柔肝法的理論探討

陳德超,王夢(mèng)雅,鄧 勇

(安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012)

柔肝法作為中醫(yī)臨床上的重要治法被廣泛運(yùn)用于多種疾病的治療。歷代醫(yī)家也對(duì)柔肝法進(jìn)行了較深入的探討,如清代醫(yī)家王旭高《西溪書屋夜話錄》:“一法曰:柔肝。如肝氣脹甚,疏之更甚者,當(dāng)柔肝”[1]。雖然柔肝法理論豐富,但當(dāng)前學(xué)者對(duì)其理解仍然是見仁見智,混用的情況時(shí)有發(fā)生。故筆者擬就柔肝本義與柔肝法實(shí)質(zhì)進(jìn)行探討與辨析。

1 柔肝的定義梳理

在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)相關(guān)辭典中,無(wú)“柔肝法”這一詞條,但有“柔肝”的相關(guān)定義。以2005年版《中醫(yī)大辭典》為例,其中“柔肝”一詞的定義如下:“柔肝,治法。亦稱養(yǎng)肝。治療肝陰虛、肝血不足的方法。癥見兩眼干澀……口干津少,脈弦細(xì)等。”[2]由上述定義可知,當(dāng)前學(xué)界所說(shuō)的“柔肝”,是指一種針對(duì)肝陰虛、肝血不足的治法,又稱“養(yǎng)肝”。該法適用于兩眼干澀、口干少津等肝臟陰血不足引起的病證。

此外,1996年版《中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)精華辭典》[3]和1999年版的《中醫(yī)辭海》[4]與2005年版《中醫(yī)大辭典》關(guān)于“柔肝”的定義在以下兩個(gè)觀點(diǎn)上有爭(zhēng)議:①“肢體麻木”是否屬于“柔肝法”的適用范圍;②“柔肝”是否可稱為“養(yǎng)肝”。除了上述兩個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)外,“柔”的對(duì)象是什么,以及柔肝是否只針對(duì)肝陰虛和肝血不足等,這些都是值得商榷的問(wèn)題。

2 柔肝法相關(guān)理論探討

肝藏象理論是柔肝法的立法依據(jù)和理論基礎(chǔ),欲對(duì)柔肝本義以及柔肝法實(shí)質(zhì)進(jìn)行探究,需要對(duì)相關(guān)的文字含義以及肝藏象理論進(jìn)行分析探討,繼而闡明其與柔肝法之間的關(guān)系。

2.1 從“肝苦急,急食甘以緩之”論柔肝 “肝苦急,急食甘以緩之”出自《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》。其中“苦”字意為“以……為苦”,此世所公認(rèn)。而“急”字則有多種解釋。①急躁。如明代醫(yī)家吳崐《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》持此觀點(diǎn)[5]。②狹窄、急迫、木硬。如近代名醫(yī)張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》持此觀點(diǎn)[6]。③肝升太過(guò),肝血不充。趙旻認(rèn)為“肝苦急”是指肝升太過(guò),肝血不充[7]。④筋膜攣急。陳潮祖認(rèn)為,“急”是指筋膜攣急[8]115-117。筆者以為,“肝苦急,急食甘以緩之”的本義,可以從文字和醫(yī)理上進(jìn)行分析。

《說(shuō)文解字》曰:“急,褊也”。段玉裁《說(shuō)文解字注》曰:“急,褊也……故凡窄狹謂之褊。”《增韻》曰:“急,迫也。”可知“急”字在古漢語(yǔ)中的基本含義為“狹窄、緊迫”等。而關(guān)于“緩”字,《說(shuō)文解字》曰:“緩,綽也。”《廣韻》曰:“緩,舒也。”《說(shuō)文解字》曰:“舒,伸也。”《玉篇》曰:“緩,遲緩也。”因此,“緩”字在古漢語(yǔ)中的基本含義有“寬松、伸展、遲緩”等。

醫(yī)理上,從“急”字和“緩”字的本義可知,此二字的描述對(duì)象都是實(shí)體。若描述對(duì)象為肝,則“苦急”的對(duì)象應(yīng)當(dāng)是肝體,即肝臟本身及筋脈膜絡(luò)等肝系連屬部分。《素問(wèn)·生氣通天論》有“多食辛,則筋急而爪枯”之言,《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》“千金內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯,治婦人產(chǎn)后虛羸不足……或苦少腹中急”中所論述的婦人產(chǎn)后少腹攣急疼痛等都可以印證“苦急”的對(duì)象為肝體。綜上所述,“肝苦急,急食甘以緩之”的含義當(dāng)是肝體以狹窄、急迫、攣縮為苦,應(yīng)利用甘味藥能緩、能和的特性使肝體恢復(fù)寬松、伸展。

“肝苦急,急食甘以緩之”是柔肝法重要的立法依據(jù)之一。《說(shuō)文解字》曰:“柔,木曲直也。”段玉裁《說(shuō)文解字注》曰:“柔,木曲直也……凡木曲者可直,直者可曲曰柔。”根據(jù)字義,“柔”作動(dòng)詞之時(shí),其作用對(duì)象也是具有實(shí)體的。《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“骨正筋柔,氣血以流”,可見筋以柔和為貴。臨床上肝臟病變影響到筋時(shí),也常會(huì)有筋急拘攣、痙強(qiáng)不柔等臨床表現(xiàn)。可見,“柔”為“筋”之常態(tài),而“急”則是“筋”之病態(tài)。因此,“柔肝”所“柔”的是“苦急”的肝體。而柔肝的含義是使“狹窄、緊迫、攣縮”的筋膜脈絡(luò)等恢復(fù)正常生理狀態(tài)下的“柔和”,即“寬松、伸展”和“可曲可伸”之性。故筆者以為,凡能使肝體恢復(fù)柔和的治法以及通過(guò)柔和肝體來(lái)治療其他臟腑疾病的治法皆可歸入柔肝法的概念范疇。

2.2 從肝的生理功能論柔肝

2.2.1 肝主藏血 “肝主藏血”源于《靈樞·本神》。肝所藏之血是維持其形態(tài)穩(wěn)定的主要物質(zhì)基礎(chǔ),也是維持其生理功能的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問(wèn)·五臟生成論》曰:“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人臥則血?dú)w于肝臟”“肝受血而能視,足受血而能步……指受血而能攝。”可見,肝藏血的功能對(duì)于人體的各項(xiàng)生理活動(dòng)而言都是極其重要的。若肝血不足,肝體將無(wú)法維持正常形態(tài),從而導(dǎo)致筋脈膜絡(luò)因血虛攣急而出現(xiàn)疼痛,甚則喪失運(yùn)動(dòng)功能。養(yǎng)血柔肝法便是以此為依據(jù)而設(shè)。

2.2.2 肝主疏泄 金元時(shí)期著名醫(yī)家朱震亨在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中首次提出“肝司疏泄”一說(shuō)[9]。肝主疏泄,以調(diào)暢氣機(jī)為核心,而肝失疏泄則以肝氣郁結(jié)和肝氣上逆較為常見。肝失疏泄與肝體失柔互為因果,故肝主疏泄與柔肝法關(guān)系密切,如針對(duì)肝氣郁結(jié)的柔肝解郁法,以及針對(duì)肝氣上逆的降逆柔肝法均以肝主疏泄為立法依據(jù)。

明代醫(yī)家龔?fù)①t《濟(jì)世全書·脅痛》云:“四曰肝氣急,當(dāng)以辛散之。”[10]虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·脅痛》曰:“因怒氣大逆,肝氣郁甚……皆使木氣大實(shí),故火盛肝氣急也”,提出用當(dāng)歸龍薈丸大瀉肝火進(jìn)行治療[11]。其又云“肝苦急,急食辛以散之”[11]。虞摶此論與《素問(wèn)》“肝苦急,急食甘以緩之”的觀點(diǎn)相左,當(dāng)為“肝欲散,急食辛以散之”,或應(yīng)同《濟(jì)世全書》寫作“肝氣急,當(dāng)以辛散之”。可見,“肝氣急”是指肝氣上逆或肝氣郁結(jié)、拘急不舒。其治療方法則是“以苦瀉之”或“肝欲散,急食辛以散之”等。

針對(duì)肝氣急中的肝氣郁結(jié)、拘急不舒,其治法之一便是柔肝解郁法。肝氣郁結(jié)、氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致的膽汁排泄障礙、血液運(yùn)行不暢、津液不布等均能引起肝體“急”。如肝氣郁結(jié),氣行不暢,熱郁于肝則肝氣熱,肝氣熱則“膽泄口苦,筋膜干,筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿”(《素問(wèn)·痿論》)。而肝氣郁結(jié),氣血運(yùn)行不暢引起的肝血不足、津液不布則會(huì)造成肝體無(wú)津血濡養(yǎng)。肝以陰血為體,津血不充則肝體易因攣縮而變得緊迫、狹窄。如王旭高《西溪書屋夜話錄》:“一法曰:柔肝。如肝氣脹甚,疏之更甚者,當(dāng)柔肝。”[1]肝氣脹甚,即肝氣郁結(jié)不舒,使用疏肝理氣法以辛散之藥疏之反而郁結(jié)越甚,其理正是肝氣郁結(jié)耗傷陰血、肝體失柔,或肝臟本身陰血不足、肝體失柔,或疏肝理氣時(shí)用藥辛散太過(guò)使肝臟陰血虧虛而致肝體失柔。故愈用辛散之藥疏肝則肝之陰血愈虧、肝體愈“急”,肝體難以維持飽滿且柔和的生理形態(tài),故氣機(jī)更加不暢。因此,治療此類病證需要用甘緩之,以酸苦瀉之,稍佐辛以散之,使肝體恢復(fù)柔和,肝體柔和則肝氣疏泄得宜而無(wú)郁結(jié)不舒之病。代表方藥有治療陰虛肝郁的一貫煎等。

而針對(duì)肝氣急中的肝氣上逆,其常用治法之一則為降逆柔肝法。如《金匱要略》中治療肝氣上逆而致心腹疼痛的奔豚湯,其治法便是降逆柔肝法[8]497。此外,明代醫(yī)家袁班《證治心傳·胸脅腹痛肝胃氣逆辨》曰:“肝臟氣逆上沖,每多胃脘當(dāng)心而痛,上支兩脅膈咽不通,治宜降逆柔肝”[12],也是降逆柔肝法的運(yùn)用例證。肝氣上逆而心腹痛者,筋脈膜絡(luò)攣急之故也。肝主身之筋膜,其經(jīng)脈過(guò)少腹,布胸脅,肝臟氣逆,從少腹循經(jīng)上沖,致筋脈膜絡(luò)緊迫攣急、狹窄不通而生疼痛,而筋脈膜絡(luò)的狹窄不通又進(jìn)一步加劇了肝氣的上逆。此正如張錫純所謂“氣血忽然相并于肝中,當(dāng)其急迫之時(shí),肝體亦或木硬”[6],故治法宜降逆柔肝,緩筋脈膜絡(luò)急迫之勢(shì)則疼痛可解。以《金匱要略》奔豚湯為例,奔豚湯主治奔豚之屬熱者。其以李根白皮為君,用以降泄肝氣,清肝經(jīng)郁熱,又以黃芩苦寒瀉熱,平氣火之盛。復(fù)以當(dāng)歸、川芎以滋肝體,葛根、白芍、甘草甘以緩肝體之急,使肝體恢復(fù)柔和之態(tài),后配伍半夏、生姜助李根白皮降肝經(jīng)逆氣。逆氣降則肝體柔,肝體柔則逆氣易降,以甘緩之、苦瀉之、寒清之,諸藥共奏清熱降逆、柔肝緩急之功。

2.3 從肝的生理特性論柔肝

2.3.1 肝體陰而用陽(yáng) “肝體陰而用陽(yáng)”出自葉桂之《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》[13]19。該理論的基本含義是指肝藏血,故以血為體,血屬陰,故其體為陰,而肝主疏泄,以肝氣為用,氣屬陽(yáng),故其用為陽(yáng)。肝主藏血和肝主疏泄是肝體陰而用陽(yáng)的重要理論基礎(chǔ),也是柔肝法的重要理論基礎(chǔ)。“肝陰虛,肝血不足”是肝體失柔、肝失疏泄的主要原因,也是柔肝法所針對(duì)的重要病機(jī)。

2.3.2 肝為剛臟 “肝為剛臟”一說(shuō)出自葉桂之《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》[13]2,歷代醫(yī)家對(duì)此解釋多從“肝為將軍之官”著手,認(rèn)為肝具有將軍的剽悍和剛強(qiáng)躁急之性。如“剛,剛強(qiáng)暴急之性。肝具有剛強(qiáng)、躁急的生理特性。肝內(nèi)寄相火,主升,主動(dòng),陽(yáng)氣用事,故曰‘剛臟’。”[14]

筆者以為,“肝為剛臟”的本義也可以結(jié)合文字和醫(yī)理來(lái)理解。文字上,《說(shuō)文解字》曰:“剛,強(qiáng)斷也”。段玉裁《說(shuō)文解字注》曰:“剛,強(qiáng)斷也。強(qiáng)者,弓有力也。有力而斷之也。引伸凡有力曰剛。”《增韻》曰:“剛,堅(jiān)也,勁也。”“剛”字在古漢語(yǔ)中的基本含義有“堅(jiān)勁,有力”等。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“人始生,先生精……筋為剛。”張景岳[15]與張志聰[16]對(duì)“筋為剛”的解釋均為“筋之強(qiáng)勁、剛勁”等。故此處經(jīng)文中“剛”字意為“堅(jiān)勁,有力”。機(jī)體的正常運(yùn)動(dòng)需要靠“筋”堅(jiān)勁有力的特性來(lái)維持,筋是肝體的組成部分,那么肝體從整體來(lái)說(shuō)也應(yīng)具有“剛”的生理特性,故《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“肝者,罷極之本”。

《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》曰:“故肝為風(fēng)木之臟……全賴腎水以涵之,血液以濡之……則剛勁之質(zhì)得為柔和之體。”[13]19闡述了如何使肝從病理狀態(tài)下的“剛勁之質(zhì)”恢復(fù)成正常生理狀態(tài)下的“柔和之體”。其中“剛勁之質(zhì)”所指便是肝體的緊迫與攣急狀態(tài)。“肝為剛臟”與“肝體陰而用陽(yáng)”密不可分,肝陰、肝血的不足會(huì)直接導(dǎo)致肝體失柔而緊迫、攣縮。肝風(fēng)在《素問(wèn)·生氣通天論》也有相關(guān)描述,如“陽(yáng)氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”。猶如現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中,腦卒中的發(fā)生多由心腦血管的狹窄、堵塞等引起一般,中醫(yī)學(xué)除了肝“主動(dòng)主升”之外,筋脈膜絡(luò)的緊迫攣縮、狹窄不通也是造成“血菀于上”的主要原因。筋攣者,絡(luò)亦不舒,臨床上常以柔肝通絡(luò)法治療由筋脈膜絡(luò)狹窄不通導(dǎo)致的瘀血阻絡(luò)病證即是此理,肝體柔和,筋脈膜絡(luò)通暢則瘀血易除。

綜上所述,筆者認(rèn)為,“肝為剛臟”的本義是指肝體具有“剛”性,即“堅(jiān)勁、有力”的生理特性,且具有易于出現(xiàn)狹窄、緊迫、攣縮之證的病理特性。肝體“過(guò)剛”所致攣急病證的治法則如《臨證指南醫(yī)案》所言,當(dāng)柔肝緩急,以使狹窄、緊迫、攣縮的筋脈膜絡(luò)恢復(fù)寬松、伸展、舒緩。

3 柔肝定義的相關(guān)討論

針對(duì)“肢體麻木”是否應(yīng)該屬于柔肝法的適用范圍的爭(zhēng)議點(diǎn),《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》認(rèn)為,“麻”是指身體某部位的知覺因長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而部分或全部喪失的不適感,“麻木”則是指身體某部分發(fā)麻以致喪失感覺[17]。在人體中,能夠受壓迫的多為神經(jīng)、肌肉、筋骨等,這種壓迫最終導(dǎo)致筋脈膜絡(luò)的狹窄、緊迫和攣縮。高士宗曰:“諸筋者,周身血?dú)庳炌ㄖ盥芬病?認(rèn)為筋通能行周身之氣血[18]。筋脈膜絡(luò)的狹窄和攣縮常導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢而出現(xiàn)“麻”的感覺,甚則使“筋”喪失運(yùn)動(dòng)功能,如肢體受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所導(dǎo)致的肢體壞死等。治療方法則是運(yùn)用柔肝法使狹窄攣縮的筋脈膜絡(luò)恢復(fù)柔和,使氣血恢復(fù)通暢以緩解“麻”的癥狀并恢復(fù)“筋”的運(yùn)動(dòng)功能。因此,“肢體麻木”應(yīng)該屬于柔肝法的適用范圍。

此外,針對(duì)“柔肝”是否可稱為“養(yǎng)肝”,筆者以為,二者不應(yīng)混淆。“養(yǎng)肝”是補(bǔ)法,而“柔肝”可以是補(bǔ)法、瀉法或補(bǔ)瀉兼施法。從肝體陰而用陽(yáng)可知,肝體之柔以肝血和肝陰為物質(zhì)基礎(chǔ)。而肝以氣為用,肝體與肝用之間是相互影響的,肝氣上逆、肝氣實(shí)、肝氣郁結(jié)等皆能導(dǎo)致肝體失柔。在肝氣上逆等病因仍存在的情況下,單純對(duì)肝體進(jìn)行滋補(bǔ)不足以恢復(fù)肝體的柔和,此時(shí)宜補(bǔ)瀉兼施,養(yǎng)肝體之陰血而瀉肝氣之實(shí)、降肝氣之逆、散肝氣之郁等,其治療重心在于消除導(dǎo)致肝體失柔的病因。如《金匱要略》之當(dāng)歸芍藥散,以當(dāng)歸滋養(yǎng)肝體,再重用白芍于土中瀉木,瀉肝木而安脾土,瀉肝氣之實(shí)以復(fù)肝體之柔,從而達(dá)到緩急止痛的治療目的。

當(dāng)前詞典將“柔肝”定義為針對(duì)肝陰虛、肝血不足的治法。筆者認(rèn)為,該定義是片面的,并非只有肝陰虛和肝血不足兩種情況能令肝體“急”和失柔。如《素問(wèn)·氣厥論》曰:“脾移寒于肝,癰腫,筋攣”,寒主收引,可知“寒”也可以引起筋“急”的癥狀。《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,由“風(fēng)”引起的痙、拘攣、震顫等亦屬于肝體“急”的證候。此外,《靈樞·本神》所言“肝悲哀動(dòng)中則傷魂……陰縮而筋攣”等,說(shuō)明情志病變能引起肝體“急”。而上述這些肝體“急”的病證皆可使用柔肝法來(lái)治療。

綜上所述,筆者認(rèn)為柔肝法是一種治療由于外感、內(nèi)傷等致病因素引起的肝體狹窄、緊迫、攣縮等的方法,其實(shí)質(zhì)是一種緩解筋脈膜絡(luò)狹窄、攣急的治法。使肝體恢復(fù)柔和的治法以及通過(guò)柔和肝體來(lái)治療臟腑疾病的治法皆可歸入柔肝法的概念范疇。