會學洞察來理解人們在各自日常生活與日常工作中所面臨的結構性的、關系性的處境（Smith，2005）。建制民族志的要義有兩個方面：一方面要“近”，即通過進入人們的日常生活世界與日常工作流程，以了解他們的主體經驗；另一方面則又要求“遠”，即借助社會理論的視角，看到是哪些更大的力量參與塑造了這些主體經驗，人們的日常實踐除了參與維護現有的體制，又蘊藏著哪些別樣的行動可能性。

建制民族志的一個洞見是，人們在日常生活中的主體性經驗往往得不到正式的表達，這些經驗被抽象的、客體化的知識給轉化，甚至被排除或忽略。這在護士工作遭遇的困境問題上得到了有趣的印證。事實上，護士的困境在護理界尤其是在腫瘤護理領域，早已有了眾多護士發表的學術文章，但這些討論大多有著類似的表述，慣用“（職業的）心理壓力”這個技術化的術語來指示這種狀態，即護士在工作中生成的心理不健康偏差狀況。在這些文獻中，可能造成壓力的因素有：有限的職業提升機會，煩瑣、沉重的工作職責，過長的工作時間，與腫瘤病人家屬之間所產生的矛盾，等等。而建議應對壓力的方法通常是自我調適式的：上級對工作的評估、獎金激勵、和諧的同事關系、與同事分享遇到的問題，以及茶歇、音樂等等。

在這些主流的表述之中，護士們在日常工作中的切身經驗經受了該領域文本的“標準化”，被醫學化地表述為個體適應不良而出現的心理癥狀式的壓力，這樣個體式的界定方式不僅遮蔽了主觀經驗，也不涉及社會的、制度的維度，于是其應對辦法也是個體行為調適維度的。此類知識生產正符合建制民族志關于知識生產的洞見，即護士的主體經驗被特定的觀念符碼（ideological code）——個體化歸因的（職業）心理壓力——給遮蔽，唯有通過這樣的符碼轉化，護士在工作中的困境才能在護理學領域得到表達，而得到的回應也是早已限定好的個體式解決辦法。

與這些大體相同的個體式表達相異，有一些研究受到社會學質性研究的影響，看到了醫療空間現場經驗中的結構性因素。這些研究大多是由護士與社會科學學者合作完成的，內部人的參與讓這些研究多少帶有護士自我民族志（native ethnography）的意味。這些研究將護士在工作中生成的壓力（stress）進一步形象化為“擾喪”（distress），包括情感沮喪、道德困擾等。護士遭受的擾喪，必須放到她們工作于其中的結構性背景中去考察，與同事、病人、醫生、醫院制度環境所共同生成的制度氛圍脫不了干系。因而護士的壓力有社會性的、制度化的根源，她們一方面要與醫療制度相周旋，另一方面要應付病人及其家庭的要求。

在這些研究中，制度如何影響個體可以歸納為兩個部分，一部分來自醫療體制，另一部分來自工作中與病人的互動。首先，在醫療體制中，醫生的工作是最受尊重的，是顯在的（visible）技術活，得到醫患雙方的尊敬，然而護士的工作被認為技術含量不高，聽從醫生的命令行事，甚至淪為不可見（invisibility）。在醫療資源較匱乏的“落后”地區，腫瘤護士倒是有更大的自主權，但是她們有如“網上的蜘蛛”，被照護大量病人的繁重工作給困住。

所謂“壓力”的另一方面來源則是在日常照護中護士與病人及其家庭的互動。在不同的場景中，護士要學會自如切換不同的交流方式與患者交流。例如，在繁忙的工作中，護士常常會將病人刻板化為“好”病人與“壞”病人，這樣的標簽化的判準常常是病人是否順從或干擾了護士管理病房、維持秩序、完成工作。總之，護士的工作除了醫療任務和日常護理，還包含幫助病人進入既定的醫療秩序之中。

將這兩個方面因素合而觀之，可以更清楚地看到護士所處的結構性境況。如對一個美國醫院腫瘤科的民族志研究指出，這個科室由不同的職責角色（roles）構成，這些角色在日常工作中實踐著階序結構（hierarchical structure），是科室得以維持的關鍵，作為主角的醫生與處于下位的護士共同形成這個結構，而流動的病人則成了讓結構得以維持的工作對象。

從建制民族志的視角，可以看到護士的“心理壓力”有著制度性的根源，在醫護階序中、在護患互動的工作過程中形成。本文接下來將繼續采用建制民族志的路徑來考察這個腫瘤科的照護實踐，尤其是通過長期田野工作嘗試呈現護士的日常工作與主體經驗，以之為基礎對結構性的層面進行解讀。

（二） 田野工作

2019年，筆者曾以醫學人文見習生的身份被介紹到北京城南某三甲中西醫結合腫瘤科，在見習的同時進行參與觀察式的田野研究，每天和護士一起早交班、查房，接著觀察她們的日常工作，而且與包括護士長在內的14位護士進行了較為正式的開放式深入訪談，并且在見習結束后，仍保持每月數天的回訪。筆者在研究中發現，由于需要照料腫瘤病人整體性的身心疼痛甚至社會性苦痛，腫瘤專科護士的工作比其他科室要更加煩瑣、沉重。

本文的問題來源于筆者和護士們探討給病人照護的時候，話題卻多次不自覺地進入護士們開始訴說自己在工作中的心理壓力，比如“我看我們護士也需要照護，更需要被心理輔導呢！”，“紅著眼眶熬著夜”，“白班夜班輪流倒，已經失眠無法入睡好多天了”，“工作積疲，腰椎長期疼痛”，“要不就在值班，要不就在值班的路上”，“沒法顧上孩子和家庭”，等等。其中最多的是“心理壓力特別大”，“整個人有受傷的感覺”，從而“特別需要針對我們護士的心理醫生”。

雖然如同上文文獻部分討論的，遵從護理界制度化的觀念符號，她們都只說是自己個人的“心理壓力”，然而在田野中，筆者發現護士所遭受的，并不僅僅是個體化的心理癥狀，更是一種陷落在體制中的身心整體上的困擾、疲乏、沮喪，也并非簡單的自我調適乃至心理治療就可以解決。

當然并非所有護士都困頓不堪，科室中也有部分護士在投入照護工作的同時仍能維持較好的身心狀態，她們也帶動起整個科室的積極氛圍。筆者發現正是源于日常工作之中的一種具身化照護技藝，讓她們承接住了制度化工作流程下的壓力，而能夠在一種更能體認自身工作價值的主動行動中，帶來更好的專業照護。

本文接下來就基于田野工作，以建制民族志的形式呈現結構性因素如何滲透于日常工作中，造成護士的身心困頓，同時也探索在此制度空間中一種具身照護技藝所透露的重鑄護士主體性并更好地照護病人的可能路徑。

三、 隱與顯：制度空間中“受傷”的照護者

（一） 隱：醫療空間中看不見的工作者

與其他科室相比，腫瘤科護士承擔的醫囑任務格外沉重。在她們的日常忙碌中，首先要完成的是醫囑指令，既有長期醫囑，如常規輸液等，也有臨時醫囑，如注射等治療措施，心電監護、吸氧、霧化、灌腸等護理措施，也包括這個科室獨具特色的耳穴、艾灸、針灸、膏膜等中醫外治。這些指令在電腦系統中通過文書網絡分配到各個責任護士核對、執行，護士則在執行過程中繼續生產新的文檔。

完成指令需要遠比文檔中所顯現的更多的操勞。護士中有句廣為流傳的話：“醫生的嘴，護士的腿。”如輸液，醫生只需在電腦上操作幾下，護士卻要事先從倉庫準備好相應的藥物、藥水，然后在特定的時間點前配藥，才能到點到病房給病人輸液；而這只是一個病人，同一組搭配的兩名護士通常負責多個醫生主管的20～30個病人，各自在不同時間點有不同輸液要求；而這只是輸液而已，每個護士每天都要接到數十種、數百項指令，都需要她一邊統籌安排，一邊與時間賽跑加緊落實。

護士的“腿”，只是形容了她們的身體在空間中移動的忙碌狀態，而一整天不間斷的指令履行占據了她們整個人的身心精力。她們的勞動常被醫生也被病人認為是不具備自主性的程序性工作；其實對于慢性病來說，正是這些指令在每一天的日常照護中得以執行到位，才是所謂“治療”的落實。

除了這些醫療護理指令的落實外，護士還需要做更多并不會在醫療文書系統中留下痕跡的勞動，如將門診區和住院區內的所有人和物進行細微妥帖的協調安排：確保每一個病人要在正確的時間、正確的地點接受正確的醫療處理，協調病人的病歷與報告等文書流轉、檢查與醫療預約安排；讓來訪者、陪床者遵守相應的規矩；安排、記錄醫療器具、耗材的使用、處置；管理醫療插座、住宿床鋪、柜子及雜物等；協調病人之間的關系，還有病人的入出院手續、賬單報銷；等等。護士需要“眼觀六路，耳聽八方”，留意方方面面的“雜務”，準備應對時時刻刻的突發情況。這些勞動不會在檔案中得到記錄，但正是有了這些煩瑣的“后臺”工作的支撐，“前臺”技術性的醫療空間才得以穩定有序運行。

上述兩種工作，不管是否留下文書痕跡，其實是病房日常運作的基底，都需要護士的投入。但這些工作平日里卻并沒有獲得醫生和病人相應的承認，而隱沒成為背景。

在醫生方面，從護士與醫生的互相評價可以看得很清楚。護士在閑聊時對醫生的評價標準主要是工作搭配的愉快程度，如果她們說有些醫生比較“糊涂”，是指該醫生醫囑比較混亂，常出現缺失、變更、增補、替換、反復甚至矛盾等情況，或者在白班的下午或較晚，甚至下班的時候新開一堆醫囑等，有時候甚至輕易開、輕易取消，護士常被折騰得混亂、疲憊。另一方面，醫生們被筆者問起護士的話題時都感到有點“新鮮”，對他們來說護士似乎是一個默認的附屬存在，被問起來都是不需要多言的“滿意”，其工作過程并不在他們的視野內。醫生的默認或忽視說明了在這個醫療空間中，醫尊護卑階序是一個大家默會的“自然”事實，醫生做更高級的“腦力活”，是可以代表全體的主動行動者，護士則是“跑腿的”，是附屬于/隱身于其中的被動的執行者。

腫瘤病人及其家庭同樣也常常對護士“視而不見”。他們主要是來“看病”“看醫生”的，將護士看作知識含量不高的陪襯。歐美的護士可以利用權威聲音將病人主體化到醫療空間中，但中國的護士缺乏這樣的資格，即使是可以更改醫囑指令的護士長有時也遭到病人的“懷疑”。在田野調查期間，筆者經常觀察到，腫瘤病人在病房中遇到突發情況，離病房最近的護士首先過來查看，雖然她們很了解這些病人的身體情況，也有豐富的臨床處理經驗，但陪床家屬一般都不讓護士首先處理，也對護士的意見聽著就懸置起來，直到醫生趕到，哪怕是缺少經驗的規培醫學生，才找到傾訴、依靠的對象，讓一直在場的護士成了尷尬的“多余”。

（二） 顯：被看見的“服務員”

在醫院這個現代理性的制度空間中，對于病人來說，護士的忙碌身影宛如“在場的缺席”才是正常狀態，而如果護士不能隱沒，則往往是引起病人不滿的時刻。在這些“被看見”的情形下，一旦出現過失、糾紛等情況，護士就要承擔責任，造成她們工作過程中額外的精神負擔。

在一次早上護士長帶班查房時，一個長期住院的83歲肺部腫瘤病人認出了帶頭的。“你是護士長！”接著他繼續一本正經地發表“指示”，“這個醫院醫生技術不錯，護士的服務也不錯，護士們為我們做好事！”這個評論將醫生與護士區分開來，醫生是用技術治療病人的，而護士則是非技術性的，服務于病人、為病人“做好事”的。

上述病人是一個溫和的例子，更普遍的情況是，腫瘤病人家庭對醫生表現出滿是尊敬、耐心與遵從，唯恐態度不好而影響醫生施展其技術，但在住院生活期間，他們難免有時就會將纏繞著的焦慮、急躁情緒釋放出來，護士往往成了他們壞情緒的“出氣筒”。

筆者在進行田野調查期間，曾見過一起病人與護士的沖突事件。肺部腫瘤病人清叔下午即將做冷凍消融微創手術，應先完成當天的輸液并休息，做好手術準備，但護士婉婉中午卻發現病人并不在床上輸液，于是就說：“XX號（病床號碼）在哪，怎么不在床上輸液呢？”清叔正自個兒去上廁所，一下子就炸毛了，對著婉婉破口大罵起來。清叔的話語十分難聽，如“滾出去，丫鬟！”等。 “丫鬟”是中國傳統社會中沒有人身自由的女性奴仆，服侍主人并對主人絕對服從，在現代醫療空間中出現這樣不合時宜的詞語，而且指向醫療體制內部的職業醫務工作者，頗為錯謬。

就筆者的日常觀察來看，清叔與婉婉其實各有其原因，但這起沖突看似偶然，其實卻也是求醫心切的病人，與因長期處于緊張忙碌壓力狀態下而急切的護士，在程序化的醫療空間中相遇，而造成的一個典型但極致的表現。而“丫鬟”這樣的跨越時代的詞語的出現，則指認了護士在中國現代醫療空間中所滑向的低階位置。

（三） 醫療空間中的價值差序與護士的結構性困頓

在日常聊天中，一些護士告訴筆者，她們當初走上這個崗位，是被“白衣天使”的形象所激勵，覺得這個以照護為職志的工作挺高尚的。她們往往可以說出一些影視劇的名稱，如《都是天使惹的禍》《心術》等。不過值得注意的是，除了上述兩部有護士作為主要人物，她們談論到的都是一般醫療劇，有著高超醫術的（男）醫生才是主角，（女）護士只是用來襯托的配角。她們對護士的認同其實內嵌于對以現代科學技術為標榜的醫學的認同之中，其中醫生才是主角，護士處于邊緣。另一些護士則坦陳當初學護理是現實考慮，但她們也分享著類似的對于護士邊緣地位的認同。

在科室的日常工作中，護士在指令轉化中承擔起病人治療與照護的日常，在對人與物的協調中托起醫療秩序的運轉，但這些繁多且至關重要的工作卻沒有被醫生和病人家庭看見，成了“在場的缺席”。科學是現代社會一個基本價值認同，在中國“科學技術是第一生產力”，醫院則是科學本身作為價值的一種典范的基礎性社會制度。此種價值取向落實在日常工作之中，就導致了護士所做的許多工作不被看見，造成制度化的隱沒。在這個制度空間中，不僅作為知識權威的醫生把護士當作自然而隱沒的附屬品，求醫者的主流話語也將護士當作缺少科學屬性從而隱沒進背景的工具性角色，醫療事業的從業者與社會大眾共同參與了這個階序的價值差序在日常醫療場景中的形成與維持。

以技術為主導的工作區分導致了這個醫療空間中的一種結構性區隔，即醫生可以與作為知識客體的病人在空間上保持距離，而護士與病人在空間上的鄰近關系中則有更多的日常互動。在這樣的空間關系中，中國的護士缺乏歐美護士的相應“權力”，被病人視為缺少科學價值的服務性的“伺候”者，甚至承接、緩沖病人的情緒宣泄，這對護士的身心產生額外的“危險”影響。

醫生與病人對護士的雙重輕忽造成了許多護士對待照護工作的退縮與“保守”。如前列腺腫瘤病人雨叔，每一次面對不同的護士，他都含糊應付“我很好”，而與醫生交流時，卻又一一細數著自己身體有哪里如何“不好”，雨叔的表現除了給醫護雙方的工作配合帶來矛盾與困擾，還讓護士們覺得她們根本是多余的，“醫生的話是圣旨，護士的話不值錢”。一部分護士除了被動完成指令外，不主動與病人交流，價值缺失感進一步在工作過程中滲透。在田野調查期間，筆者和一些護士討論過護士的學歷問題，這里護士多是本科或衛校大專，雖然護士的學歷也日漸重要，但也有護士在聽到討論之后很直接地跟我說：“不過就是一樣地給病人打針輸液嘛，護士需要什么學歷！”當這一部分護士一邊忍受著困頓，一邊又覺得護士就是一份不過如此、理應如此的工具化工作時，主體意識與價值差序的合一，她們也參與進了對自己進行“隱沒”的日常制度建構過程。

日常工作間歇，常有護士紅腫著眼睛抱怨：“這工作，太熬人了！”“熬人”這個詞形象地描繪了這個困境，也就是整個人陷落在這份工作之中的消耗、疲乏、困頓感，人被“熬”得不似個人了，這正是工作對人的“異化”。即使一開始向往白衣天使的高尚，但對照護的認同卻在內嵌著價值差序的制度化工作過程中被耗空了，在日復一日的工作中自我價值被貶抑、自身工作被工具化，從而整個人陷落、困頓。大量討論護士心理壓力的文獻其實指實了這個普遍狀況，不過“心理壓力”的醫學化指稱以及個體式的心理調適、治療等應對方法，并不能把握她們所遭受的身體、情感、意志整體的困擾、疲憊狀況，也遮蔽了其制度性、社會性根源。“受傷”的照護者，也需要被照護。

雖然護士通過煩瑣而關鍵的日常工作支撐、維持與再生產了醫療空間的正常秩序，但只被視為處于下位的“軟”技術，并沒有得到相應的“看見”、承認。這樣的階序成為被大家自然接受的社會事實，甚至護士群體自身也將其內化，在價值的抽空、身心的困頓中，愈益陷入一個不得動彈的結構性處境中。這是她們的個體“（心理）壓力”，或者更準確地說，是這份工作“熬人”的制度性的、結構性的組織形式與發生過程的社會性根源。

四、 具身照護：行動與存在的可能性

（一） 結構限制與照護潛能：具身化照護技藝的習得

雖然在醫療空間中的結構性困頓是每一個護士都要面臨的難題，但在筆者的田野調查中，并非所有護士都受限于此，有許多護士仍展現出積極行動的可能性。

又一個“熬人”的深夜班，護士羅羅為病人做好夜間輸液，檢查完一圈病房確認登記好情況之后，接著與筆者交談。雖然病人入睡后工作稍閑，但值班護士需要常年作息顛倒，碰上緊急事件更是忙亂，“壓力”并不小。這時又出現了緊急情況，已經拖了很多天、近來病情反復惡化的腹部腫瘤重病人沈叔的血壓、血氧濃度出現了較大幅度下降。羅羅馬上給醫生值班室打了電話，確認過藥物搶救協議后，讓值班的年輕醫生開了多巴胺注射液。羅羅已經準備好注射液，但卻對電腦屏幕皺起了眉頭，并讓趕過來查看的年輕醫生把開出的醫療指令中的500ml換成250ml。到病房取下腹水袋，注射等緊急處理過后，沈叔情況暫時穩定，羅羅又通知各個直系家屬病危情況。在這個突發情況中，一直是羅羅在老練“控場”。夜班一般是由有經驗的“老”醫生帶著年輕醫生值班，當“老”醫生在別處忙的時候，由年輕醫生來處理。因此，更熟悉病人情況和醫療現場的羅羅，可以在這次緊急事件中起主導作用。不過即使如此，在程序上她還是只能聽從醫生的醫療指令來做事，所以她得“讓”值班的年輕醫生修改醫療指令。

在正常的醫療秩序中，護士被視為被動的執行者，但在這次事件中，護士作為主導者成功化解了一個病人的突發危機。這樣行動的可能性，來源于護士與病人的日常接觸，讓她們能夠切身理解病人的日常狀態是如何的，以及突發的變化又意味著什么。雖然并非所有護士都能夠呈現這樣的主動狀態，但筆者在田野調查中也時常能觀察到這樣的場景，其中特別突出的是護士長。護士長其實承擔著煩瑣的庶務管理與文書工作，也并不需要直接負責病人，但她常主動去病房查看病人的身體狀況，除非感冒一般不戴口罩（新冠疫情前，疫情后則是“臉上戴口罩，眼睛要會笑”），自然地與病人身體接觸，傾聽病人、家屬、看護工的話語，回答他們的問題——在忙碌的醫療流程中，他們常沒有充分的機會表達，但在護士長這里，不管是關于腫瘤的醫療護理，還是日常生活中的相關問題，尤其是中國人特別在意的飲食，護士長都能傾聽、做出講解，并根據現場發現的情況對指令做出相應的更改。

護士長常常能在互動中尤其是與病人的主動身體接觸中發現問題，給予最有針對性的幫助。腫瘤發展及對腫瘤的治療常常會導致病人各種并發身體癥狀與疼痛，護士長常能發現醫生不會留意的細微問題并加以解決——如修剪有些病人耳朵中的汗毛，讓家屬依據病人腫瘤部位而修改衣服，教授乳腺癌術后病人手臂運動操以免身體功能衰減，對因外陰腫瘤而異形異味的病人加以特別的護理與鼓勵，等等——這些看似不起眼的措施，往往能極大地改善腫瘤病人的整體狀況。

不只是病人的身體狀態，在互動中護士長還能對病人的心態、病人的家庭及社會狀況加以敏銳的觀察與掌握。這些看似與“治療”沒有直接關系，反而常常能成為左右病人治療的關鍵。一個案例是，有個病人化療之后一直無法進食，一吃東西就嘔吐，護士長查看后，在一旁仿佛自我思考式地說道：“按說藥物代謝周期就三四天，不應該啊，是不是心理條件反射了呢？”接下來病人表現出毅力，即使吐出來也再咽下去，果然能堅持進食了，并且逐漸恢復了因化療而消瘦孱弱的身體，能夠繼續下一步治療。這里的關鍵之處是根據對方的社會地位與性格做出了恰切的表達方式。這個病人的家庭在北京本地頗有影響，非常有主見，假如居高臨下地給判斷、建議，反而不會痛快聽進去，而護士長在一旁委婉地表達了自己的一個技術化“猜想”，卻更好地讓這個善于觀察的病人“主動”領會。

在護士長的照護行動中，她基于對病人具身化的觀察與理解達成一種醫療、身心、家庭社會關系整體性的掌握，與病人形成一種整體性互動的信賴關系，從而采取針對性行動。一次典型的場景是護士長給一個晚期腸胃腫瘤病人做刮痧。很多護士、病人都不喜歡刮痧，做下來護士累，病人似乎也沒感覺到改善。但在這次刮痧中，護士長隨時感知著病人的身體反應，一邊調整著手法，一邊對動作加以解說，化解病人對刮痧的防備，打開對方的身體，更好地進行操作；與此同時，在身體的接觸與感知的同時，交流也在不知不覺中，擴及病人這些天的精神狀況、日常生活、人際關系等等；不僅如此，這個病人身邊還聚集著一群或許是真心關心她或許是被她的金錢、地位所折服的親屬、“朋友”，在刮痧過程中，護士長也察言觀色，隨機與這些朋友互動。經過這次刮痧，病人的身體癥狀與心理緊張都得到了很大的緩解，護士長也掌握了這個病人的整體狀況，并做出后續的醫療護理的調整，不僅在治療手段上，也在整體身心狀態上、在社會關系上幫助病人做出了改善。這一次刮痧不再是一個不受歡迎的技術程序，反而成了帶來理解與改變的一個過程與行動。

護士長的照護手藝有其歲月與閱歷的積累，可以說是過去時代的道德價值與她個人職業追求的契合。在價值觀念更趨個體化、醫療體制更趨市場化的當代，年輕護士并不容易自然形成類似的職業道德驅力。據筆者的觀察發現與訪談印證，她們形成類似行動力的路徑有三：一是看到護士長每一天在病房與病人的恰切互動帶給病人的改變而得到的啟發；二是來自一些契機，如一些護士的家人也面臨住院治療，讓她們學會從病人的視角來觀察、思考這個醫療空間的運作；三是在與病人的自然互動的日常積累下，逐漸感受到病人的信賴以及自己的照料給病人帶來的改善。通過這些日常中的啟發，這些護士逐漸感受到這份工作并不只是被動執行指令，而是有其獨門技藝，能施展這樣的技藝才算實現了這份工作的價值與意義。

護士在醫療空間中的位置，雖加重了她們的困頓，但換個角度看，卻也為她們的專業技藝的習得提供了客觀條件。當醫生在區隔開來的權威空間中“腦力勞動”時，護士穿梭在病房中與病人身體、病人家庭有了更多日常性接觸。除了執行指令外，更多不留痕跡、不被“看見”的工作，其實讓護士更深度地參與到病人每一天的日常活動之中。如同護士長的日常叮囑，不應被動流水性地執行醫囑，而一定要有自己的思考、“消化”，這樣除了可以避免忙于腦力勞動的醫生可能出現的失誤，更重要的是，通過對現場的觀察與對病人的理解，護士能更深入地掌握病人的狀況，有助于后續更好地進行整體性照料。如果能在這些每一天都不同的繁多卻也鮮活的細節中感知與思考，就可能逐漸習得更多主動照護的技藝。

雖然有護士長作為榜樣和引導，但照護技藝并非有樣學樣就能掌握，而必須依靠護士在每一天的工作細節中體悟，通過與一個又一個病人的互動所獲得的具身體驗、所逐漸養成的身體技術（body technique）而習得，其要點是情境脈絡化的具身互動以及因應而生的態度與反思。每一個病人都有其獨特的身心狀態、社會關系，這就是每一次互動的情境脈絡，護士只有通過身體的接觸、將心比心切入病人的問題化處境，才能養成相應的互動態度，洞察、掌握病人狀況變化及其指示，進而通過主動的照護行動給病人帶來改變，除了緩解癥狀、提高生活質量，還能幫助病人調理生活秩序和社會關系，甚至也能發現病人的獨特困境，實質性地促進醫療。具身體驗轉化為知識、技術、態度、價值、情感與信念的過程，正是照護工作作為護士專業的實踐智慧（phronesis）的體現，具身化照護技藝重鑄了主體。

（二） 激活照護的行動者網絡：在醫療體制中的存在方式

自南丁格爾倡導護理精神以來，護士便一直在技術體制與人道主義之間探索更好的照護的可能性。近年來STS學者安瑪莉·摩爾借助本體論轉向，指出照護是醫療制度、醫療空間、科技物體、醫護人員、病人、家庭成員等不同“行動者”在共同行動的過程之中因應各種情況而發生的互動、進退與調節，透過日常實踐與嘗試，讓生活更好過一點。

在本文關注的腫瘤情境中，當處于求醫心切狀態的病人家庭遭遇理性化的醫療體制，護士固然處于一個不利的結構性位置，卻“呼吸著病人日常中的真實”，有可能基于對具體情況的掌握而施展具身照護技藝，在實踐智慧中嘗試更好地照護病人。目前雖然并非所有護士都能有這樣的轉化，但她們已經在形成一個特定的實踐氛圍，在刻板的醫療體制中生成一個靈動的照護空間。

這在一些長期看病的“老病人”身上有自然體現。護士與這些老病人之間在接觸與陪伴中、在時間的流逝之中，自然發展起密切的關系。當這些老病人反復住院時，或者僅僅是短暫回來復檢、PICC維護或做膏膜的時候，護士不僅能更好地完成醫護指令，還能基于對他們身體情況、社會關系的掌握而更深地參與進病人的求醫生活。

除了這些“老病人”之外，腫瘤科室的求醫者具有相當的流動性，但如同上述護士長的幾個典型場景所顯現的，具身照護技藝仍然可以發揮既有醫療程序所欠缺的洞察力，主動給病人帶來關鍵改變。如此護士工作就并非只是醫療程序的功能性執行者而已，而是以行動者的角色主動施展具身照護技藝，參與到每一個病人問題化的求醫事件中去。

具身照護技藝對腫瘤病人尤其能帶來好處。腫瘤的發展以及對腫瘤的治療給病人帶來身體、精神多重的痛苦，以及家庭的緊張狀態、社會關系的錯亂，這些并非僅靠知識和技術就能解決，但卻確實影響著病情表現與治療效果。然而當下的醫療體制往往只有程序性、技術化的安排，其他各方面因素都需要病人家庭自行處理。雖然近年也興起強調整體性關懷的話語，但除了大而化之的政策呼吁之外，在現場的具體實施才最為關鍵。具身化照護技藝正可以基于對病人整體狀況的了解與實際狀態變化的掌握，主動尋求突破，促進病人的治療，同時也讓病人的生活更好過一些。

按照本體論轉向的思路，如果看病以及相應的照護是醫療制度、醫療空間、科技物體、醫護人員、病人及家庭成員等不同“行動者”的互動所形成的網絡，那么護士在這個網絡中則成了左右形勢的關鍵行動者。在這個網絡中有不對稱的兩極，一極的重心是知識、理性、制度的客體化之網，另一極則圍繞病人變動不居的身心社會狀態而展開，護士可以在客體化與經驗性的兩極間游走、溝通，發揮她們的實踐智慧，基于具身照護技藝，轉化為這個制度空間中更靈動的、更具主導性的協調者，主動帶來改變的行動者，并帶動整個照護行動者網絡的有效運轉。

由此具身照護技藝正可以促使原本困頓的護士，在實踐過程中捕獲主動探索照護技藝的意義與價值，乃至在醫療空間中尋得自身的存在方式。通過具身照護技藝的習得，將日常工作中的具身經驗轉化為只有她們作為專業護士才能領悟的知識、技術、態度乃至價值、情感、信念，她們就可以成為施展實踐智慧的主體，在反思性的自我意識與具身實踐中得到專業身份的實現。這不只是一些客體化的知識與技術的學習與運用，更是通過價值、情感、信念的滲透，通過調動護士的身體與環境互動，在與制度、與知識、與物件、與病人的整體問題化情境的相互調節的過程中實踐出、“活”出一個有意義的世界來，成為護士的“在世存在方式”（the way of being-in-a-world）。這個“世界”原本是一個理性主導的制度空間，但護士通過具身照護技藝，卻“活”出了自身具有敏銳洞察力與靈動行動力的有意義的存在形式。

總而言之，結構性困頓雖然造成了“熬人”情境，但也可以成為激發護士行動潛能的意外催化劑，讓她們在情境限制中與病人進行具身性的日常接觸，洞察病人的身心狀態和社會關系，從而發現潛在的照護需求，并孕育著帶來改變的行動潛能。護士能夠借此超越被動執行者的角色，成為刻板的制度化醫療空間中的靈動協調者乃至主導者，激活一個照護的行動者網絡，通過主動照護行動為病人帶來實質性的改變。

本文將護士在結構性困頓中摸索出的此種實踐智慧稱為具身照護，指護士在醫療空間中，通過與病人的日常接觸和具身體驗，逐漸習得并施展的照護技藝。這種技藝的習得強調實踐的過程，需要情境脈絡化的具身互動，以及在互動中產生的態度與反思，并由此轉化為知識、技術、態度、價值、情感與信念。通過與環境、制度、知識、物件和病人的互動，護士在照護的行動者網絡中可以成為靈動的行動者，實踐出具有自身價值的存在方式和有意義的世界。

五、 結論與思考

隨著中國人口結構與疾病譜的變化，主要由專業護士承擔的高品質照護的需求越來越大。本文通過建制民族志呈現出，腫瘤專科護士普遍處于自身也需要被照護的“受傷”狀態，她們所遭受的“心理壓力”，實則是身心整體陷落于唯科學是尚的醫療階序之中的結構性困頓。不管是將醫護指令轉化落實在處于某個具體狀況的病人身上的特定操作，或者是將醫療空間中的人和物協調安排到合適的時間序列與空間位置上，這些工作都從基底上支撐著醫療秩序的正常運作，但其價值卻沒有得到醫生與病人相應的“看見”與承認。當這樣的價值差序通過制度性的日常運作習焉不察地滲透到護士的身體行動與自我意識中去，護士就只能處于被動應付繁重的工具化工作的“異化”狀態，如同護士們所說的“熬人”，這也就是護士困頓狀態的制度性、社會性根源。這樣的結構性困頓并非個體式的心理治療可以解救，除了提高護士待遇、改善護士工作環境等物質性的、外在的激勵，更根本的方法應當來自于醫療空間整體制度環境的結構變化。這需要整個社會的共同參與并落實到日常運作中去，如唯科學主義的主流話語中對護士工作價值的輕忽應得到矯正，醫生與病人也應對護士的工作“看見”并承認、尊重其價值。

與此同時，結構性困頓作為情境限制反而也意外激發了部分護士的行動潛能，當護士在日常工作中“呼吸著病人日常中的真實”，其實也透露了主動切入、施展具身照護技藝的可能性。從話語交換到身體感知，從觀察評估到整體性互動，一些護士在日常照看中把握每個病人的獨特問題化處境，并主動做出相應的引導、協調、改變，將具身經驗轉化為護士獨具的專業知識、技術、態度、價值、情感與信念，在實踐智慧中重獲護士的主體意義。由此護士可以憑借具身照護技藝的習得在醫療空間中找到自身有意義的存在方式，成為規格化醫療制度中靈動的行動者，甚至以照護行動帶動環境、制度、知識、物件、醫護人員以及病人家庭組成的照護行動者網絡，并帶來逾出醫療秩序常規的改變。

就此而言，這些護士在困境中主動或被動探索出來的行動潛能或許也指示了醫療體制改善的可能方向。腫瘤病人承受著身心社會的整體性痛苦，其他許多復雜的、重大的疾病也同樣如此，這些并非單憑理性化的醫療程序就可以解決。護理學專業領域的研究已經指出重病患者在不同階段、不同境況下有著多樣化、個性化的照護需求，而醫護人員的反思性實踐正可能帶來照護質量的提升。社會科學的研究也揭示了照護是一個在充滿矛盾和變化張力的世界中不斷修補的過程，它要求照護者在體制與日常之間靈活穿梭，尋求并實施最適宜的實踐方案。本文則運用建制民族志的方法，將社會理論的反思視野與護理學的臨床境遇結合起來，深入展示了護士如何可能通過具身性照護技藝的生成來實現上述反思性實踐或修補，帶來切中每一個病人問題化情境的有效改善。同時，結構性困頓對于行動潛能的催化雖可能有意外的、情境性的刺激作用，但要想讓具身照護得到更自主、更充分、更可持續的探索與實施，構建一個更為優良的制度環境無疑至關重要。結構限制的持續存在始終提醒著我們，在相對刻板的醫療體制中照護者作為靈動的協調者、轉化者與行動者發揮著關鍵作用，她們激活照護行動者網絡的潛能，亟待得到更深層次的承認和重視。倘若護士的結構處境得以改變，具身照護技藝的培育空間將更為廣闊，照護將展現巨大的潛力與價值，進而顯著提升人民的健康質量，為增進社會的福祉作出重要貢獻。

（責任編輯：肖舟）