加速康復外科在耳內鏡下鼓膜修補術圍手術期的應用研究

熊輝強 潘鴻桂 曹小青 甘文鵡

1豐城市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，豐城 331100；2豐城市人民醫院麻醉科，豐城331100

鼓膜穿孔是臨床常見病，患者鼓膜穿孔后出現耳鳴耳痛、耳部悶脹感、聽力下降，甚至伴有頭暈等一系列癥狀，如處理不當可導致殘留穿孔無法愈合，或進一步中耳感染發展為化膿性中耳炎［1］。因此，對于慢性化膿性中耳炎靜止期鼓膜穿孔的修補非常必要。耳部手術容易對患者產生比較明顯的應激反應，患者會擔心手術后效果及麻醉風險產生一定的負面心理，所以圍手術期的干預對接受耳部手術患者的治療效果較為重要［2］。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）集多學科為一體，對患者實施較為全面的術前、術中及術后干預，可縮短患者康復進程，獲得較好的預后效果［3］。本文前瞻性研究慢性化膿性中耳炎靜止期患者，并探討將ERAS理念應用于慢性化膿性中耳炎靜止期患者手術中的臨床價值，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗。前瞻性選取2021 年1 月至2022 年6 月豐城市人民醫院收治并進行耳內鏡下鼓膜修補術的40 例慢性化膿性中耳炎靜止期患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為ERAS組（20例）和對照組（20例）。ERAS組男4例、女16例，年齡21～74（45.7±11.6）歲；對照組男5 例、女15 例，年齡30～71（46.5±12.4）歲。納入標準：⑴經住院宣教可協助實施ERAS 方案；⑵無嚴重基礎病（如活動性肺結核、未控制的高血壓、嚴重心臟疾病等）及精神心理疾病；⑶手術前常規檢查無禁忌證；⑷年齡≥18 歲。排除標準：⑴不同意ERAS 研究方案者；⑵患有精神心理障礙或嚴重慢性疾病者；⑶妊娠/哺乳期者，或準備妊娠者；⑷不簽署知情同意書者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經豐城市人民醫院倫理委員會審批通過（批準文號20200106）；所有患者術前均同意手術，并簽署知情同意書。

2.方法

⑴ERAS 組采用ERAS 模式進行圍手術期管理。①術前強調ERAS 教育，重點對患者進行術前心理指導，獲得患者及家屬理解與支持，詳細介紹手術期間診療過程。與傳統方法相比，采用ERAS 方案可以最大限度緩解患者焦慮、恐懼和緊張。②術前準備：患者手術前一天晚上給予口服60 mg 洛索洛芬鈉片［第一三共制藥（上海）有限公司，國藥準字H20030769，規格60 mg］預防性鎮痛；術前禁食8 h，術前2 h 給予患者口服術能等碳水化合物（飲用量5 ml/kg），30 min～2 h 給予靜脈輸注抗生素預防感染。③術中：麻醉醫師嚴格按照研究方法給予50 mg氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格5 ml∶50 mg）鎮痛，主刀在外耳道口周圍給予1%利多卡因局部浸潤麻醉，術中應注意減少晶體液輸入量，適量補充膠體液，監測補液量，以及監測體溫，避免低體溫。④術后：在手術結束后鼓膜及移植物表面填充明膠海綿，在外耳道給予碘伏紗條填塞。回病房囑患者注意臥床休息，吸氧2 h，并行心電監測；手術后2 h、12 h分別給予50 mg 氟比洛芬酯注射液（藥品說明同上）預防性鎮痛，術后2 h 囑患者進軟性/流質食物，在專業護理人員指導下開始下床活動。⑵對照組采用傳統的圍手術期管理。①術前：進行常規宣教，視情況決定是否給予患者心理健康指導，未給予預防性鎮痛，術前禁食、禁水至少8 h，不喝碳水化合物飲料。②術中：采用常規氣管插管全身麻醉，長效鎮靜，長效阿片類藥物鎮痛；外耳道口不給予注射局部麻醉藥；術中體溫未行監測，視術前、術中患者情況決定是否追加補液。③術后：無預防性鎮痛，患者臥床、心電圖監測及吸氧至少6 h，通常6 h 后可以開始進軟性/流質食物，專業護理人員視患者情況指導能否下床活動。

3.觀察指標

⑴比較兩組患者術前一般情況。手術前1～2 d發放焦慮自評量表（SAS）［4］評價患者一般情緒變化，SAS由20個條目構成，每個條目根據患者術前感覺分1～4 級評定，累計各條目得分為SAS 總分，總分越高，提示患者焦慮程度越重。⑵比較兩組患者術后舒適度。術后1 d、2 d 采用Kolcaba的舒適狀況量表（GCQ）［5］，包括心理、生理、精神、社會文化和環境4 個維度，共28 個條目，采用4 分評分法，總分112 分，評分越高表示患者舒適度越高。⑶比較兩組患者術后疼痛。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術后1 d、2 d耳部疼痛情況，評分范圍0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛難忍。⑷數據收集及評價。根據系列定量表分別記錄兩組患者在術前一般情況及術后舒適度、疼痛、不良事件、住院時間、住院費用的有關數據，并進行評價。

4.統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.術前一般情況比較

ERAS 組患者術前進行ERAS 宣教，詳細介紹圍術期注意事項，給予鎮靜、心理指導，緩解患者焦慮等情緒。ERAS組患者術前SAS 評分為（27.31±1.54）分，低于對照組的（34.82±5.13）分，差異有統計學意義（t=6.270，P＜0.001）。

2.術后GCQ評分及VAS評分比較（表1）

表1 兩組慢性化膿性中耳炎靜止期患者GCQ及VAS評分比較（分，± s）

注：加速康復外科（ERAS）組采用ERAS 模式進行圍手術期管理，對照組采用傳統的圍手術期管理；GCQ 為Kolcaba 的舒適狀況量表，VAS為視覺模擬評分法

組別ERAS組對照組t值P值例數20 20 GCQ評分術后1 d 89.53±7.85 83.24±7.21 2.639 0.012術后2 d 87.31±7.67 81.03±8.45 2.461 0.019 VAS評分術后1 d 1.73±1.12 3.00±1.31 3.295 0.002術后2 d 1.59±1.06 2.78±1.27 3.217 0.003

ERAS 組患者術后1～2 d 的GCQ 評分均高于對照組，VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3.住院時間及住院費用比較（表2）

表2 兩組慢性化膿性中耳炎靜止期患者住院時間及住院費用比較（± s）

表2 兩組慢性化膿性中耳炎靜止期患者住院時間及住院費用比較（± s）

注：加速康復外科（ERAS）組采用ERAS 模式進行圍手術期管理，對照組采用傳統的圍手術期管理

住院成本（元）10 975.59±987.43 11 073.00±896.65 1.464 0.147組別ERAS組對照組t值P值例數20 20術后住院時間（d）6.15±1.26 6.58±1.95 0.914 0.364

兩組患者住院時間及住院費用比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

4.不良事件

ERAS 組患者術后給予臥床休息、吸氧2 h，并行心電監測，視情況于術后2 h 指導患者開始進食及適當下床活動；對照組患者臥床及心電圖監測，吸氧至少6 h，6 h 后可根據患者情況指導患者飲食及下床活動。兩組患者術后耳部切口無出血，患者無眩暈、惡心、嘔吐及誤吸等不良事件發生。

討論

ERAS 理念由丹麥外科醫生Wilmore 和Kehlet 于20 世紀90 年代提出，并在一些臨床醫學領域迅速發展，近年來逐漸應用于耳鼻咽喉頸部外科領域［6-9］。ERAS 理念提出多種有效方法（包括住院教學評價、術前宣教、術前評估、預防性鎮痛、術中管理、醫用管道管理、術后鎮痛管理等）優化圍手術期管理，減少患者圍手術期各類不適及手術并發癥，縮短住院時間，降低醫療費用，加快患者術后康復，同時有利于提高醫院社會效益及經濟效益［10-11］。因此，將ERAS理念應用于圍手術期管理，可以優化患者圍手術期處理方式，減少患者在圍手術期的生理及心理創傷應激，加快術后指標恢復，從而達到快速康復的目的。

耳內鏡手術是近年來耳科手術中的熱門，越來越受到耳科醫生的青睞。對于任何外科手術，患者最大的應激因素就是手術創面及周圍組織帶來的損傷。ERAS 理念核心要素就是微創化，追求在精準、最小損傷的理念下完成各項手術操作，降低患者對手術創面的應激。耳內鏡下鼓膜修補術能在微創切口下對鼓膜穿孔患者進行修補，與傳統顯微鏡比較，耳內鏡技術創傷小，患者術后舒適度改善明顯［12］。耳內鏡下鼓膜修補術后仍需要進行填塞，其目的是給予手術創面止血，防止外耳道狹窄，填塞后容易引起患者耳痛、耳鳴、耳悶脹、術耳聽力明顯下降等不適感，在取出患者外耳道填塞物時因紗條與外耳道壁粘附較緊，會引起患者取出時疼痛加劇、耳道創面滲血，甚至出現眩暈等癥狀。因此，對于行耳部手術患者，影響患者術后感受除疾病本身之外，更多的是手術創面的刺激。如何改善和降低耳部手術患者創面刺激引起的術后疼痛是耳科醫師研究的重點。譚靜芊等［13］研究表明，耳內鏡下自體耳屏軟骨切口疼痛是術后疼痛的主要來源，通過ERAS 組VAS 評分，結果表明ERAS能有效減輕耳內鏡下鼓室成形術后患者的疼痛，患者疼痛減輕有利于早期下床活動。早期下床活動是評價ERAS效果的有力證據，它可減少因患者長時間臥床引起的褥瘡、下肢靜脈血栓和沉積性肺炎等并發癥的發生，并促進患者胃腸功能快速恢復［14］。朱躍新等［15］在顯微鏡與耳內鏡下鼓膜修復術對麻醉管理和患者早期康復研究中，通過優化手術和患者圍術期管理，耳內鏡下鼓膜修補術縮短了手術時間，減少了麻醉藥用量，加速了麻醉后的蘇醒，患者術后疼痛減少，滿意度得到提高。

本研究優化了ERAS 組，按照預設方案進行鎮痛，避免了患者因外耳道填塞明膠海綿和碘伏紗條帶來的痛苦，術中在超高清耳內鏡下進行了精準的操作，避免了不必要的磨骨及周圍正常組織損傷。本研究結果顯示，ERAS組術后1 d、2 d 的VAS 評分均明顯低于對照組（均P＜0.05），這說明通過對耳內鏡下鼓膜修補術患者進行ERAS 管理能有效減輕患者術后疼痛。ERAS 組患者術后1～2 d 的GCQ 評分均明顯高于對照組（均P＜0.05），這表明通過ERAS 方案能明顯改善患者術后舒適度。徐建慧等［16］研究表明，ERAS組術后24 h 和48 h 恢復質量15 項量表總評分高于對照組，這表明ERAS理念可以改善患者術后睡眠、舒適度及圍手術期感受，提高患者住院滿意度。在陳偉東等［17］研究中，通過與對照組比較，認為ERAS管理與中耳手術患者術后聽力恢復密切相關，ERAS 管理可以明顯提高術后聽力恢復，減少并發癥發生。本研究由于患者術后聽力恢復影響因素過多，未對患者聽力恢復情況進行比較研究。有學者認為鼓膜穿孔患者運動出汗、外耳道進水可增加術后感染、鼓膜愈合不良等不良事件發生，術后疼痛反應和其他不適降低了患者依從性，導致圍手術期護理不到位，ERAS 管理使患者得到細致的護理和治療，可以降低不良事件的發生概率。在本研究中，ERAS 組與對照組在術后不良事件、患者住院時間及住院費用方面無明顯差異，主要是耳內鏡下鼓膜修補術本身屬于微創手術，僅耳屏、外耳道處細小切口，由操作熟練的耳科醫師主刀，患者術后不良反應少，術后住院時間短。

綜上所述，將ERAS理念應用于耳內鏡下鼓膜修補術安全有效，通過圍手術期ERAS的干預和術中耳外科醫生的微創、精準化操作，可減少患者術后耳部疼痛，提高患者舒適度，降低患者對手術創面的應激，有利于耳部及創面愈合，促進病情康復，可作為耳外科醫生首選的干預模式。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 熊輝強：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數據，起草文章，統計分析；潘鴻桂、曹小青：對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，指導；甘文鵡：對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻