基于時機理論的舒心護脈操在慢性心力衰竭患者康復中的應用

黃婷婷 何建茹 靳利利 李燕萍 陳泳辰

1廣東省第二中醫院心血管科二，廣州 510095；2廣東省第二中醫院心血管科一，廣州 510095

慢性心力衰竭（CHF）是各類型心血管疾病發展的終末期階段，具有發病率、反復住院率、病死率高的特點［1-2］。隨著經濟水平的增長、壓力增大、各種生活不良行為的增加，全國約有四分之三的人口患有心血管疾病，據統計，到2030 年全球將約有2 500 萬人因心臟疾患而去世［3］。面對嚴峻的健康狀態，CHF患者的二級預防顯得尤為重要，以運動康復為核心內容的心臟康復作為重要的二級預防內容，已愈來愈受到醫護人員及患者重視［4］。舒心護脈操是抗阻力康復運動中的一種，筆者運用于CHF患者心臟康復中，能有效改善患者心理狀態、提升心肺功能、縮短住院時間，提高患者生活質量，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

將廣東省第二中醫院心血管科2022 年1 月至2023 年2月收治的60例心功能為Ⅰ～Ⅲ級的CHF患者按隨機數字表法分為兩組，各30 例。觀察組中男18 例，女12 例；年齡53～78（60.37±5.51）歲；病程3～20（7.34±2.38）年。對照組中男20 例，女10 例；年齡56～76（61.85±3.56）歲；病程3～23（7.46±2.49）年。兩組資料對比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），有可比性。

本研究已經廣東省第二中醫院醫學倫理委員會批準［粵二中醫（2022）倫審第K48號］。

2.入組標準

（1）入組患者診斷標準均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中CHF 診斷標準［5］；（2）符合美國紐約心臟病學會（NYHA）HF 分級標準［6］，心功能Ⅰ～Ⅲ級；（3）年齡53～78歲；（4）同意康復方案并簽署相關同意書。

3.排除標準

（1）與診斷標準不符者；（2）伴隨其他嚴重并發癥者，如腦血管意外，血流動力學不穩定，肝、腎功能不全；（3）患者中途不配合康復治療。

4.方法

4.1.對照組 按照HF 診療規范進行治療及常規護理，在患者出院前48 h給予常規出院宣教及運動康復指導。康復指導內容包括：（1）向患者及家屬講解康復訓練的重要性，使患者能夠積極進行康復訓練；告知患者及家屬根據患者自身情況適當運動，如步行、打太極等；強調運動注意事項及安全，但對具體運動形式、運動量及運動時間不做要求。（2）隨訪：患者出院第1～2 周電話隨訪1 次，以后每2 周電話隨訪1次。

4.2.觀察組 在對照組的基礎上，給予為期6 個月的基于時機理論的舒心護脈操抗阻運動。

4.2.1.成立干預小組 組員由主任醫師、主任護師、臨床醫師、臨床護士組成。主任醫師負責宏觀調控，指導項目設計；臨床醫師負責根據患者心肺功能，針對性地調整治療方案，確保干預期間患者安全；主管護師負責具體方案的實施、臨床病例的觀察、數據的整理、療效評定、跟蹤隨訪；護士負責操作視頻、光盤等資料的制作；主任護師負責臨床指導與療效評定。

4.2.2.制定具體干預方案 以時機理論為基礎，根據患者病情變化階段，分為4 個時期，即病情穩定期（病情穩定至出院）、觀望期（出院第1～2周）、調整期（出院第3周至第3 個月）、適應期（出院3～6 個月）。各時期的運動時間、強度、運動量均根據該時期特點及循序漸進的原則確定。（1）病情穩定期：心功能Ⅲ級的患者在床上進行被動舒心護脈操抗阻運動，病情穩定的時候開始進行坐位、站立位舒心護脈操抗阻運動，根據目標心率和疲勞指數判斷患者運動所需達到的目標心率，即在靜息心率基礎上增加10～20 次/min；根據6 分鐘步行距離（6MWD）試驗結果確定初始運動量。出院前給予患者常規出院指導，包括門診隨訪時間、飲食調護及用藥指導等；向患者及其家屬詳細講解舒心護脈操運動的方法、頻率、持續時間及注意事項，并檢查其掌握情況；對患者再次行情志護理，增強堅持長期訓練的信心。（2）觀望期：動態監測患者運動的情況，指導患者及家屬掌握正確的抗阻運動方法，以避免或減輕運動帶來的不適。告知患者基礎運動量以低于6MWD 的10%～20%為宜，心率以不高于靜息時心率的5～10次為適度。囑患者先選擇10磅力度的彈力帶進行訓練，再根據心功能恢復逐步增加彈力帶拉伸力度和頻次，且運動頻次應控制在每周2～3 次；運動前可先行呼吸吐納法及行四肢穴位按摩以預熱，其次，在音樂選擇方面，可以選擇患者喜歡的輕音樂或舒緩的樂曲。運動前后需測心率、脈搏，運動過程中需有人陪護以確保安全，期間如有不適暫停運動就地休息，必要時來院就診。（3）調整期：該時期患者病情穩定，心功能恢復至Ⅱ級或Ⅰ級，需督促患者養成定時行抗阻運動的習慣。繼續按照規定進行熱身運動和放松運動；逐步增加彈力帶磅數及拉伸的力度，肩、胸、腿關節以盡量伸直為宜；持續運動時間，每次增加5～10 min，最終達到持續運動的目標時間，即心功能Ⅰ級者20～30 min，心功能Ⅱ級者10～20 min；囑患者每日在家屬陪同下完成1 次或2 次的舒心護脈操，每周保持3～5 d。（4）適應期：該時期主要鼓勵患者堅持長期規律的抗阻運動，促進健康。指導患者繼續按照規定進行熱身運動，放松5 min 左右后開始進行舒心護脈操訓練，時間為心功能Ⅰ級者20～30 min，心功能Ⅱ級者10～20 min，運動時配合呼吸吐納法，每次動作準備時吸氣，彈力帶拉升時呼氣，整個運動過程不能憋氣；每個動作根據個人病情評估及柔韌性可發揮至極限；頻率每周保持5～7 d。

4.2.3.隨訪 出院第1～2周，電話隨訪1次；以后每2周電話隨訪1 次。電話隨訪主要了解患者健康情況，如心率、血壓和運動是否耐受以及運動自我效能等；強調運動注意事項，對患者及其家屬進行指導；針對患者在運動中遇到的問題，及時給予解答，并與醫生溝通，合理調整運動方案。

4.2.4.舒心護脈操簡介 （1）舒心護脈操以抗阻運動為主，工具為彈力帶，材質為乳膠。（2）具體動作要領：第一節、擴胸運動強心肺。①吸氣時雙手平舉成一水平線，握拳由胸前平行向兩側打開；呼氣時復位至胸前，再伸直向兩后側拉升。②雙手握拳，左手向上，右手向下，吸氣時同時向后拉升，呼氣時復位，重復兩次后換另一側。第二節、托天拉伸理三焦。吸氣時雙手上舉與肩同寬；呼氣時雙手向兩側牽拉彈力帶。第三節、拉弓射箭宣肺氣。吸氣時左臂向上120°（間或向下30°）伸展，右臂屈肘，目光直視左臂，展胸夾背，用力伸展；呼氣時右臂拉帶向下向后（間或向上）拉升，重復四次后換另一側。第四節、伸臂展肩提精神。吸氣時雙手上舉置于頸后，與肩同寬，呼氣時同時向左右拉升。第五節、足部拉升暢血脈。平躺于床上或垂直坐于椅上，伸直左腿，用彈力帶拉住足弓位置，用力向頭部方向拉動，腿部同時向外用力，當感受到足底筋膜受到牽拉時堅持10 s 后放松，兩個節拍后換右腿。第六、七節、手三陰、三陽經通心絡、強內腑。右手自左胸前向手臂內側、外側向手掌手指方向以4 拍節奏拍打，兩遍后換左手拍右臂。第八節、足三陽經升血氣。雙手呈空心狀自大腿外側向足部方向以4 拍節奏拍打。第九節、雙手后拍固腰腎。雙手呈空心狀拍打腰部腎俞穴。第十節、氣沉丹田調內息。吸氣時雙手向上打開，呼氣時手心向下放松至雙膝，氣沉丹田。

5.評價指標

（1）心儲備功能評價指標：入院時、出院時比較兩組患者抽血檢測腦鈉肽（BNP）值、測試6MWD［7］、用彩色超聲心動圖檢查左心室射血分數（LVEF）及入院時、出院3 個月的生活質量情況，生活質量采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）［8-9］：包括生理功能、體力限制、社會適應性、情緒、睡眠等多個方面，共有21 個問題，分值越高患者生活質量越差。（2）根據患者心功能改善判斷治療總有效率，總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。顯效：心功能提高2 級或得到控制；有效：心功能提高1 級；無效：心功能無改善或比原來還差。（3）出院后6 個月比較兩組患者護理滿意度：采取自制滿意度調查表進行評價，涉及舒適度、護理效果、療程、服務等多個因素，滿意度為滿意+良好的總和。

6.統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件包進行資料的統計分析，計量資料符合正態分布，用（±s）表示，計數資料用例（%）表示，對兩種數據進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者心儲備功能

兩組患者心儲備功能比較見表1，干預后觀察組各項療效指標顯著優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心儲備功能比較（± s）

表1 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心儲備功能比較（± s）

注：對照組按照心力衰竭診療規范進行治療及常規護理，在患者出院前48 h給予常規出院宣教及運動康復指導，并定期隨訪；觀察組在對照組的基礎上給予為期6 個月的基于時機理論的舒心護脈操抗阻運動，出院后電話回訪時給予技術指導。BNP 為腦鈉肽，LVEF 為左心室射血分數，6MWD為6分鐘步行距離，MLHFQ為明尼蘇達心力衰竭生活質量量表

MLHFQ評分（分）43.38±3.74 43.36±4.33-0.020 0.984 34.75±2.74 30.40±2.33-6.638＜0.001時間治療前例數30 30治療后組別對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值30 30 BNP（μg/L）1 964.93±338.34 1 924.30±348.17-0.458 0.648 1 483.48±216.05 1 020.89±220.10-8.215＜0.001 LVEF（%）43.41±3.53 42.52±3.14-1.038 0.304 48.45±2.94 53.90±3.36 6.671＜0.001 6MWD（m）277.47±35.83 267.64±25.36-1.227 0.225 334.65±19.29 367.34±18.52 6.694＜0.001

2.兩組臨床效果

兩組臨床效果比較見表2，觀察組和對照組治療總有效率分別為90.0%、63.3%，兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組慢性心力衰竭患者臨床效果比較[例（%）]

3.兩組患者護理滿意度

兩組患者護理滿意度比較見表3，觀察組患者護理滿意度（100.0%）顯著優于對照組患者護理滿意度（76.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組慢性心力衰竭患者護理滿意度比較[例（%）]

4.不良反應

觀察組患者在康復訓練過程中無嚴重心血管事件發生，有2 例患者出現心率加快及頭暈，經休息及調整運動強度后緩解，在以后的訓練中無不適。

討論

CHF 是一種嚴重的、持續性的HF 狀態，由于需要反復住院，患者生活自理能力、社會適應能力受限，情緒常處于焦慮、抑郁狀態，嚴重影響了患者的生活質量［10］。《中國心臟康復與二級預防指南2018 精要》中指出心臟康復方案就是通過一系列的干預、預防方式，如合理的評估、運動、情緒、睡眠管理及改變不良生活方式，提高患者生活質量，使患者盡早回歸社會［11-12］。

時機理論屬于適時干預模式，根據患者的疾病過程分階段管理，針對每個階段特征，為患者及日常照護者提供疾病健康知識、社會信息系統等方面的支持，滿足其動態需求，在各種疾病護理中得到廣泛運用［13-16］。基于時機理論的舒心護脈操是中西醫結合的新型心臟康復運動模式，在操作過程中，機體通過克服彈力帶性狀改變而帶來的不同阻力，以達到機體負荷的漸進性，不僅能增強肌肉、關節、韌帶的運動功能，還能促進冠狀動脈側支循環，從而改善患者心功能［17-19］；同時，還要配合呼吸吐納法及經絡、穴位的拍打等。中醫學認為人體手臂上有六條經脈，分別為手三陰經、手三陽經，主治呼吸、循環系統疾病。手三陰經分布于手臂的內側，由手太陰肺經、手少陰心經和手厥陰心包經組成，其循行方向均由胸部內臟經上肢屈側走向手部；手三陽經分布在手臂的外側，是手陽明大腸經、手太陽小腸經和手少陽三焦經的總稱，其循行方向均由手部經上肢伸側走向頭部。《靈樞·逆順肥瘦》云：心與小腸相表里，肺與大腸相表里。心者，五臟六腑之大主；肺主宣發肅降；三焦具有朝百脈、清泌濁、調暢氣機、通調水道的作用；足三陽經即足陽明胃經、足太陽膀胱經、足少陽膽經，循行方向均由頭部經過軀干部、下肢外側，止于足部，是氣血運行的主要通道；腎俞為足太陽膀胱經要穴，別名高蓋，腎臟的寒濕水氣由此外輸膀胱經。經常拍打手臂、足部的經絡及腎俞穴，可以調養心神、振奮胸陽、疏肝理氣，使氣機調和、氣血通暢，從而改善焦慮、抑郁狀態，提高患者的生活質量［17］。從本研究結果可以得出，基于時機理論的舒心護脈操康復鍛煉后，患者的心儲備功能、生活質量均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

綜上所述，舒心護脈操形式多樣、動作簡單易行，結合時機理論，適合各年齡階段慢性心功能不全患者長期訓練，值得臨床推廣。

作者貢獻聲明 黃婷婷：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；何建茹：實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導；靳利利：醞釀和設計試驗，行政、技術或材料支持，指導；李燕萍：實施研究，采集數據；陳泳辰：采集數據，統計分析