荔灣社區(qū)無癥狀頸動脈狹窄患者腦血管功能評估及干預(yù)的研究

許璇 祁風(fēng) 余科 劉祖佑 梁曉君 馮麗娟

廣州市荔灣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510000

腦梗死是目前我國城鄉(xiāng)居民主要疾病構(gòu)成比中最主要的死亡原因。目前，社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)了大量慢性疾病患者的管理工作，與腦梗死相關(guān)常見慢性病包括高血壓、2 型糖尿病、心房纖顫、心臟瓣膜病等，這些慢性病患者是腦梗死潛在高危人群，尤其是具有腦梗死危險因素的無癥狀頸動脈狹窄患者，其次年發(fā)生腦梗死的風(fēng)險可增加3%［1-4］。以往社區(qū)開展慢病管理尚缺乏對高危人群進行腦梗死危險因素評估、腦血管功能評估及干預(yù)。無癥狀頸動脈狹窄患者治療是腦血管疾病中最具爭議的話題。臨床上顯著的無癥狀頸動脈狹窄最佳治療方案仍然不確定，治療方案選擇包括單獨藥物治療或頸動脈手術(shù)［5-6］。既往研究結(jié)果顯示，僅年齡＜75歲且頸動脈狹窄率＞60%的男性患者接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)能降低中風(fēng)風(fēng)險［7-8］。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動脈支架植入術(shù)均增加了圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險［9］。Portegies等［10］研究表明，腦血管反應(yīng)性降低可能是頸動脈狹窄患者中風(fēng)風(fēng)險增加的標志。本研究通過經(jīng)顱多普勒超聲評估社區(qū)腦梗死高危人群中無癥狀中重度頸動脈狹窄患者的腦血管儲備能力，觀察干預(yù)危險因素及強化降脂治療能否減少無癥狀中重度頸動脈狹窄患者腦血管事件的發(fā)生。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究。選取2020年1月至2021年12月廣州市荔灣社區(qū)中年齡＞60歲且有≥2個腦梗死危險因素（包括高血壓、吸煙、高脂血癥、2型糖尿病、心房顫動）的無癥狀中重度頸動脈狹窄患者262 例，其中中度狹窄（50%～69%）175例，重度狹窄（＞70%）87例。排除標準：可能會發(fā)生栓塞性心臟病（二尖瓣狹窄、機械性心臟瓣膜）患者。告知所有患者無癥狀中重度頸動脈狹窄的年中風(fēng)風(fēng)險性。有5 例無癥狀重度頸動脈狹窄患者考慮頸動脈手術(shù)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)介入科，其余257例無癥狀中重度頸動脈狹窄患者入組觀察。

2.方法

⑴一般情況調(diào)查及輔助檢查：包括性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病史、飲酒史等。⑵腦血管功能評估：使用德國DWL 公司的Multi-Dop×2 TCD 儀檢測及TCD 8.0 軟件進行檢測，受檢者均勻吸入5% CO2和95% O2混合氣體1 min后誘發(fā)高碳酸血癥，記錄吸入氣體前后雙側(cè)大腦中動脈血流速度曲線變化。腦血管儲備能力計算方法：吸氣后流速增加率=（吸氣后流速-吸氣前流速）／吸氣前流速×100%。⑶頸動脈彩超檢查：本院B 超科進行頸部彩超檢查。⑷治療方案：入組患者均給予危險因素干預(yù)、抗血小板聚集及他汀治療，包括飲食建議、告知戒煙、進行抗血小板及強化他汀類藥物治療（40 mg，qd）。糖尿病患者口服降糖藥物或胰島素治療，高血壓患者口服降壓藥物治療。對患者進行電話隨訪，每半年進行臨床評估；終點定義為同側(cè)短暫性腦缺血發(fā)作、中風(fēng)或死亡。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

采用軟件SPSS 18.0 統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.無癥狀頸動脈狹窄患者一般資料及發(fā)病率

本研究共入組257例無癥狀中重度頸動脈狹窄患者，中度狹窄（50%～70%）175 例，重度狹窄（＞70%）82 例，其中男153 例、女104 例，年齡（75.08±2.88）歲。研究期間無患者接受手術(shù)及退出隨診。共有4 例患者（1.5%）發(fā)生了頸動脈狹窄同側(cè)的缺血性事件，其中2例無癥狀重度頸動脈狹窄患者及1 例無癥狀中度頸動脈狹窄患者出現(xiàn)同側(cè)卒中，1 例無癥狀中度頸動脈狹窄患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作。入組無癥狀中度頸動脈狹窄患者次年卒中發(fā)病率為1.1%（2/175），無癥狀重度頸動脈狹窄患者次年卒中發(fā)病率為2.4%（2/82）。

2.出現(xiàn)腦缺血事件患者相關(guān)危險因素分析（表1）

表1 無癥狀頸動脈狹窄患者出現(xiàn)腦缺血事件相關(guān)危險因素分析

有腦缺血事件患者年齡、吸煙、高脂血癥患病率均高于無腦缺血事件患者，腦血管儲備能力、腦血管儲備能力增加值均低于無腦缺血事件患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.無癥狀中重度頸動脈狹窄患者的資料比較（表2）

表2 無癥狀中度與重度頸動脈狹窄患者的資料比較

無癥狀重度頸動脈狹窄患者年齡、男性、吸煙、糖尿病患病率、低密度脂蛋白均高于無癥狀中度頸動脈狹窄患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。治療1 年后，無癥狀中度頸動脈狹窄患者腦血管儲備能力增加值［（3.68±2.25）%］顯著高于無癥狀重度頸動脈狹窄患者［（2.64±1.74）%］。

4.無癥狀中重度頸動脈狹窄患者腦血管儲備能力比較（表3）

表3 兩組無癥狀頸動脈狹窄患者吸氣前后血流平均速度及腦血管儲備能力比較（± s）

表3 兩組無癥狀頸動脈狹窄患者吸氣前后血流平均速度及腦血管儲備能力比較（± s）

注：腦血管儲備能力計算方法為吸氣后流速增加率=（吸氣后流速-吸氣前流速）／吸氣前流速×100%

腦血管儲備能力（%）22.43±2.08 20.80±1.72 6.185＜0.001 26.12±1.95 23.44±1.54 10.925＜0.001時間入組時例數(shù)175 82 1年后組別中度狹窄組重度狹窄組t值P值中度狹窄組重度狹窄組t值P值175 82吸氣前流速（cm/s）64.68±3.42 60.76±5.19 7.173＜0.001 65.41±3.05 60.86±3.86 10.201＜0.001吸氣后流速（cm/s）79.21±4.78 73.40±6.09 8.294＜0.001 82.50±4.16 75.12±4.62 12.799＜0.001

入組時及1年后，中度狹窄組患者吸入CO2前血流平均速度、吸入CO2后血流平均速度、腦血管儲備能力均高于重度狹窄組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

腦梗死是人類第三大最常見的死亡原因，20%～25%的腦梗死與頸動脈粥樣硬化性狹窄有關(guān)。Chang 等［11］回顧性隊列研究顯示，無癥狀重度頸動脈狹窄（70%～99%）患者平均年卒中率為0.9%，5 年后同側(cè)卒中率為4.7%。而Weiner 等［12］研究顯示，無癥狀重度頸動脈狹窄（＞70%）患者2 年卒中率高達11.5%。Reiff 等［13］研究顯示，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動脈支架植入術(shù)與藥物治療1年后的卒中、死亡及同側(cè)缺血性卒中（1年）的結(jié)果對比無顯著差異。國外研究表明，腦血管儲備能力受損與無癥狀重度頸動脈狹窄患者同側(cè)缺血性中風(fēng)的長期風(fēng)險增加有關(guān)［5］。因此，對于合并多個危險因素的無癥狀中重度頸動脈狹窄患者，可將大腦血流動力學(xué)如腦血管儲備能力加入卒中風(fēng)險評估中，并對其個體化干預(yù)腦梗死危險因素，通過藥物治療改善預(yù)后［14］。

腦血管儲備能力檢測可以作為一種經(jīng)濟有效的工具來評估無癥狀中重度頸動脈狹窄患者的腦血流動力學(xué)［15］。Pandya 等［16］研究中，經(jīng)顱多普勒超聲評估腦血管儲備可以識別出卒中基線風(fēng)險較高的頸動脈狹窄患者，為頸動脈手術(shù)篩選患者。腦動脈硬化、腦梗死、頸內(nèi)動脈顱外段嚴重狹窄或閉塞、血管畸形、腦外傷、顱內(nèi)壓增高等均可引起腦血管儲備能力下降。Ju 等［17］研究表明，腦血管反應(yīng)性降低與頸動脈狹窄卒中風(fēng)險增加有關(guān)。

本研究顯示，入組時無癥狀中度頸動脈狹窄與無癥狀重度頸動脈狹窄患者腦血管儲備能力分別為（22.43±2.08）%、（20.80±1.72）%，均低于同年齡段正常人的腦血管儲備能力（約35%）［18］，這提示無癥狀中重度頸動脈狹窄患者腦血管儲備能力較正常人下降，這些患者存在頸動脈粥樣硬化斑塊引起栓塞性中風(fēng)風(fēng)險、血管區(qū)域灌注不足中風(fēng)風(fēng)險以及血管舒張能力減退。出現(xiàn)腦缺血事件患者入組時腦血管儲備能力為（17.09±0.69）%，明顯低于無腦缺血事件患者的（21.99±2.04）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。既往有研究顯示，大腦中動脈中度狹窄患者腦血管儲備能力為（19.6±8.6）%，大腦中動脈重度狹窄患者腦血管儲備能力為（15.4±7.6）%，腦血管儲備能力低于17%可提示出現(xiàn)腦缺血事件的風(fēng)險高［18］。經(jīng)過治療1 年后，所有入組無癥狀中重度頸動脈狹窄患者腦血管儲備能力均有改善，無癥狀中度頸動脈狹窄患者腦血管儲備能力增加值為（3.68±2.25）%，顯著高于無癥狀重度頸動脈狹窄患者［（2.64±1.74）%］。所有無癥狀中重度頸動脈狹窄患者缺血性事件的次年發(fā)病率為1.5%，低于國內(nèi)外報道水平［19］。

無癥狀中重度頸動脈狹窄患者腦血管儲備能力降低會增加腦血管缺血事件發(fā)生概率。本研究通過控制危險因素及強化降脂治療可改善腦血管代償能力，使腦血管儲備能力得到提高，減少腦血管事件發(fā)生，改善無癥狀中重度頸動脈狹窄患者預(yù)后。通過監(jiān)測腦血管儲備能力的變化識別卒中高危患者，有助于卒中風(fēng)險分層預(yù)防和減少卒中事件發(fā)生［20］。大部分患者通過強化藥物治療及控制危險因素獲益，小部分患者可通過一些高風(fēng)險特征如腦血管儲備能力受損來識別，可以從頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動脈支架植入術(shù)中受益［21］。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 許璇：醞釀和設(shè)計試驗，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費；祁風(fēng)：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；余科：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，指導(dǎo)；劉祖佑：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)；梁曉君、馮麗娟：實施研究，采集數(shù)據(jù)