互聯網+護理服務在老年居家髖關節置換術后患者中的應用

李佩君 陳翠萍 林禧 卓姝妤 李曉芳 彭敏

廣州市第一人民醫院關節外科，廣州 510030

髖關節置換術作為一種常見的外科手術，常用于治療股骨頸骨折及髖關節中晚期嚴重關節病變的重要治療手段之一。手術目的是替換受損的髖關節，減輕疼痛、改善關節功能和提高生活質量［1］。在髖關節置換手術中，醫生會將病損的髖關節部分或全部移除，并用金屬、聚乙烯或陶瓷等材料組合成的人工髖關節假體替代。該手術創傷大、剝離范圍廣、術后并發癥也較多，例如感染、深靜脈血栓（DVT）和假體關節脫位等［2］，術后患者需要較長時間的康復治療，而科學、合理的護理對患者的康復至關重要［3］。隨著快速康復理念的推進，平均住院日縮短，僅依靠院內照護難以達到預期的治療效果，尤其是對于老年居家患者來說，缺少專業、合理、規范化的護理，很容易發生術后的并發癥，比如關節僵硬、假體脫位和壓瘡等問題。出院后越來越多的家庭成員成為非正式照顧者，承擔著沉重的照料負擔和巨大的壓力［4］。在患者的居家護理工作中應密切關注疼痛程度、傷口情況、患肢活動情況；科學指導康復訓練以促進患者病情的恢復及提升生活質量，但居家患者照顧者往往缺乏相關的知識體系。因此，如何為出院患者和照顧者提供科學、合理、持續的照料指導逐漸成為不容忽視的問題。有研究顯示，互聯網+護理服務不僅能為髖關節置換術后老年居家患者的護理提供便利，使他們能夠得到及時的治療和幫助，從而提高生活質量［5］；還可以為照顧者提供知識幫助，從而提高他們的護理專業性，促進患者病情恢復。本研究基于廣州市第一人民醫院構建的互聯網+護理服務信息平臺用于推廣的老年居家髖關節置換術后患者的“線上申請、線下服務”的服務模式，專門針對老年髖關節置換術患者的個性化需求，提供居家護理服務，探討其護理價值，總結如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2022年6月至2023年6月在廣州市第一人民醫院進行髖關節置換術治療的老年患者60 例，將髖關節置換術后患者采用隨機數字表法分為對照組30例和觀察組30例。納入標準：（1）65歲以上，初次單側接受髖關節置換術治療；（2）具有正常的溝通與思維能力；（3）接受電話、微信及居家隨訪。排除標準：（1）合并有惡性腫瘤患者；（2）合并有心、肝、腎等重要臟器受損的患者；（3）住院期間出現嚴重并發癥或術后感染的患者；（4）患有精神疾病患者；（5）研究過程中因為各種原因退出的患者。共納入60 例，本研究經過醫院倫理委員會批準（意見號：S2022-252），并且所有患者均簽署知情同意書。兩組患者的基本資料如性別、年齡、文化程度與自理能力等差異均無統計學意義（均P＞0.05），具體見表1。同時兩組照顧者性別、年齡、文化程度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具體見表2。

表1 兩組老年髖關節置換術患者一般資料比較

表2 兩組老年髖關節置換術患者照顧者一般資料比較

2.方法

對照組采用常規的髖關節置換圍手術期護理，出院當天護士對患者進行時間為10～15 min的出院健康指導。出院后1 周護士電話隨訪一次，5～10 min。在出院后1 個月、3 個月、6 個月患者在門診復診時由專科門診護士（小組成員）進行Harris 髖關節功能評分、日常生活能力評分、并發癥、再入院人次等相關資料的收集工作。同時進行評估溝通，指引患者及其家屬如期至醫院進行復診。觀察組在與對照組同等護理的基礎之上，實施互聯網+護理服務，具體內容如下。

2.1.住院期間的準備 （1）建立信任關系并介紹互聯網+護理服務內容。（2）評估患者出院后照顧需求并進行居家環境指導：小組成員與患者及家屬溝通，了解出院后患者的家屬照顧能力及居家環境改造情況，確認家中生活設施的改造，如家中是蹲廁的是否購買坐便椅，沐浴室內是否準備好1 個穩固的凳子或沖澡椅，沐浴室是否加裝安全扶手，是否購買了穿褲、穿襪輔助器及長鞋拔。（3）發放髖關節置換患者互聯網+護理服務手冊，與患者確定出院后上門日期。

2.2.互聯網+護理服務 （1）患者根據需要進行互聯網+護理服務預約；（2）管理者派單，選派護士；（3）護士接單，致電患者及家屬確定上門時間、地點；（4）物品準備：工作服、醫療箱、服務耗材；（5）出發：開啟GPS 定位，記錄時間；（6）上門評估：居家環境、生命體征、日常生活活動能力量表（BADL）、專科體查、風險評估；（7）上門服務、專科操作：如關節松動、康復功能鍛煉指導；（8）健康教育：安全指導、飲食指導、用藥指導、防跌指導；（9）護理記錄：書寫護理記錄拍照上傳、患者評價；（10）結束服務：感謝患者配合、帶醫療垃圾回醫院處理。

2.3.互聯網+護理服務干預內容 出院后1 周：了解患者出院后生命體征、居家環境、風險評估及專科情況。（1）功能鍛煉指導：增強肢體肌力鍛煉，加大活動范圍。1）仰臥位屈髖、屈膝運動：足底貼床面，向髖部滑動，動作保持10 s，主動為主，被動為輔，5 min/次，8～10 次/d。2）仰臥位內收運動：兩腿間夾一軟枕，主動夾腿內收，每個動作保持10 s，重復進行，20～30 次/組，2～3 組/d。3）協助坐床邊主動、被動伸屈膝運動：雙手支撐床面坐起，在護士協助下移至床邊，利用雙手支撐力將小腿自然垂于床邊，使用健側肢體輔助患肢屈膝鍛煉，或主動屈伸患肢膝關節，逐漸增加運動幅度，并行股四頭肌、小腿三頭肌及踝背伸肌等長收縮訓練。4）助步器協助下床-椅轉移能力訓練：協助患者將身體移向健側床邊，再使用雙上肢的力量于床邊坐穩，詢問患者無頭暈、頭疼等不適情況后雙手扶住助步器借助健側支撐站立，患肢暫不負重，患肢伸直向前，一手扶助步器一手扶座椅慢慢移向椅子坐下。5）助步器協助下床邊站立：患者移至床邊，利用雙手緊握助步器站立，逐漸增加站立行走時長。（2）健康宣教指導。1）指導傷口護理：觀察傷口及傷口周圍皮膚情況，有無滲液、紅、腫、熱、疼痛等不良反應；如有不適切忌自行處理，需聯系相關人員進行專業護理。2）指導術后并發癥的預防：包括傷口感染、假體脫位、DVT 等。3）評估完患者情況后將信息反饋給主管醫生，并進行下一步計劃安排；必要時協助患者檢查、抽血、帶藥等專科操作。4）老年常規護理指導：安全、康復、飲食及用藥指導。

出院后1 個月：了解患者的傷口愈合程度、精神狀態及髖關節功能情況并給予相應指導。（1）功能鍛煉指導：指導患者除了加強肌肉力量練習外，兼做主動和輕度的抗阻動作。1）下肢肌力控制練習：患者于仰臥位，患肢膝下墊一10 cm 高毛巾卷，主動下壓膝關節，保持股四頭肌收縮狀態5 s 再放松5 s，重復進行，5 min/次，首次練習3 次/d，以后逐漸增加頻次及時間。2）助步器行走練習：指導患者正確使用助步器下地行走，行走步幅不宜過大，以患者本人一步幅的距離20～30 cm，步行頻率＜20 步/min，初始時5～10 min/次，2 次/d，查看患者使用助行器的方法是否正確，發現問題及時給與糾正。此期易出現髖關節水腫，指導患者可用冰敷或抬高患肢來緩解。3）定時起立行走測試達60 s。（2）健康宣教指導。1）心理支持：回訪時首先肯定患者功能恢復的效果，讓患者充滿信心，鼓勵患者生活自理，了解目前患者的精神狀態及功能鍛煉的依從性，及時給予心理疏導。2）日常行為規范宣教：①禁止蹺二郎腿。②坐姿：術后第1 個月不宜久坐。禁止坐低椅、沙發、矮馬桶及下蹲、盤腿等動作，坐位時身體向后傾、腿向前伸。③睡姿：最好平臥，側臥時盡量不要向術側側臥，并且最好在兩大腿間夾一個枕頭。④上床：健肢先上床，患肢后上床。⑤蓋被子：睡覺前先將被子鋪平后再上床，防止向前屈身取被子時屈髖超過90°，學會預防髖關節脫位。⑥如廁：不可蹲廁，只可使用坐廁，坐下時膝關節要低于髖關節高度。⑦穿褲：坐下先伸直患腿，并把褲子套上，然后穿另一邊。⑧穿襪子：術后1 個月內由家人幫忙，穿無鞋帶的鞋子。⑨沐浴：坐高浴椅上，使用長柄浴刷或長柄海綿刷清潔足部。

出院后2 個月：了解并指導患者的功能鍛煉依從性及患肢功能恢復情況。（1）功能鍛煉指導：增加主動鍛煉的強度，強調循序漸進的原則。1）鼓勵患者扶助行器行走練習，3 次/d，10～15 min/次；2）定時起立行走測試達40 s；3）仰臥位、站立位、側臥位、可耐受范圍內的髖關節屈、伸、外展、內收等主動活動。（2）健康宣教指導：1）隨著術后體力、精神以及患肢功能的逐漸恢復，患者容易產生惰性，不愿意活動，此時要鼓勵患者，向患者講解功能鍛煉不到位所帶來的危害，指導家屬督促患者練習。2）上廁所技巧：選擇坐廁，坐廁不宜太矮，高度一般需與患者膝關節水平位相持平，避免蹲廁，廁所周圍須安裝扶手，可以手扶扶手協助坐、站等如廁行為。3）老年常規護理指導：安全、康復、飲食及用藥指導。

出院后3 個月：了解康復鍛煉的執行情況及收集患肢功能恢復資料。（1）功能鍛煉指導：漸進性抗阻鍛煉。1）定時起立行走測試達20 s；2）嘗試上、下樓梯行走：上樓梯時健肢先上，患肢后上；下樓梯時患肢先下，上下樓梯時用手扶樓梯扶手，避免跌倒。（2）健康宣教指導。上的士：宜在健側上車，患肢伸直，臀部先坐在車上，健肢先移進車里，患肢盡量伸直移進車里；下的士：宜在健側下車，健肢先踩地，臀部離開車座，患肢盡量保持伸直移出。開車：手術約3 個月后可以開車，開車時應墊高座椅。

出院后6 個月：評估患者髖關節功能恢復情況并進行各項資料的收集。指導患者恢復社會功能，重新適應社會。6個月后可坐高凳，患肢屈髖屈膝、外展外旋穿襪子和鞋子。鼓勵患者棄拐后參加與其適合的運動項目，如散步、游泳。

3.觀察指標

（1）以Harris 髖關節評分量表在患者干預前以及干預后1、3、6 個月對髖關節功能進行分析，分別從患者的日常活動能力、活動范圍、行走距離、行走輔助器和疼痛程度等方面進行開展，滿分100 分，分數與患者髖關節功能恢復情況呈正比［6］。（2）以Barthel指數在患者干預前以及干預后1、3、6 個月對其生活自理能力進行評分，包括進食、穿衣、洗澡、如廁、大小便控制、平地行走和上下樓梯等項目，分數與患者的自理能力成正比［7］。（3）統計患者在居家護理過程中出現的術后切口感染、DVT、關節僵硬、假體脫位和壓瘡等并發癥發生情況。

4.數據分析方法

使用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.Harris髖關節功能評分

使用Harris 量表在治療前以及治療后1、3、6 個月對患者的髖關節功能進行評分，治療前兩組患者Harris 評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者均得到改善，且觀察組患者評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組老年髖關節置換術患者干預前后Harris髖關節功能評分比較（分，± s）

表3 兩組老年髖關節置換術患者干預前后Harris髖關節功能評分比較（分，± s）

注：對照組采用常規護理服務，觀察組則構建并應用互聯網+護理服務模式

組別對照組觀察組t值P值例數30 30干預前39.15±4.74 38.69±5.23 0.357 0.722干預后6個月75.67±2.21 87.54±3.78 14.848＜0.001 1個月53.21±5.18 59.66±5.27 4.781＜0.001 3個月64.28±2.18 73.25±2.39 15.188＜0.001

2.Barthel指數

利用Barthel 指數在治療前以及治療后1、3、6 個月對患者的自理能力進行評分，治療前兩組患者Barthel 指數差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者均得到改善，且觀察組患者Barthel 指數評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體見表4。

表4 兩組老年髖關節置換術患者干預前后Barthel指數比較（分，± s）

表4 兩組老年髖關節置換術患者干預前后Barthel指數比較（分，± s）

注：對照組采用常規護理服務，觀察組則構建并應用互聯網+護理服務模式

組別對照組觀察組t值P值例數30 30干預前46.52±3.48 47.69±3.23 1.350 0.182干預后6個月74.42±3.51 82.97±3.77 9.091＜0.001 1個月49.21±2.18 55.46±2.29 10.827＜0.001 3個月68.61±2.85 73.66±3.39 6.245＜0.001

3.并發癥發生情況

統計發現，觀察組患者的并發癥發生率低于對照組，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表5。

表5 兩組老年髖關節置換術患者并發癥發生情況比較[例（%）]

討論

對于老年居家的髖關節置換術后患者，對其進行護理和康復過程中有兩大難題。首先是全髖關節置換術后患者需要較長的康復期，由于目前日均住院費用高昂和醫療資源緊張，患者平均住院日縮短，因此，僅僅依靠院內照護難以達到預期的治療效果［8］。目前，患者功能鍛煉等康復護理均需居家實施，居家護理和康復效果對患者機體恢復有重要意義［9］。互聯網+護理服務作為一種新興的延續護理模式，將現代信息技術與傳統護理服務相結合［10］，有研究顯示，互聯網+護理服務干預作為新型護理模式，給照顧者提供專業信息支持和心理支持，充分調動社會各方面支持力量，讓照顧者減輕身心負擔［11］。互聯網+護理服務利用本機構的注冊護士，結合互聯網信息技術，通過“線上申請、線下服務”的模式為居家患者提供醫療護理服務［12］，旨在為患者提供更加高效、便捷、個性化的護理服務。

Harris 髖關節評分量表是評估髖關節功能常用的一種評分量表，是1969年由Harris結合Shephed和Larson 方案制訂的一種的評分量表，主要內容包括疼痛、功能、步態、行走輔助器、行走距離、畸形和關節活動度7 個方面，具有簡單、實用的優點，被廣泛應用于髖關節置換、髖部手術術后功能恢復的評價。其信效度良好，內部一致性信度α 系數0.70，重測Pearson 相關系數0.91，Barthel 評分量表是一種用來評估日常生活自理能力的量表，主要包括進食、洗浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床上移動、平地行走、上下樓梯10個項目，其信效度為0.740，敏感性為0.955。本次研究結果示，兩組患者的Barthel 指數和Harris 髖關節功能評分隨著出院時間延長評分均呈現升高的趨勢，且觀察組均高于同期對照組；觀察組并發癥發生率低于對照組。原因可能與以下因素相關：（1）通過互聯網+護理平臺為患者及家屬提供“線上申請、線下服務”的醫療護理服務并做好溝通取得患者及照護者的理解及配合。在接到上門服務預約后，通過面對面解答患者問題，實地查看居家環境，現場指導康復鍛煉等多種形式滿足髖關節置換術后患者及照護者的康復及指導需求。指導內容主要包括居家環境的評估、生命體征、自理能力的評估以及相關專科體查、康復功能鍛煉（包括出院1、3、6 個月各個時期的鍛煉頻次、時間、幅度、注意事項等）、安全指導、飲食指導、預防跌倒、用藥及復診咨詢。這可以提高患者的自理能力及對康復功能鍛煉的認知和依從率，從而有效預防術后并發癥發生及降低患者的再入院率。林惠如等［13］研究發現，居家延續護理對患者康復功能鍛煉有促進效果。（2）定期上門隨訪，有效康復功能鍛煉指導及督促，現場實地親身體驗及操作，結合老年患者記憶力減退、學習能力下降、生理功能減退等情況，把握術后1、3、6 個月內自理能力恢復及功能鍛煉的關鍵時期，精準提供互聯網+護理服務（包括居家環境評估、專科情況、專科風險及老年綜合情況評估、康復功能鍛煉執行情況及居家護理操作等），有效彌補髖關節置換術后患者出院后缺乏專業、延續、個性化的康復鍛煉指導的不足，滿足了患者及照顧者對疾病、康復及照護的需求，增強了患者對積極進行康復功能鍛煉的依從性，進一步提升了患者的生活質量。房姝余等［14］研究發現，居家患者對互聯網+護理服務滿意度高，敖梅等［15］研究顯示，互聯網+護理醫療服務能提高患者依從性，與本研究結果相似。

綜上所述，互聯網+護理服務在老年居家髖關節置換術后患者中具有非常顯著的優勢，包括提供專業、全方位、個性化的康復護理服務，提高康復護理的效率和質量，降低并發癥發生率，以及增強老年人的自我管理能力等［16-21］。隨著技術的不斷發展和應用，互聯網+護理服務將在老年居家患者護理領域發揮越來越重要的作用［22］。

作者貢獻聲明 李佩君：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；陳翠萍：醞釀和設計試驗，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱；林禧：實施研究，采集數據，分析/解釋數據；卓姝妤：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，行政、技術或材料支持，指導；李曉芳：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，支持性貢獻；彭敏：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，指導，支持性貢獻