隔藥艾灸護理干預對宮腔侵入性操作后患者即時止疼效果的臨床研究

張愛玉

煙臺市煙臺山醫院生殖醫學中心，煙臺 264001

在不孕癥診療過程中，對子宮和輸卵管的評價必不可少。其中，子宮輸卵管造影（HSG）被推薦為評估輸卵管通暢性的首選方法［1］，宮腔鏡技術作為診斷宮腔內病變的金標準［2］，二者廣泛應用于不孕癥的病因診斷中。上述操作因其直觀安全、簡單快捷、動態觀察、經濟效益佳，多于門診施術［3］。但其仍屬于侵入性操作，常因宮頸牽拉、宮腔擴張、造影劑或膨宮介質的刺激，引發疼痛［4-5］，伴惡心嘔吐、頭暈等不適，使患者恐懼、焦慮。雖有研究報道其在沒有麻醉或者鎮痛藥物的情況下，具有較好的可接受性［6］，但隨著人們對醫學檢查舒適性的要求不斷提高，檢查中的疼痛日益成為患者關注的重要問題。此外，低溫刺激，寒濕外邪，氣血凝滯收引，致宮寒，引發下腹痛、月經不調、不孕等癥［7］。對宮腔侵入性操作后患者實施臍腹諸穴的隔藥艾灸，通過穴區調控，多途徑、多靶點迅速緩解操作后疼痛［8］，達到溫散寒邪、活血逐痹、引熱外行、調暢氣機的作用。由于疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快主觀感覺和情感體驗，疼痛評估結果反映的是患者的主觀感受［9］，因此，研究中需要考慮安慰效應、心理因素的影響。本研究以空白發熱貼為對照，觀察隔藥艾灸護理干預對宮腔侵入性操作后的即時止疼效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機對照試驗。調查2020 年1 月至2022 年6 月期間在煙臺市煙臺山醫院生殖門診進行的X 線下子宮輸卵管碘油造影（X-HSG）933 例，重度疼痛［疼痛數字評分法（NRS）評分為7～10 分］發生率為8.14%；宮腔鏡檢查726 例，重度疼痛發生率為5.10%。篩選上述檢查后重度疼痛患者113 例，后因個人原因、術后并發癥脫落18 例，最終納入有效病例95 例，隨機編號分成3 組，包含對照組31 例、發熱貼組32 例、隔藥艾灸組32 例。對照組年齡22～44（32.94±4.86）歲，X-HSG 檢查19 例、宮腔鏡檢查12 例，檢查時間（7.90±1.60）min，檢查后NRS評分（8.38±0.84）分。發熱貼組年齡25～42（32.19±3.70）歲，X-HSG檢查19例、宮腔鏡檢查13 例，檢查時間（7.24±1.73）min，檢查后NRS 評分（8.31±0.86）分。隔藥艾灸組年齡26～42（32.09±4.44）歲，X-HSG 檢查20 例、宮腔鏡檢查12 例，檢查時間（7.46±1.89）min，檢查后NRS評分（8.34±0.70）分。3組患者的一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經煙臺市煙臺山醫院醫學倫理委員會批準同意（批準編號煙山倫準2023024 號），所有患者簽署知情同意書。

2.納入及排除標準

2.1.納入標準 ⑴檢查后重度疼痛（NRS 評分為7～10 分）；⑵患者無發熱貼、中藥貼、艾灸過敏史；⑶患者認知及溝通能力正常，能夠配合護理干預及相關調查；⑷患者對本次研究知情，并自愿參與。

2.2. 排除標準 ⑴嚴重術后并發癥者；⑵檢查時間≥15 min；⑶檢查中合并治療，如宮腔粘連分離術、子宮內膜息肉摘除術等；⑷患者伴有嚴重出凝血功能異常、免疫功能異常等癥狀；⑸服用其他鎮痛藥物，或靜脈麻醉檢查者；⑹腹壁皮膚炎癥、破損情況。

3.方法

由中醫護理專項技術培訓合格后取得資質的護士實施本研究的干預措施。研究過程中，中醫?？漆t師實時指導，把控質量?；颊邫z查前，常規術前宣教時，除了簽署檢查知情同意書、觀看宣教視頻、講解注意事項外，提醒患者關注術中感受，了解疼痛評分標準。如術后發生重度疼痛可尋求醫護人員幫助。對照組患者僅實施常規疼痛護理，指導其采取臥床休息、疼痛教育、心理干預等措施，記錄并觀察疼痛緩解情況。

發熱貼組在疼痛護理基礎上給予下腹部一次性發熱貼貼敷，使用青島沃普艾斯日用品有限公司生產的一次性發熱貼，規格：單片96 mm×130 mm；主要成分：鐵粉、蛭石、活性炭、高分子吸水樹脂、食鹽，產品主要作用是通過鐵粉、蛭石持久均勻散熱，發熱溫度38～68 ℃，達到熱敷保暖效果。用法：揭開背面玻璃紙，粘貼于內褲或衣物即可，避免直接貼在皮膚上。操作中注意低溫燙傷，使用過程中如感覺溫度過高立即取下暫?；蚋鼡Q部位使用。

隔藥艾灸組在疼痛護理基礎上實施穴位貼敷+隔藥艾灸干預，具體操作方法如下。⑴穴位貼敷：藥方為溫胞飲加減。白術20 g、巴戟天20 g、人參10 g、杜仲20 g、菟絲子20 g、山藥30 g、芡實30 g、肉桂10 g、附子9 g、補骨脂20 g、皂角刺30 g、透骨草30 g，以上中藥打粉，用黃酒調成膏狀，把調好的中藥放在單層無菌紗布（6 cm×8 cm）上，中藥上再覆蓋第二層無菌紗布，壓平制成中藥貼備用。艾灸前將中藥貼用托盤隔水預熱，以手腕掌側面耐受為宜，貼敷于恥骨聯合上的小腹，整塊紗布臍上占1/3，肚臍下占2/3，上至下脘穴，下至曲骨穴，左、右兩側至大橫穴。⑵隔藥艾灸：使用電控自主調節艾灸溫度的理療儀隔藥懸灸。將艾絨放于艾灸盒點燃，加蓋保溫，使燃燒槽內艾絨燃燒產生的艾熱氣體，通過燃燒槽底部網孔向下輻射，熏熨腧穴和病變部位?；颊哐雠P于治療床上，暴露下腹部，鋪自制棉布洞巾，貼敷中藥貼，隔藥艾灸。初始施灸與穴位距離2 cm 左右，隨艾灸溫度升高，患者根據自身感受自主調節艾灸盒與穴位的距離，治療時間30 min。以能夠充分感知溫度、局部溫熱而不灼痛、皮膚紅暈自我感覺舒適為宜。

4.觀察指標

4.1.各組時間節點NRS 評分及疼痛消失時間 3 組均采用NRS 評分的方式，記錄患者術中最高、護理干預前、干預后5、10、20、30 min 的疼痛評分。用0～10 的數字刻度標示出不同疼痛強度等級，由患者指認。疼痛程度：0 分（無痛，無不適）；1～3分（輕度疼痛，患者安靜，不影響檢查及休息）；4～6 分（中度疼痛，影響檢查及休息，但患者能忍受）；7～10 分（重度疼痛，輾轉不安，影響檢查，須保持一個姿勢來減輕疼痛）［10］。計算各組平均NRS 評分及其95%置信區間（CI）。根據組間NRS 評分差異計算效應大小（Cohen's d），一般來說，＜0.2 的效應大小被視為較小效應，0.5 的效應大小被視為中等效應，＞0.8 的效應大小被視為較大效應。疼痛消失時間，記錄檢查后疼痛評分≤1分的具體時間。

4.2.各組護理干預后疼痛控制有效率 計算各組干預后5 min 與干預前NRS 評分變化，評價止疼效果。顯效為NRS 評分減輕3 分及以上；有效為NRS 評分減輕2 分；一般為NRS 評分減輕1 分；無效為疼痛未減輕或加重者。疼痛控制有效率為（顯效例數+有效例數）/總例數×100%［11］。

4.3.各組疼痛控制滿意度評分、就醫體驗評分 問卷調查收集患者對疼痛控制的滿意度、就醫體驗滿意度。滿分均為100 分，＜60 分為不滿意；＜80 分且≥60 分基本滿意；≥80 分為滿意。總滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

4.4.各組舒適度評分 在干預30 min 后采用簡化舒適狀況量表（GCQ）［12］調查3 組患者術后舒適度評分，內容包括4 個維度30 個項目，滿分120 分，分別為生理（5 項，5～20 分）、心理（10 項，10～40 分）、社會文化（8 項，8～32 分）、環境（7 項，7～28 分），均采用Likert 4 級評分，評分越高說明舒適度越高。采用線性回歸分析，分析干預后10 min NRS評分與GCQ評分之間的影響關系。

5.統計學方法

所有數據均采用SPSS 28.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（ˉx±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析（組間兩兩比較采用LSD 法）；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；采用線性回歸分析，分析干預后NRS 評分與GCQ 評分之間的相關性，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.不同時間點NRS評分、疼痛消失時間比較

⑴干預前，3 組間NRS 評分差異無統計學意義（F=0.017，P＞0.05）；干預后5 min，隔藥艾灸組平均NRS 評分低于對照組，組間差異為1.54 分（95%CI：0.89～2.19；P＜0.001）；低于發熱貼組，組間差異為1.41 分（95%CI：0.76～2.05；P＜0.001）；Cohen's d 分別為1.20、1.14，達到較大效應；發熱貼組雖低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后10 min，隔藥艾灸組平均NRS 評分低于對照組，組間差異為2.91分（95%CI：2.18～3.63，P＜0.001）；低于發熱貼組，組間差異為2.00 分（95%CI：1.28～2.72，P＜0.001）；Cohen's d 分別為1.80、1.45，均達到較大效應。發熱貼組低于對照組，組間差異為0.91分（95%CI：0.18～1.63，P＜0.05），Cohen's d 為0.61，達到中等效應。見表1。⑵對照組、發熱貼組、隔藥艾灸組平均疼痛消失時間分別為38.23 min（95%CI：32.57～43.88）、26.09 min（95%CI：21.23～30.96）、15.50 min（95%CI：12.62～18.38）；隔藥艾灸組低于對照組，組間差異為22.73 min（95%CI：16.39～29.06，P＜0.001）；低于發熱貼組，組間差異為10.59 min（95%CI：4.31～16.88，P＜0.001）；Cohen's d 分別為1.85、0.96，均達到較大效應。發熱貼組低于對照組，組間差異為12.13 min（95%CI：5.80～18.47，P＜0.001），Cohen's d 為0.84，達到較大效應。見表1。⑶3組間不同時間點NRS評分及疼痛消失時間見圖1。

圖1 3 組宮腔侵入性操作后患者不同時間點疼痛數字評分法（NRS）評分及疼痛消失時間比較

表1 3組宮腔侵入性操作后患者不同時間點疼痛評分及疼痛消失時間比較（± s）

表1 3組宮腔侵入性操作后患者不同時間點疼痛評分及疼痛消失時間比較（± s）

注：對照組術后接受常規疼痛護理，發熱貼組在疼痛護理基礎上給予下腹部一次性發熱貼貼敷，隔藥艾灸組在疼痛護理基礎上給予穴位貼敷+隔藥艾灸干預。與對照組比較，aP＞0.05，bP＜0.05，cP＜0.001；與發熱貼組比較，dP＜0.001

疼痛數字評分法評分（分）組別例數干預后5 min干預后10 min疼痛消失時間（min）干預前7.94±0.96 7.97±0.74 7.94±0.72 0.017 0.983 38.23±15.41 26.09±13.48c 15.50±7.99cd 25.398＜0.001對照組31發熱貼組隔藥艾灸組F值P值32 32 6.32±1.42 6.19±1.33a 4.78±1.13cd 13.734＜0.001 4.97±1.59 4.09±1.20b 2.09±1.53cd 33.266＜0.001

2.疼痛控制有效率比較（表2）

表2 3組宮腔侵入性操作后患者干預后5 min疼痛控制情況比較

3 組疼痛控制有效率差異有統計學意義（χ2=32.853，P＜0.001）；LSD 法兩兩比較，隔藥艾灸組高于其他2 組（χ2=28.413、16.655，均P＜0.001），發熱貼組雖高于對照組但差異無統計學意義（χ2=2.825，P＞0.05）。

3.疼痛控制及就醫體驗滿意度比較（表3）

表3 3組宮腔侵入性操作后患者疼痛控制滿意度及就醫體驗滿意度比較[例（%）]

隔藥艾灸組患者的疼痛控制滿意度均高于對照組及發熱貼組（χ2=17.747、17.143，均P＜0.001）；發熱貼組雖高于對照組，但差異無統計學意義（χ2=3.022，P＞0.05）；3 組在本次就醫體驗滿意度方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

4.術后舒適度比較

⑴隔藥艾灸組患者的生理、心理、社會文化評分均高于對照組和發熱貼組（均P＜0.001），環境評分低于發熱貼組（P＜0.01）；發熱貼組患者的生理、心理、社會文化均高于對照組（均P＜0.01）。GCQ總分，隔藥艾灸組高于對照組，組間差異為23.08 分（95%CI：18.05～28.12，P＜0.001）；高于發熱貼組，組間差異為9.13 分（95%CI：4.13～14.12，P＜0.001）；Cohen's d 分別為2.53、0.84，達到較大效應量；發熱貼組高于對照組，組間差異為13.96 分（95%CI：8.92～18.99，P＜0.001），Cohen's d 為1.40，達到較大效應量，見表4。⑵線性回歸分析顯示，GCQ 評分與干預后10 min NRS 評分呈顯著負相關（r=-0.735，P＜0.001），見圖2。

圖2 95例宮腔侵入性操作后患者干預后10 min 疼痛數字評分法（NRS）評分與簡化舒適狀況量表（GCQ）評分的相關性分析

表4 3組宮腔侵入性操作后患者術后舒適度評分比較（分，± s）

表4 3組宮腔侵入性操作后患者術后舒適度評分比較（分，± s）

注：對照組術后接受常規疼痛護理，發熱貼組在疼痛護理基礎上給予下腹部一次性發熱貼貼敷，隔藥艾灸組在疼痛護理基礎上給予穴位貼敷+隔藥艾灸干預。與對照組比較，aP＜0.01，bP＜0.001，cP＞0.05；與發熱貼組比較，dP＜0.001，eP＜0.01

總分64.35±8.06 78.31±11.62b 87.44±10.11bd 42.003＜0.001組別對照組發熱貼組隔藥艾灸組F值P值例數31 32 32生理9.13±2.88 11.69±3.26a 14.69±2.99bd 26.247＜0.001心理18.55±2.77 24.13±5.72b 27.69±3.32bd 38.730＜0.001社會文化18.19±2.18 23.56±3.89b 27.50±3.46bd 64.115＜0.001環境18.48±2.46 18.94±1.58c 17.56±1.95e 3.825 0.025

討論

不孕癥患者因其社會壓力、經濟因素等多方面原因，對HSG、宮腔鏡檢查存在恐懼、焦慮，加之各種網絡信息、個體對疼痛耐受的差異，術中機械、物理刺激均可造成患者術中、術后疼痛不適，降低治療依從性。HSG 技術規范專家共識中指出，術中腹痛多在術后30 min 內可以明顯緩解［1］，采取一定的干預措施具有其必要性。目前，沒有證據支持一個單一的方案或一組藥物在臨床上的安全性和有效性優于安慰劑［3-4］。近幾年，國內外文獻就上述檢查相關疼痛產生的原因、影響因素、疼痛緩解方法等多方面進行綜述，開展疼痛管理的循證研究［5］。

在中國傳統醫學領域，各種中醫藥技術為鎮痛的研發、轉化提供了更多選擇。其中，艾灸在各學科的痛癥中被廣泛應用，如痛經、胃脘痛、腹痛、術后疼痛、癌痛等［13-14］。實驗研究也證明，下丘腦疼痛相關信號分子存在與艾灸鎮痛相關的作用靶點，為揭示艾灸鎮痛原理提供了新依據［15］。現代藥理研究也表明，艾葉具有抗菌、抗病毒、止血、鎮痛抗炎、免疫調節等多種藥理作用［16］。不能將艾灸的治療作用簡單歸為溫熱刺激，更重要的是艾灸的非熱生物效應。艾燃燒時產生波長短、能量強的近紅外輻射，可穿透機體深度10 mm，并通過毛細血管網輻射傳導，被人體吸收［17］。楊華元和胡追成［18］的研究還認為，艾灸紅外輻射，既可為機體細胞代謝、免疫提供能量，也為病態細胞提供活化能，并有利于生物大分子受激共振，從而產生“得氣感”；同時，反饋調節糾正病理狀態下的代謝紊亂，調控機體免疫。國內外研究普遍認為經絡腧穴與艾灸的理化作用有機結合，產生了灸法的“綜合效應”［19］。腧穴是臟腑經絡氣血輸注于體表的特殊部位，是疾病的反應點和針灸療法的刺激點。熱敏化腧穴是灸療的最佳選穴，熏熨腧穴和病變部位是中醫的外治之法，極易激發灸性感傳乃至氣至病所，大幅度提高灸療療效。

宮腔操作后止疼按病變部位取穴原則，常用腧穴包括關元、三陰交、神闕、中極、氣海、曲骨等。神闕是經氣匯集之所，通過刺激神闕達到通絡全身，調和陰陽的作用。另有研究報道，藥物貼臍溫宮可以調理沖任氣血，改善微循環，從而提高子宮內膜容受性，改善妊娠結局［20］，這一研究結果值得臨床借鑒。動物實驗已證明臍灸可通過基因調控“穴區啟動-神經-內分泌-靶器官”的作用進而發揮鎮痛療效［8］。穴位貼敷的理論核心為“內外同治之理”［21］，關于貼敷中藥《理瀹駢文》曰“切于皮膚，徹于肉里，攝入吸氣，融入滲液”，詳細描述了貼敷藥物經皮部進入機體腠理，從外向內，滲入經絡，融于氣血，直達病所［22］。本研究貼敷方藥為清·傅青主《傅青主女科》的溫胞飲，重在溫補心腎之火，佐以養精益氣，使心火旺而精不傷，陽回而血亦沛。

隔藥艾灸為灸藥并用，穴、藥、灸三位一體，共同刺激臍腹部諸穴，既有艾灸和藥物對穴位的刺激作用，又有藥物吸收后在體內發揮的藥理效應。增加子宮動脈血流，改善盆腔微循環，達到防病保健、扶陽固脫、消瘀散結、鎮痛消炎的作用，同時，能夠減少灸療皮膚燙傷的危險。電控調節艾灸溫度的穴位理療儀使患者能夠根據自身感受，自主調節灸療溫度，極大地節約了人力、物力成本。課題組在前期的艾灸技術開展中，已總結出艾灸治療宮寒轉歸的一般規律，為本研究提供了技術支持。但在操作中，艾灸的溫熱速度是影響止疼效果發揮的重要因素，術后灸療越早使用，止疼效果越好。尤其是在潮濕季節，艾絨不易點燃，升溫緩慢，這就要求我們在艾絨存儲過程中注意防潮，艾灸時可用95%乙醇長棉簽點灸助燃。冬季暴露患者灸療部位皮膚時注意保暖，必要時足下可放熱水袋。調查中還發現，有5 例患者提出不喜灸療后衣服、身上攜帶的艾煙味道；在剛開始燃灸時，艾絨燃燒不充分，理療室艾煙較大，患者感覺房間空氣質量不好，分析可能是導致隔藥艾灸組GCQ 中環境評分低于其他2 組的原因。為改進上述問題，護理人員操作時及時開啟排風，定期清理煙道，提高排煙效果。日常工作中注意積累這些操作小技巧，可以更好地提高患者舒適度。

調查結果顯示，隔藥艾灸組疼痛控制有效性均顯著優于其他2 組，與疼痛相關的舒適度高于其他2 組，但3 組患者在就醫體驗滿意度方面差異無統計學意義（P＞0.05）。原因可能為，影響患者就醫體驗滿意度的因素較多，其中醫療技術質量仍是核心內容，患者對醫院提供的醫療服務總體狀況滿意。因而疼痛控制不滿意的患者，也會對就醫體驗有較高的滿意度［23］，與本研究結果一致。

該研究的局限性：研究病例雖具有可比性，但未考慮術前患者焦慮狀況差異。檢查相關的疼痛還與患者自身因素有關［24-25］，包括檢查結果陽性率、分娩次數、宮頸、宮腔疾?。ㄈ鐚m頸口狹窄、息肉和縱隔等）、性交困難、嚴重痛經史等。其次，檢查的操作時間越長，患者的不適感相應增加，de Carvalho Schettini 等［26］研究顯示，操作時間每超過3 min，疼痛風險增加30.0%。上述混雜因素可能會影響研究結果，需要后期臨床提供更多客觀實驗室數據支持。

綜上所述，隔藥艾灸組、發熱貼組相較于對照組，均可緩解宮腔操作后疼痛，減少疼痛不適時間，且隔藥艾灸效果更佳。同時，隔藥艾灸組與發熱貼組的組間差異，基本可排除安慰效應，肯定了隔藥艾灸的干預效果。本次研究結果說明，對宮腔侵入性操作后患者采取隔藥艾灸的護理干預，即時止疼效果良好，患者舒適度高。此項護理干預技術操作簡單無創，療效迅速，人力、物力成本低，禁忌證少，舒適安全，值得臨床推廣。此外，隨著艾灸生物作用機制的深入研究［27］，是否可為我們艾灸療法的發展提供契機、新思路？比如改進熱敏溫控裝置，精準控制艾灸溫度，收集艾灸熱效應及輻射波數據。

利益沖突 作者聲明不存在利益沖突