結核病患者營養支持的必要性研究概況

李佳琛,趙劍喜,張嵐

(1.甘肅中醫藥大學公共衛生學院,甘肅蘭州 730000;2.甘肅省疾病預防控制中心結核病防治科,甘肅蘭州 730000;3.北京市疾病預防控制中心結核病控制研究與防治科,北京100035)

2021年10月14日,WHO發布了《2021年全球結核病報告》[1]。根據WHO估算,2020年全球范圍內,有990萬人(95%CI：890萬～1100萬)罹患結核病。我國“2035年終止結核病流行”的目標是在2015年(69/10萬)的發病率基礎上降低90%。從目前來看,實現這個目標還有很大的距離。肺結核常多發在發展中國家,大約95%的肺結核病例發生在資源匱乏的國家和地區[2]。而多發的原因就在于資源匱乏的地區人群營養不良情況普遍。人群營養狀態嚴重影響著結核病的發病與治療療效,營養支持是目前在結核病治療中最應該關注的重點問題。營養不良者通常不僅僅是單純的蛋白質-熱能營養不足,還伴有微量元素和維生素的缺乏,它不僅會更容易引起肺結核的發生,還會加重肺結核患者的疾病負擔,造成更嚴重的臨床結局。因此,探究營養支持對結核病的作用效果任重而道遠。

1 營養不良易罹患肺結核

營養不良是指各種營養素攝入量不足或比例失衡,不能夠滿足正常生命活動的需求,還有可能會對人體的生理心理健康產生不良的影響。一項關于贊比亞結核病合并嚴重急性營養不良的兒童調查研究[3]結果顯示：患有結核病合并嚴重急性營養不良的兒童,比單純嚴重急性營養不良的兒童死亡的可能性高出40%。且有研究[4]推測：營養不良可能與身體產生耐藥性有關。在我國,肺結核對人群健康的影響同樣不容小覷。余莉等人[5]對我國新疆和田地區的414名初治肺結核患者進行了營養風險評估與膳食多樣性分析,發現年齡較大、經濟收入水平較低、膳食多樣化水平不充足都有可能增加患者罹患肺結核的風險。

2 低體重指數是肺結核的獨立危險因素

體重指數(BMI)是判斷人體是否超重、肥胖或消瘦的常用指標,當BMI<18.5 kg/m2,就需要考慮營養不良的情況。BMI過低的原因有兩個：攝入不足和消耗過多。肺結核會影響患者胃腸代謝而出現食欲下降,且治療肺結核的藥物,如利福平、吡嗪酰胺等對肝腎功能有一定的損傷,胃部也會受到影響而食欲不振。肺結核又屬于一種消耗性疾病,導致機體的營養代謝失衡,抵抗力和修復能力下降,影響痊愈,使肺結核病程延長。所以,肺結核患者通常BMI都低于正常值。KORNFELD等[6]的一項研究指出,低BMI是肺結核人群預后不良的重要危險因素。印度是一個肺結核合并營養不良負擔嚴重的國家,印度的一項研究[7]也有類似的觀點,其認為低BMI是結核病相關病死率的獨立危險因素,確診時患有嚴重營養不良者,死亡風險會增加兩倍。

3 微量營養素與肺結核

3.1 維生素A維生素A是一種脂溶性維生素,普遍存在于紅黃色或深綠色蔬菜當中,胡蘿卜素在小腸中也可以轉化為維生素A,它具有提高免疫力的功能和抗氧化的作用。而在我國,維生素A缺乏的情況很多見,且多發生在兒童和孕婦身上。有研究[8]調查了重慶市6～17歲的兒童青少年維生素A的缺乏情況,發現維生素A的亞臨床缺乏率達到了13.46%。2015年中國農村孕婦維生素A邊緣缺乏率為10.5%,相較2010年的12.8%有了很大程度的下降[9]。體內維生素A的水平與人體的健康與否有很大相關性。一項在秘魯進行的病例對照研究[10]顯示,血液樣本中維生素A水平每下降1/4,肺結核的發病率就會有一個階梯式的升高。對肺結核高危人群進行維生素A的補充可以有效防止結核菌感染發展為活動性肺結核。然而,在印度尼西亞的一項鋅與維生素A聯合補充的研究報告[11]中,卻得出鋅和維生素A共同補充的人群雖轉陰時間提前平均1.9周,但并無顯著性差異的結論。綜合比較上述兩篇文獻,我們認為該項研究存在著一些局限性,如樣本量不足,維生素A的施加量不夠等等,應該在維生素A與肺結核關系方面進一步開展探索和研究。

3.2 維生素D維生素D具有促進小腸鈣吸收和維持骨骼正常生理功能等重要的作用,在抗生素使用之前,陽光照射和服用魚肝油是治療結核病的方法,而越來越多的研究發現,維生素D可以增強機體對結核分枝桿菌的抵抗力,VENTURINI等人[12]在兒童中做了一項維生素D和肺結核關系的研究,這項研究包括了996名接受維生素D篩查的兒童,通過分析患病率,證實人群中維生素D的缺乏情況很嚴重,而且活動性肺結核的維生素D水平最低,與健康對照相比,患有活動性肺結核的兒童維生素D缺乏的可能性增加四倍,若對患者加以維生素D的干預治療,則會顯著提升患者的生存質量[13]。潘建海[14]對維生素D輔助治療肺結核的臨床效果進行了探討和分析,發現在對照組常規抗結核治療的基礎上,對實驗組發病患者加以肌肉注射的方式給予維生素D3,病情穩定之后,以口服的方式給予維生素D3,經過六個月的治療之后,發現實驗組結核治療的總有效率為94%,明顯高于對照組的80%,同時,實驗組的再住院率6%也明顯低于對照組的再住院率22%,這充分表明了在抗結核治療基礎上補充維生素D有很積極的意義。

3.3 維生素E維生素E具有抗氧化,改善免疫功能的作用,有文獻顯示,結核病家庭接觸者血液標本中ɑ-生育酚和δ-生育酚低,患結核病的風險會增加。AIBANA等人做了一項1∶4病例對照研究[15],通過檢測血漿中α-生育酚、γ-生育酚、δ-生育酚的濃度來計算發生結核的OR,得出結果：ɑ-生育酚缺乏會使結核發病率上升,δ-生育酚濃度低的人,患病風險也比較高,而γ-生育酚的濃度與結核發病率之間沒有明顯聯系。所以,維生素E對控制結核發病有一定功效,但目前有關維生素E和肺結核的關系研究較少,應進一步研究,在日后的結核病防控中可能會發揮作用。

3.4 維生素C維生素C是一種廣泛存在于蔬菜水果中的維生素,它具有提高免疫力、促進病灶愈合和血紅蛋白合成的作用,在人體中屬于高效抗氧化劑,參與許多重要的生物合成過程,可作為營養補充品。有一項小鼠實驗研究[16]發現：單獨使用維生素C對結核分枝桿菌沒有明顯清除效果,但它有可能提高異煙肼-利福平的療效,縮短治療時間,降低耐藥發展和復發率。劉莉等人[17]也有同樣的觀點,認為維生素C的輔助治療可以改善藥物不良反應,減輕肝損傷,增加轉陰率并降低復發率。

3.5 鋅鋅是人體必需的微量元素,它的作用表現在能促進人體生長發育、增進免疫系統功能、促進食欲、喚醒味覺。對于結核病人來說,鋅的作用更是突出。而鋅缺乏是很多人共有的問題。ZOLFAGHARI等人進行了一項雙盲安慰劑對照研究[18],向接受標準抗結核治療的兩組患者,一組每隔一天接受含硫酸鋅50 g的膠囊,另一組接受安慰劑,發現適量鋅補充是很有益的,實驗組的血清鋅濃度明顯升高,血清谷丙轉氨酶(SGPT)和血清谷草轉氨酶(SGOT)的濃度也開始下降,治療兩個月后,血清白蛋白濃度升高,六個月后,總蛋白濃度降低,BMI指數也有所提升。

有研究[19]發現,抗結核治療不僅能去除微生物,還能有效控制血清微量元素水平,如果在抗結核治療中使用一些微量元素補充劑,很有可能會提高結核病的治療效果。除鋅之外,銅、鈣、鐵、硒等微量元素在結核病的治療當中也有被提及,由于相關研究過少且沒有針對性,故未納入本篇綜述。

4 食品安全與肺結核

食品是人類不可或缺的基本物質。所以對于食品來說,安全是最首要、最基本的要求。食品安全是指食品無毒無害,符合應有的營養要求,對人體健康不造成任何急性、亞急性或慢性危害。AYIRAVEETIL等人[20]對印度南部地區的肺結核患者家庭食品不安全狀況及其相關因素進行了一項橫斷面分析,發現有1/3左右的肺結核患者經歷過食品不安全(缺乏足夠的糧食、對日常糧食生產的擔憂),且在低收入人群中,這一比例增加了兩倍。還有研究支持食品不安全對堅持結核病治療有負面影響的觀點[21-22]。食品安全問題還會對患者的心理健康產生影響,埃塞俄比亞西南部的一項關于結核病患者心理健康的前瞻性隊列研究[23]認為：正在經歷食品不安全的患者,精神痛苦的發生率很高。與印度的食品不安全研究相同的結論是：低收入與食品不安全有關。

5 結語

通過對上述文獻的歸納總結,我們能夠發現,營養不良無論是對結核病的預防,還是結核病的治療,都有非常重要的影響。適當合理的營養支持能夠有效提高結核治愈率,降低病死率,改善患者的生存質量和延長患者壽命。“民以食為天”,只有在一日三餐上引起人們足夠的重視,才能有效提升全民的健康水平。結核病是一種對人體危害極大的傳染性疾病,感染后果嚴重,存在歷史悠久,在距今7000年以上的古代,就有結核病存在。在這段長久的斗爭中,結核病的發現和治療手段都取得了非常明顯的進步。現在,全球的結核病醫療工作者仍在為此努力,共同謀求2035年終止結核病流行的偉大目標。醫務人員在治療結核病患者時,也應該給予適當的營養素補充。對于某些維生素和微量元素,其與結核病的關系尚不明確,在今后應進行一些前瞻性、大樣本的研究,進一步確認其能否發揮更大作用,為終結結核目標作出貢獻。相信通過我們共同的努力,我國結核病的診斷和臨床治療水平一定會得到長足的進步。