失眠認知行為療法結合中藥辨證施治對失眠障礙療效分析

謝玉艷 孫菊光

(南京中醫藥大學附屬徐州市中醫院神經內科,徐州,221000)

失眠障礙在睡眠障礙里最為常見,它是指個體出現頻繁的入睡困難或睡眠維持困難等情況,導致睡眠時長及滿意度不足,主觀及客觀上難以滿足個體睡眠生理需求,進而影響患者生命質量和日間功能的一類疾病[1]。其臨床表現有:1)入睡困難(入睡時間超過30 min);2)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數大于等于2次);3)晨間過早清醒;4)睡眠總時間減少、睡眠質量下降;5)伴有日間軀體癥狀及功能障礙。本研究涉及的失眠障礙泛指原發性失眠,亦稱“非器質性失眠”[2]。

失眠的分類:ICSD-2以病因為導向對失眠進行分類[3];ICSD-3則按照病程長短將其分為短期失眠障礙和慢性失眠障礙,二者時間界限是3個月[3]。ICSD-3與ICSD-2分類標準并不互相矛盾,前者更強調以病程為主線,在此基礎上可進一步按病因進行分類,二者的區分有助于臨床治療決策和方案的選擇制定[3]。

總體治療目標:1)改善睡眠質量及/或增加有效睡眠時間;2)改善失眠相關性日間功能損害;3)預防或減少短期失眠慢性化;4)降低與失眠相關精神障礙及/或軀體疾病共病的風險[1]。

治療措施:1)《中國失眠癥診斷與治療指南》推薦失眠認知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,CBT-I)為一線治療方法,其長期療效優于藥物治療[3-4]。2)藥物治療。3)物理治療。4)中醫治療,目前在國內臨床應用廣泛,中藥及針灸辨證施治均有循證醫學證據[5]。

南京中醫藥大學附屬徐州市中醫院腦病中心自2022年開始開展CBT-I結合中藥辨證施治治療失眠障礙,臨床上取得較好效果。本研究采用了回顧性分析,觀察該療法對失眠障礙的療效及對失眠相關軀體及精神癥狀、日間功能狀態的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年10月至2023年7月徐州市中醫院神經內科及心理門診就診的失眠患者30例作為研究對象。其中男11例,女19例;年齡18～60歲,平均年齡(30.6±13.0)歲;短期失眠障礙患者8例,慢性失眠障礙患者22例;文化程度分布:研究生及以上2例,本科8例,大專7例,高中7例,初中及以下6例。

1.2 納入標準 1)符合失眠癥中西醫診斷標準,西醫標準參考《ICD-11》編碼7A00慢性失眠癥、7A01短期失眠癥的診斷[6],中醫證候診斷參考《失眠癥中醫臨床實踐指南(WHO/WPO)》分為9個癥型[7];2)年齡在18～65歲患者;3)非由重大器質性疾病及精神心理疾病引起的繼發性失眠患者;4)無合并其他重大器質性疾病及重大精神心理疾病患者;5)使用助眠藥物(西藥)不超過1～2次/周患者;6)愿意并可以完成整個治療并簽署心理治療知情同意書的患者。

1.3 排除標準 1)生命體征不穩定患者;2)妊娠、哺乳期婦女或近期處于備孕狀態的患者;3)乙醇或物質濫用或依賴患者;4)雙相情感障礙患者;5)癲癇患者;6)中重度抑郁伴自殺傾向者;7)重度焦慮抑郁及精神分裂癥伴躁狂發作患者;8)精神發育遲滯、認知功能障礙患者;9)合并心腦血管疾病及其他慢性病急性發作者;10)異態睡眠患者;11)跌倒風險患者;12)阻塞性睡眠呼吸暫停患者。

1.4 研究方法 CBT-I由具有神經內科及睡眠醫學專業背景、且經過CBT-I培訓的心理治療師實施;中藥辨證論治由具有高級職稱的中醫師實施,以保證高效優質的治療。1)CBT-I操作流程:治療前簽署心理治療知情同意書。CBT-I在徐州市中醫院腦病中心心理治療室進行,由治療師與患者進行一對一治療,每周在固定時間進行1次,50～60 min/次,由刺激控制、睡眠限制、認知重塑、放松訓練和睡眠衛生五大技術構成[7],治療周期為8周。第1次治療:建立治療聯盟,提供并教授睡眠日記。第2次治療:計算睡眠效率,睡眠衛生教育,睡眠限制,刺激控制。第3次治療:睡眠限制和刺激控制執行中的問題解決、認知重塑,睡眠衛生。第4次治療:根據睡眠效率向上或向下滴定在床時間(睡眠效率≥85%即可增加半小時在床時間,反之則減少),放松訓練。第5次治療:向上滴定和認知干預。第6次治療:向上滴定。第7次治療:向上滴定。第8次治療:預防復發,治療結束后隨診事項。2)中醫證候診斷及中藥辨證施治:中藥治療失眠癥以辨證論治,補虛瀉實、調整臟腑陰陽平衡為總則[7],證候分型參考《失眠癥中醫臨床實踐指南》分為以下9個證型進行辨證施治:肝郁化火證,治法,疏肝解郁,清熱化火,推薦方劑,龍膽瀉肝湯(《衛生寶鑒》)加減。痰熱內擾證,治法,清熱化痰,安神和中,推薦方劑,溫膽湯加減。陰虛火旺證,治法,滋陰清熱,降火安神,推薦方劑,黃連阿膠湯加減。胃氣失和證,治法,和胃消食,降逆導滯,推薦方劑,保和丸加減。瘀血內阻證,治法,活血化瘀通絡,推薦方劑,血府逐瘀湯加減。心火熾盛證,治法,養血安神,清心瀉火,推薦方劑,導赤湯合交泰丸加減。心脾兩虛證,治法,益氣健脾,養心安神,推薦方劑,人參歸脾湯加減。心膽氣虛證,治法,益氣養心,鎮靜安神,推薦方劑,安神定志丸加減。心腎不交證,治法,安神補血,交通心腎,推薦方劑,交泰丸、天王補心丹加減。[7]治療期間患者每周復診1次,根據睡眠情況及舌苔脈象加減調整藥方,治療持續時間6～8周。

1.5 療效判定標準 采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評估患者的睡眠質量,于治療前、治療后(8周)各評定1次,治療結束后1個月(12周)隨訪時再次測評以評價長期療效[8]。采用Epworth嗜睡量表(ESS)評估患者的日間困倦嗜睡程度、癥狀自評量表(SCL-90)評估患者的軀體及精神癥狀[11],上述2個量表分別于治療前、治療結束后1個月(12周)各評定1次。

2 結果

2.1 患者治療前和治療結束后(8周)PSQI評分比較 治療8周后,患者PSQI量表采用睡眠藥物因子分未見明顯降低,差異無統計學意義(P≥0.05);PSQI總分及主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、睡眠效率、睡眠紊亂、白天功能紊亂等因子分均有明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前和治療結束后(8周)PSQI評分比較分)

2.2 患者治療前及治療結束后1個月(12周)復診PSQI得分比較 治療結束后1個月(12周)復診,患者PSQI量表睡眠紊亂因子分和使用睡眠藥物因子分無明顯降低,差異無統計學意義(P≥0.05);PSQI總分、主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、睡眠效率、白天功能紊亂等因子分均較治療前有明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前和治療結束后1個月(12周)復診PSQI總分及各因子分比較分)

2.3 患者治療前和治療結束后1個月(12周)復診SCL-90評分比較 治療結束后1個月(12周)復診,患者SCL-90量表總分及軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、焦慮、偏執、精神病性、飲食睡眠等因子分較治療前相比有明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05);而敵對因子分和恐怖因子分無明顯下降,差異無統計學意義(P≥0.05)。見表3。

表3 患者治療前和治療結束后1月(12周)復診SCL-90評分比較分)

2.4 患者治療前及治療結束后1個月(12周)復診ESS評分比較 患者治療結束后1個月(12周)復診,ESS評分較治療前有明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者治療前及治療結束后1個月(12周)復診ESS評分比較分)

3 討論

關于失眠發病機制,目前有2種較為公認的假說[3]:1)神經生物學的過度覺醒假說:指在失眠患者中出現的覺醒度異常增高的現象,主要表現為:中樞神經系統覺醒度或覺醒時間占比異常增高,且同時存在交感神經興奮性的異常增高;過度覺醒呈異常持續性,很多患者不僅存在晚間睡眠不佳,且合并白天入睡困難,這表明過度覺醒是持續存在的[3,9]。2)認知行為學的3P假說。3P包含:失眠易感因素(Predisposing factor)、失眠促發因素(Precipitating factor)和失眠維持因素(Perpetuating factor)。失眠易感因素與個體生理差異和個性氣質有關;失眠促發因素指在生活工作中的應激壓力性事件及疾病困擾,常誘發急性失眠;失眠維持因素主要指不良的生活方式、行為習慣和認知偏差,如臥床時間過長、作息紊亂、戶外體力活動減少、日照時間不足,均會造成不恰當的條件反射,擾亂晝夜節律,造成惡性循環,失眠由此維持進展,進而發展為慢性失眠障礙[3,10]。

目前,失眠已然成為世界性問題。西藥治療效果確切且起效快,卻伴隨諸多不良反應和使用風險,如成癮依賴、停藥戒斷性反應、呼吸抑制、日間困倦及操作性事故,這些不良反應也同樣成為嚴重的社會及醫療問題[11]。西藥往往治標不治本,停藥后癥狀極易反復,且容易引起患者對藥物的排斥心理,降低治療依從性,因此在藥物使用和治療方案制定上尤須謹慎。

CBT-I是一種心理治療方法,它通過改善患者對睡眠不恰當的認知觀念和行為,來改善其睡眠狀況[12]。3P假說是CBT-I的基礎[3]。目前,除經典的個體治療以外,還相繼衍生出了團體CBT-I、網絡CBT-I等形式。CBT-I由國外學者提出,目前在國外已被廣泛應用。但在我國,由于心理治療花費較高,心理治療醫保報銷尚未普及,加之心理治療師數量遠不能滿足眾多失眠患者的巨大需求,治療資源存在較大地區間差異等因素,CBT-I在我國仍處于起步階段,在臨床患者中應用相對較少[10]。但我國古代中醫心理思想源遠流長。《靈樞·本神》曰:“所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠慕謂之慮,因慮而處物謂之智[13]。”失眠多與心理密切相關,失眠患者多晝不精夜不寐,治療上主張心病還需心藥醫,促使患者順應天時,達成晝精夜寐的良性循環[14]。CBT-I和我們中醫學的情志疏導法、移情變氣法在指導思想和臨床運用中有著異曲同工之妙。

CBT-I被《中國失眠癥診斷與治療指南》(2017)推薦為失眠一線治療方法,其長期療效較好。但在治療初期,患者多因睡眠限制、睡眠時間進一步縮短繼而出現焦慮、應激、對治療效果懷疑、不愿堅持治療等不耐受情況,治療依從性欠佳。而中藥治療失眠,自古以來有許多經典名方,在國內臨床一直廣泛應用,且中藥辨證施治有循證醫學證據,中藥在短期內即可對患者的臟腑陰陽失衡狀態起到有效的調整治療,改善臨床癥狀。二者相結合,可取長補短,從而增加對失眠的短期及長期療效,提高患者的治療信心及依從性,且避免了西藥治療的成癮依賴等不良反應。據筆者經驗,對一些頑固性失眠患者,即使通過治療不能完全停止助眠類西藥的使用,也可降低用藥頻率及藥物劑量,患者更易接受。本療法在門診和住院患者中均宜開展,對于失眠是一項經濟高效的干預治療措施[14]。

中醫整體哲學觀念中認為人是心身合一的[15],患者失眠改善和情緒及軀體癥狀減輕二者之間也是相互促進且統一融合的。CBT-I旨在降低患者對失眠的恐懼擔憂及對睡眠的過高期待,患者治療結束后睡眠狀況有明顯改善;治療后1個月隨訪,不僅PSQI評分較治療前仍有明顯下降,SCL-90及ESS評分也均較前有明顯下降,提示患者睡眠相關日間功能損害及軀體精神癥狀也都隨著失眠改善有明顯減輕;癥狀的減輕反之進一步降低了患者原本持續存在的對睡眠的過度擔憂和不必要的睡眠努力,原有的惡性循環被打破,新的具有良性循環的睡眠秩序得以建立,因此患者在治療結束后仍能持續獲益。

綜上所述,CBT-I結合中藥辨證施治能夠有效改善短期及慢性失眠患者的睡眠質量、日間功能狀態及失眠相關軀體及精神癥狀,且短期及長期持續效果均較好。本療法符合我國國情,更易被國人接受,能有效提高患者依從性,從而帶來更好的治療效果。但目前中醫診斷標準尚難完全統一,加之療效評價也帶有較明顯的主觀性,不利于更深入客觀的科學研究[11];且本研究所評估指標均為主觀評價指標,客觀性及精確性尚欠充分,后期研究中將進一步完善多導睡眠監測等客觀指標,以期研究結果更加客觀嚴謹。

利益沖突聲明:無。