趙瑞華教授臨證治療圍絕經期失眠癥的經驗

李田田 趙瑞華

(1 北京市回民醫院婦科,北京,100054; 2 中國中醫科學院廣安門醫院婦科,北京,100053)

圍絕經期失眠癥(Perimenopausal Insomnia,PMI)是指女性在絕經期前后,伴隨煩躁、盜汗等一系列圍絕經期綜合征出現的以睡眠失常為主的一類癥狀性疾病,以入睡困難、睡后易醒、醒后難以再次入睡、早醒為主要表現[1],我國PMI的發病率近80%[2]。女性圍絕經期失眠不僅受其體內性激素水平波動的影響,也受圍絕經期其他相關癥狀如潮熱汗出和情緒障礙等的影響[3],長期失眠可能誘發焦慮、抑郁等精神疾病,增加心腦血管疾病、糖尿病、肥胖等疾病的風險,影響患者心理健康,降低其生命質量[4]。現代醫學認為PMI的發生與下丘腦—垂體—卵巢軸失衡有關[5],治療主要以激素替代療法或口服鎮靜催眠藥物為主,前者易增加乳腺癌、肥胖、子宮出血等風險,后者易出現集中力及記憶力下降等不良反應,甚至形成藥物依賴或戒斷反應等不良反應[6]。中醫藥治療PMI具有方式多樣、不良反應少、易于被接受等特點[7],臨床療效顯著,不僅可以改善睡眠質量,亦可有效地減輕圍絕經期其他各項中醫證候[8]。

趙瑞華教授是岐黃學者,躬耕中醫婦科臨床、科研及教學近40年,博覽經典,博采眾長,學驗俱精,臨證力主整體觀念,天人合一,對PMI有獨特見解。筆者隨師侍診,常承庭訓,現將趙瑞華教治療PMI的思路總結如下。

1 病因病機

PMI屬于中醫學“不寐”“絕經前后諸癥”“百合病”“臟躁”等范疇。趙師認為絕經是女性生命周期中的必然,圍絕經期是女性從生殖功能旺盛的生育期向生殖功能衰竭的老年期的過渡緩沖階段,圍絕經期是生理的而非病理的。但因此期生殖內分泌發生巨大波動,導致機體不能立即適應而出現一系列軀體及心理改變,使圍絕經期成為失眠的易發時段。趙師認為此病發生于婦人圍絕經期特定的生理階段,兼具圍絕經期和失眠的雙重特性。

1.1 腎虛致陰陽失調為本 《素問·上古天真論》曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。”腎氣盛,腎精充足,則五臟之氣血安和,陰陽出入有時有度,則瞑寐自然。趙師認為,衰老是人體逐漸而自然的過程,不可逆轉,正如《素問·上古天真論》謂:“女子……五七,陽明脈衰……六七,三陽脈衰于上……七七,任脈虛,大沖脈衰少,天癸竭,地道不通……”婦人五七之后,隨著年齡增長,臟腑化生功能逐漸減弱,先衰于后天脾胃,化生氣血乏力;至六七之年,陽虛原動力不足,臟腑功能虛弱失和,發生陰陽偏頗,此期可出現胞宮藏瀉失常而致月經紊亂,陽氣虛浮而不入陰,則夜不得眠;陽虛溫煦失職,升發不足,衛陽日損,營衛之氣循行紊亂,陰陽不能協調亦可致失眠[9]。趙師認為,機體是聰明的,其自我調節原則首先是“生命”,“生殖”次之。氣血內養臟腑,外榮肌膚,亦是月經的物質基礎,而機體由盛而衰,則出現面焦、發白、齒脫、筋弱、骨脆等一系列氣血不榮之象。至七七之年,腎已虛,腎精亦逐漸耗竭,加之不得后天等他臟之充資,沖任乏源,天癸枯竭,至此徹底關閉了“生殖”之門,以防機體陰血外泄,經閉無子,進而保證“生命”之營養。然而經閉也預示著胞宮藏瀉之機停止,素體失去借經血外泄以驅除余邪之路,進一步加重機體陰陽失調而出現一系列圍絕經期相關癥狀。趙師認為圍絕經期機體氣血陰陽發生斷崖式下跌,若此期陰陽亦可在動態中保持平衡者可平穩度過,不然則易因陰陽失調而出現圍絕經期綜合征相關癥狀。若腎精虧虛累及他臟,可使全身臟腑功能失調,如腎精不足,髓海不充,腦神失養而不寐;陰精虧虛,血不養肝,肝魂不藏,擾亂心神而不寐;腎水不足,水不濟火,心神失養而不寐。可見腎虛致使機體原本和諧平衡被進一步打破,氣血陰陽失調,而出現失眠、潮熱汗出、腰膝酸軟、情志異常等一系列軀體和精神心理癥狀,故趙師認為腎虛致陰陽失調為圍絕經期女性不寐之本。

1.2 肝虛、肝郁為主要因素 《靈樞·本神第八》謂“肝藏血,血舍魂”“隨神往來者謂之魂”,肝為藏血之臟,肝血充足,魂有所居,臥則歸肝,神靜而得寐。《臨證指南醫案》謂“女子以肝為先天”,其經、帶、孕、產、乳五大生理功能屢屢累及肝血;乙癸同源,盛衰相息,圍絕經期女性腎水虧虛不能涵養肝木;又“五七,陽明脈衰”,土陽之氣先衰,后天之脾胃化生精血能力逐漸減弱,無以滋養肝體。故終致圍絕經期女性肝之陰血漸虧,血不攝魂,魂不守舍而致不得眠;肝血虧虛,母病及子,心血不足,木燥乏水,肝陽浮越,神魂不得濡養,無所居藏則夜寐不安。肝體陰而用陽,體虛而不用,則疏泄失司,易于郁滯。《丹溪心法》:“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉。”圍絕經期女性為子、為妻、為媳、為母,家庭壓力繁重,加之工作壓力,或退休后人際關系、生活習慣和社會角色的巨大轉變,引起情志怫郁,樞機不利,侵擾心神,導致夜寐不安[10]。圍絕經期女性本已肝腎陰血不足,若氣郁日久化火煎灼陰精,二者形成惡性循環,陰虛陽亢擾動心神失養,神不安以致不寐,甚至引發焦慮、抑郁等情緒障礙。

1.3 營衛不足失和 《靈樞·大惑論》:“夫衛氣者,晝日常行于陽,夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤。”指出衛氣充足,運行有道則機體瞑寐有時有序。《靈樞·營衛生會篇》:“壯者之氣血盛……營衛之行,不失其常,故晝精而夜瞑,老者之血衰……其營氣衰少,而衛氣內伐,故晝不精,夜不瞑。”圍絕經期女性血衰氣少,營陰不足,神失所養,正如《素問·八正神明論篇》:“血氣者,人之神,不可不謹養。”加之氣少行澀,衛行失道而內擾,神擾安寧,則不寐。

2 謹守病機,合方化裁

趙師臨證治療PMI,把握其腎虛致陰陽失和之基本病機,遵《素問病機氣宜保命集》:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之;天癸已絕,乃屬太陰經也。”認為圍絕經期女性正處于天癸行亂而將絕,或即絕之際,多從肝、脾二臟入手。PMI患者病情復雜多變,趙師臨證處方用藥基于整體觀念,四診合參,辨證論治,不拘一方,總以燮理陰陽,或疏肝健脾,或柔肝養心,或調和營衛,兼以補腎為法。

2.1 燮理陰陽,調和營衛 陽氣沉潛于陰則瞑目,陽氣浮越于陰則不寐。機體臟腑功能失調,或樞機不利,日久則陰陽失和。趙師臨證多用桂枝湯、柴胡桂枝湯為基礎方,靈活化裁,調和營衛以燮理機體之陰陽,或兼以四逆散以調和肝木之氣血陰陽,或兼以升陽益胃湯調和中焦脾胃氣機之升降。

2.2 疏肝健脾 臨證見圍絕經期女性急躁易怒,木克脾土而致食欲不佳、脘腹脹滿不適,胃不和則臥不安,常以逍遙散合六和湯加減,《傅青主女科》謂:“逍遙散最能解肝之郁與逆。”柴胡、白芍、香附、合歡花、月季花等疏厥陰之肝則血得和,黃芪、茯苓、白術、黨參、砂仁、藿香、甘草等補運太陰之脾則腎得益。肝郁得解,樞機得利,脾運得暢,氣血得充,氣血調和則睡眠良好。

2.3 柔肝養心 臨證見圍絕經期女性多愁善感,悲傷欲哭,心煩不寧,情緒抑郁,頭暈目眩,兩目干澀等心肝血虛者,常予酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯等,酸棗仁、百合、生地黃、甘草、小麥、大棗以養肝陰以柔肝體,養心血以安心神,或兼以龍骨、牡蠣滋陰潛陽、重鎮安神,或兼以黃連、梔子、肉桂清心降火、交通心腎。

2.4 兼以補腎 趙師認為PMI的發生雖以“腎虛致陰陽失調為本”,然腎精虧虛是衰老之必然結果,不可逆轉,陰陽失調才是關鍵,故臨證不強調過度滋補腎精,以免滋膩礙胃,機體無法運化,適得其反,而多選用平補腎陰腎陽之藥,如生地黃、菟絲子、枸杞子;或選用補肺金之藥如百合、北沙參等以生腎水,間接調和腎之陰陽,肺金得降,神魄自寧;或補后天之脾以養先天之腎,尤其對中焦脾胃虛弱者,常用四君子湯、理中湯、六和湯、藿樸夏苓湯等使脾土厚,則腎水暖。

3 法于陰陽,調神攝眠

趙師臨證強調天人合一的整體觀念,以法于陰陽之則調神攝眠,遵《素問·四氣調神大論》以春、夏、秋、冬四季對應生、長、收、藏四象,臨床指導患者應遵從四時陰陽消長變化調攝神志及起臥。“春三月,此謂發陳……夜臥早起,廣步于庭,被發緩形,以使志生……養生之道也。”春主生,陽氣生升,入夜即睡,早起緩步,保持心情愉悅暢達,以“養生”。“夏三月,此謂蕃秀……夜臥早起,無厭于日,使志無怒,使華英成秀,使氣得泄,若所愛在外……養長之道也。”夏主長,陽氣隆盛,晚睡早起以順應其晝長夜短之特點,因熱暑雨濕膠纏,切勿發怒使陽外泄,以“養長”。“秋三月,此謂容平……早臥早起……使志安寧……收斂神氣……無外其志……養收之道也。”秋主收,自然萬物成熟而收斂,早睡早起以應天時,減少夜間活動,增加睡眠時間,保持神志安寧,以“養收”。“冬三月,此謂閉藏……無擾乎陽,早臥晚起……使志若伏若匿……去寒就溫……養藏之道也。”冬主藏,萬物蟄藏,早睡晚起,進一步延長睡眠時間,勿擾動陽氣,注意保暖,心神內收,以“養藏”。

4 圍絕經期健康宣教

趙師臨證注重健康宣教,向患者普及圍絕經期相關生理常識,是女性歷經的正常生理過程,使其了解PMI發生的生理因素,消除顧慮和精神負擔,鼓勵合理適量地運動,基于《素問·臟氣法時論》“五谷為養,五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補精益氣”,指導飲食,保證五谷攝入,多食優質蛋白,少食油膩、高脂、高糖、高鹽食物,進食新鮮簡單烹飪的蔬菜和應季水果,以自己易于消化吸收的食物為宜。

利益沖突聲明:無。