B超輔助定位在嬰兒痙攣癥患兒行ACTH肌內注射中的效果

沈慧玲 江劍民 何艷冰 梁薇 李小晶 吳汶霖

廣州市婦女兒童醫療中心神經內科，廣州 510000

嬰兒痙攣癥（infantile spasms，IS）又稱West 綜合征，是嬰兒期最常見的年齡依賴性癲癇性腦病，臨床表現為成串的痙攣發作、精神運動發育停滯或倒退以及腦電圖高峰節律紊亂［1］。德國兒科神經學會、美國精神疾病協會以及國際抗癲癇聯盟等均推薦促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）作為IS 的一線治療藥物，然而ACTH 的具體劑量及療程各異，尚無明確的最優治療方案［2-6］，德國兒科神經學會推薦使用短療程低劑量ACTH的治療方案，推薦療程為2周，指出超過2周的療程并不能提高緩解率，復發的IS 再次使用ACTH 治療仍可取得療效［7-8］。目前，廣州市婦女兒童醫療中心采用國際推薦療程即2 周，因此患兒住院治療時間長，在接受ACTH 肌內注射治療期間，若出現嚴重的感染、高血壓、電解質紊亂、白內障、庫欣綜合征等，需及時終止治療［9-10］。此外，在給藥方式上，既往國內一般為靜脈輸注［11］，近些年開始嘗試國外推薦的肌內注射［12-13］，療程為2周。若肌內注射部位出現嚴重硬結時，建議終止治療［14-15］。本研究系統地分析了B 超引導下肌內注射給藥與常規肌內注射給藥相關的不良事件的發生率，旨在尋找更優的給藥方式，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇廣州市婦女兒童醫療中心2019 年12 月至2022 年1 月收治的行ACTH 肌內注射治療的67 例IS 患兒為研究對象進行調查研究，采用隨機數字表法分兩組進行對照研究。（1）納入標準：①符合IS 的診斷標準；②患兒/患兒父母均同意參與本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并有其他先天性疾病者；②本身存在皮疹、皮膚硬結、感染等皮膚問題者；③有感染者（感染指標、胸片、結核菌素試驗、結核感染T 細胞斑點試驗）；④存在出凝血功能障礙的患者。本研究經過了廣州市婦女兒童醫療中心醫學倫理委員會審批通過，批準文號：批字［2021］第211A01號。

2.方法

注射藥物為上海上藥第一生化藥業有限公司生產的注射用ACTH，是通過豬牛羊腦垂體提煉而成的粉末，屬于大分子藥物，可用于肌內注射；兩組的操作護士均為高級責任護士，經統一培訓，操作合格。注射方法具體如下，兩組均采用臀中肌注射法，統一定位方法（以食指尖和中指尖分別置于骼前上棘和髂嵴下緣處，在髂嵴、食指、中指之間構成一個三角形區域，食指與中指構成的角即為注射部位，定好位后標記注射部位）。（1）對照組選擇臨床常用5 ml注射器、6 號或7 號的注射針頭，按肌內注射護理常規進行操作：消毒完畢后左手拇指將注射部位外側或外下側皮膚及肌肉向外側或外下側牽拉并繃緊，右手持注射器，以食指固定針栓，使針頭與皮膚呈30°～45°角刺入針頭的2/3或1/2，抽無回血后常規推注藥液。注射完畢后用干棉簽按壓針眼少許。（2）試驗組注射前行臀部B 超檢查，以確定肌內注射深度，根據B 超深度選擇合適長度的注射器針頭。本組患兒B 超測量臀部皮下脂肪層厚度范圍為8.9～35.0 mm，肌層厚度范圍為5.5～35.0 mm，肌內注射深度為皮下脂肪層厚度加上肌層厚度的1/2，均選擇3.7 cm 的注射針頭進行肌內注射，其余操作步驟與對照組一致。兩組治療周期均為2周。

3.觀察指標

（1）疼痛：每周進行2 次注射后的疼痛評分，分別是周三、周六，統一使用FLACC 疼痛評估量表進行評分，該評分表適用于2 個月到7 歲小兒進行疼痛的評估。由經過培訓的護士站在兒童床邊10 min，觀察外露的身體和下肢，根據觀察到的患兒情況與量表中的內容對照，將所有項目的評分相加即為患兒最后評估總分。得分越高代表患兒疼痛感越強烈。（2）不良反應：注射后局部皮膚出現紅腫、淤血、針眼溢液為不良反應。（3）硬結：硬結程度判斷標準［15］。Ⅰ度，硬結直徑1～3 cm；Ⅱ度，硬結直徑＜3～5 cm；Ⅲ度，硬結直徑5 cm以上。

4.兩組間其他一致化的護理

試驗組與對照組相同：（1）ACTH 注射前3 d，實施一級護理，持續心電血氧飽和度監測生命體征變化，并動態檢測血氣電解質變化。（2）入住房間均為二人間，入住前均由科室院感護士對病房進行終末消毒檢查，合格后入住。（3）每次ACTH 注射前30 min，遵醫囑給予患兒谷奧330 mg 口服，以降低ACTH 注射所帶來的胃腸道不適。（4）遵醫囑給予10%氯化鉀口服（0.1～0.2 g/kg），每天3次；碳酸鈣D3口服，每天1次［16］。（5）在ACTH注射1 h后使用喜遼妥涂抹注射部位，每天2 次，發揮抗炎、促進局部血液循環、緩解腫脹、促進結締組織復原的作用［17］。若注射部位出現腫脹，可使用TDP 燈照射20 min，促進腫塊的消散吸收。（6）密切監測血糖變化，ACTH注射后4 h進行微量血糖測試，觀察血糖值是否出現異常。（7）加強口腔護理，予康復新液清潔口腔，每天3 次，注意觀察口腔黏膜有無破損。（8）保持室內溫濕度適宜，溫度24～26 ℃，濕度50%～60%；（9）治療過程中固定一名無感染癥狀陪護，謝絕探視，減少非治療組醫護人員進入房間，降低感染風險。

5.統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.一般人口學特征

共67 例患兒納入研究，就診時的月齡為（9.02±1.23）個月，男∶女為35∶32，均為中國南方人，按照隨機分組的方法分為試驗組34例、對照組33例。兩組患兒性別、年齡、體質量差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組嬰兒痙攣癥患兒一般人口學特征比較

2.兩種不同的注射方法相關臨床事件的比較

兩種注射方法中，疼痛嚴重程度差異無統計學意義（P＞0.05）。在試驗組中，79.41%的患兒未發生明顯不良反應，僅2.94%患兒出現感染，17.65%患兒發生注射部位硬結；而在對照組中，84.85%的患兒出現了注射部位硬結，并且有15.15%患兒出現感染。見表2。

表2 兩組嬰兒痙攣癥患兒注射相關臨床事件的比較

試驗組在ACTH 注射期間因發生感染被迫中斷肌內注射治療1 例，發生率為2.94%，對照組在ACTH 注射期間因發生肌內注射部位較嚴重硬結或感染被迫中斷肌內注射治療8例，占24.24%。試驗組的注射治療情況優于對照組（P＜0.001）。

討論

Soreld 等于1958 年首次使用ACTH 治療IS 并取得顯著療效，此后國內外學者也開展了相關研究［18］。2015 年中國抗癲癇協會在《臨床診療指南：癲癇病分冊》中指出：ACTH可作為治療IS 的首選藥物之一［19-21］。臨床數據顯示，ACTH治療IS的有效率可達42%～87%，但目前尚缺乏ACTH治療IS的統一用藥方案［22-23］。不同劑量方案，即大劑量（120～160 U/d）、小劑量（20～40 U/d）、更低劑量（0.2 U/kg/d或1 U/kg/d）與不同療程方案，即短療程（2～4周）和長療程（6～8周）在治療效果上并無顯著差異［3，24］。

本研究的IS患兒進行ACTH肌內注射治療，療程為14 d，每天2 次。通過肌內注射給藥，可使藥物快速到達血液發揮藥效，但由于藥物刺激、反復穿刺和患兒自身因素，注射部位極易出現硬結，硬結的發生可能與以下因素有關：（1）藥物，油劑藥物易引起注射部位出現紅腫和硬結；（2）操作，穿刺力度過大或針頭注射深度不足均易引起注射部位發生硬結；（3）患者自身，患者長期臥床、脂肪層過厚或注射時情緒不穩定、不配合均可導致硬結的發生［25］。臨床肌內注射一般選擇6 號或7 號針頭，針頭總長度為2.6 cm，進針深度為針梗的1/2到2/3［26］。但有學者認為采用常規針頭只能刺入淺筋膜，不能刺入臀大肌、臀中肌或臀小肌。因此，本研究依據2014 年美國《小兒肌內注射：最佳實踐指南》的建議，試驗組使用超聲波測量皮下和肌肉層厚度，以確定肌內注射深度，從而保證注射的藥物能有效到達肌肉層［27］；從而有效避免肌內注射部位發生硬結、預防感染臨床意義重大。本研究通過在進行ACTH注射治療前，行B超檢測測量注射部位脂肪及肌層厚度，確定肌內注射深度，根據深度選擇合適長度的注射針頭進行注射，有效避免了注射硬結的發生［28］。此外，使用糖皮質激素的患兒抵抗能力較弱，容易引發局部或全身感染，甚至導致死亡［29］。本研究中，除了改良了肌內注射的方式，本護理團隊在治療期間通過單間隔離、改良床單位終末消毒及建立嚴格的陪護制度等有效地降低了院感的發生，同時給予家長充分的健康宣教，取得家長的信任與配合，促進治療的順利進行。該護理實踐為今后臨床更多更安全的開展肌內注射ACTH治療IS提供了寶貴的經驗。

痙攣癥嬰兒進行肌內注射ACTH 能降低靜脈滴注外滲引起的皮膚壞死等風險，減少用藥時間，節省人力。臨床實踐證明，使用B 超引導定位下肌內注射，能提高藥物注射到正確部位的準確率，減少注射相關的不良反應并提高了治療周期內的有效完成率。無創的B 超操作不會增加患兒傷害和疼痛感，家屬接受度高，值得臨床推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 沈慧玲：醞釀和設計試驗，實施研究，起草文章，統計分析；江劍民、吳汶霖：對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；何艷冰、梁薇：采集數據，分析/解釋數據；李小晶：行政、技術或材料支持，指導