李平基于瘤毒病機辨治卵巢癌經驗

蘇 麗

(安徽醫科大學第一附屬醫院中西醫結合腫瘤科,安徽 合肥 230017)

卵巢癌是來自卵巢上皮、生殖細胞、性腺間質及非特異性間質的原發性惡性腫瘤,是婦科常見的惡性腫瘤之一,臨床主要癥狀為腹脹、腹痛、腹部腫塊、陰道不規則出血等[1]。在全球范圍內,卵巢癌發病率在女性生殖系統惡性腫瘤中位居第3位,病死率居婦科惡性腫瘤之首[2-3]。長期研究[4-5]表明,中醫藥在穩定病灶、改善癥狀、提高生存質量、延長生存期及減輕放射治療、化學治療的不良反應等方面具有較好的效果。

李平教授是第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、中國抗癌協會腫瘤傳統委員會主任委員、安徽省江淮名醫,從事中西醫結合防治惡性腫瘤工作30余載,積累了豐富的中醫治療惡性腫瘤經驗,尤其是在卵巢癌中醫診療方面,建樹頗豐[6]。現總結李平基于瘤毒病機理論辨治卵巢癌的經驗,論述如下。

1 瘤毒病機

生理情況下,人體的元氣,通過三焦進入十二經脈而到達五臟六腑,從而推動和調節人體各臟腑、經絡、形體、官竅的生理活動。在遭受六淫、情志內傷,或飲食水土失宜、痰濁瘀血阻滯、蟲毒結石等致病因素后,可導致元氣化生異常,進而產生一種有強烈致病性質的物質,稱為“瘤毒”。瘤毒具有“起病隱匿,消耗正氣,致病廣泛;病證繁多,正氣難抗,又具伏邪;毒生病絡,易于傳變;阻絡成結,多見腫塊、疼痛”的特點。在瘤毒形成的初期,主要表現為消耗正氣,瘤毒通過病絡向原發病灶周圍的侵襲擴散而不易察覺;進入中后期,瘤毒通過病絡沿經絡流散,并在適宜的環境下停留形成轉移病灶,有毒阻病絡與毒生絡脈的特點[7-8]。基于瘤毒病機特點,李平制定了“穩化生、扶正氣、清瘤毒、調病絡”的治則[9-10],具有一定的臨床價值。

2 卵巢癌病因病機

中醫古代文獻中并未記載“卵巢癌”病名,根據其癥狀和體征,將其歸屬于中醫學“癥瘕”“積聚”“腸蕈”“石瘕”等婦科雜病范疇,現代中醫腫瘤學命名為“婦科癌病”。《廣韻》載有“癥,腹病也”,《說文》載有“瘕,女病也”,由此推測癥瘕泛指婦女下腹部腫物。《素問·骨空論》之“任脈為病……女子帶下癥瘕”,闡述了本病的病位在任脈。《靈樞·水脹》對“腸蕈”癥狀的描述與卵巢癌十分相似,文中記載“其始生也,大如雞卵,稍以益大,至其成,如懷子之狀,久者離歲,按之則堅,推之則移,月事以時下,此其候也”。《諸病源候論》言及“積引歲月,人皆柴瘦,腹轉大,遂致死”,對“積”的論述也大致符合卵巢癌的發生發展。李平結合瘤毒病機,認為卵巢癌的發生多由于機體正氣虛衰,六淫邪氣入侵,客于腸外留而不去;或因情志過極、飲食失宜,以致元氣化生異常,導致臟腑沖任失調、氣機阻滯,瘀血、痰濕等瘀結于胞宮,形成瘤毒,該瘤毒通過經絡獲得氣血,循行周身,恣生病絡,經病絡侵入肺、肝、骨、腦等[11]。

3 基于瘤毒病機的卵巢癌辨治

瘤毒病機指導下的中醫腫瘤治則為“穩化生、扶正氣、清瘤毒、調病絡”[9-10],卵巢癌的治則亦是如此,應結合現代科技成果,繼承傳統,闡發新知。針對卵巢癌的中醫辨治,李平認為首先要明確卵巢癌的生物學特性,其次要區分疾病所處的階段,同時結合患者是否接受過手術、化學治療等西醫治療方式,將卵巢癌分為瘤毒內生期、痰結毒滯期、余毒未清期、余毒復燃期、氣虛毒滯期5個時期。早期瘤毒萌芽,正氣未虛,邪氣輕淺,氣機郁滯,脾胃失和,濕濁內阻,乃腫瘤從無形到有形,此期為瘤毒內生期。中期瘤毒已成,邪氣鴟張,邪毒互結,濕毒阻滯,困遏下焦,此期為痰結毒滯期,邪實為主,正氣漸虛。大部分卵巢癌患者會接受輔助化學治療及手術治療以清瘤毒,但瘤毒纏綿,手術不易除盡,仍有殘留余毒,此期為余毒未清期,該期患者五臟受損,損傷氣血津液,氣血運化失常,痰濕內生或津液耗傷,陰虛內熱,容易感受寒邪,虛實夾雜,以虛為主。患者術后會完成輔助化學治療進一步清余毒,但余毒具有伏邪的特點,更加黏滯不化,機體正氣一旦受損,余毒生長迅速,易于傳變,隨著氣血或絡脈傳至他處,影響氣機運行,產生瘤毒瘀濁膠滯,此期為余毒復燃期,虛實夾雜,以實證為主。晚期瘤毒肆虐,邪氣熾盛,正氣衰敗,邪盛正虛,甚者瘤毒走注,呈多臟虛損,以肝腎虛損為甚,氣血乏源,陰陽衰微,此期為氣虛毒滯期,以虛為主。

3.1 瘤毒內生期

3.1.1 肝氣郁結證 情志抑郁,胸脅脹滿,納呆,月經不調,四肢厥逆,大便干結或溏薄,舌紅,苔薄白,脈弦。治法:疏肝理氣,解郁化積。方選柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減:柴胡、香附、郁金、白芍、枳殼、川芎、陳皮、白術、茯苓、白花蛇舌草、山慈姑、莪術、鱉甲等。

3.1.2 肝胃不和證 情志不舒,脘腹滿悶,惡心嘔吐,噯氣反酸,厭食,舌邊紅,苔薄膩,脈弦。治法:疏肝理氣,和胃降逆。方選四逆散(《傷寒論》)合半夏厚樸湯(《金匱要略》)加減:柴胡、白芍、枳殼、厚樸、法半夏、茯苓、浙貝母、紫蘇梗、山慈姑等。

3.2 痰結毒滯期

3.2.1 痰濕內蘊證 腹部腫塊,固定不移,按之柔軟,身倦乏力,胸脘痞悶,舌淡胖,舌邊有齒印,苔白膩,脈滑。治法:燥濕化痰,軟堅散結。方選開郁二陳湯(《萬氏女科》)加味:法半夏、陳皮、茯苓、白術、香附、木香、青皮、川芎、莪術、夏枯草、山慈姑、焦山楂、焦神曲等。

3.2.2 毒滯血瘀證 腹部包塊,堅硬不移,刺痛,面色黧黑,脘腹脹滿,舌暗,有瘀斑、瘀點,苔薄白,脈沉澀。治法:活血化瘀,消癥散結。方選鱉甲煎丸(《金匱要略》)加減:鱉甲、赤硝、柴胡、芍藥、牡丹皮、射干、黃芩、干姜、大黃、桂枝、石韋、厚樸、凌霄花、阿膠、瞿麥、桃仁、葶藶子、重樓、土貝母、壁虎、土鱉蟲等。

3.3 余毒未清期

3.3.1 氣血兩虛證 卵巢癌術后,完成化學治療,面色少華,頭暈目眩,口淡,胃納不佳,倦怠乏力,舌淡白,少苔,脈沉細。治法:益氣養血。方選人參養榮湯(《正體類要》)加減:黨參、白術、當歸、白芍、黃芪、茯苓、雞血藤、枸杞子、熟地黃、重樓、白花蛇舌草等。

3.3.2 寒濕凝滯證 卵巢癌術后,完成化學治療,小腹冷痛,或墜脹疼痛,喜熱惡寒,得熱痛減,神疲乏力,腰骶冷痛,下身沉重,舌黯紅,苔白膩,脈沉遲。治法:祛寒除濕,活血化瘀。方選天臺烏藥散(《圣濟總錄》)聯合當歸四逆湯(《傷寒論》):桂枝、當歸、芍藥、細辛、通草、牛膝、烏藥、木香、小茴香、青皮、高良姜、檳榔、川楝子、甘草、白花蛇舌草、紫花地丁、半枝蓮等。

3.4 余毒復燃期

3.4.1 氣滯血瘀證 曾接受過卵巢癌手術治療,再發少腹包塊,堅硬固定,脹痛或刺痛,或伴胸脅不舒,面色晦暗,肌膚甲錯,舌質紫黯有瘀點、瘀斑,脈細澀。治法:行氣活血,祛瘀消癥。方選少腹逐瘀湯(《醫林改錯》)合桂枝茯苓丸(《金匱要略》)加減:小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂、桂枝、茯苓、牡丹皮、山慈姑、土鱉蟲、蜈蚣、壁虎等。

3.4.2 痰濕郁結證 少腹包塊,堅硬固定,胸脅不舒,胃脘痞悶,面浮,少氣懶言,帶下量多質黏色黃,舌淡胖或紅,舌苔白膩,脈滑或滑數。治法:健脾利濕,除痰散結。方選二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減:法半夏、陳皮、茯苓、生甘草、車前子、白花蛇舌草、紫花地丁、重樓、半枝蓮等。

3.5 氣虛毒滯期

3.5.1 氣虛血瘀證 少腹包塊,堅硬固定,腹部偶有針刺疼痛,倦怠乏力,驚悸氣短,動則汗出,食少無味,伴消瘦,面色晦暗,肌膚甲錯,舌淡紫,苔薄白,脈細澀。治法:益氣健脾,活血化瘀。方選四君子湯(《太平惠民和劑局方》)聯合桃紅四物湯(《醫宗金鑒》)加減:黃芪、黨參、茯苓、白術、熟地黃、當歸、川芎、炒白芍、小茴香、延胡索、沒藥、山慈姑、壁虎、鱉甲等。

3.5.2 陽虛水盛證 腹大脹滿,形似蛙腹,面色蒼黃,脘悶納呆,神倦怯寒,肢冷浮腫,小便短少不利,舌體胖,質紫,苔淡白,脈沉細無力。治法:溫補脾腎,化氣利水。方選附子理苓湯(《內經拾遺》)或濟生腎氣丸(《濟生方》)加減:附子、干姜、人參、白術、鹿角霜、茯苓、澤瀉、車前子等。

3.5.3 肝腎陰虛證 腹部包塊,堅硬不移,腰膝酸軟,耳鳴,五心煩熱,顴紅盜汗,口干咽燥,失眠多夢,舌紅,少苔,脈細數。治法:滋補肝腎。方選知柏地黃丸(《醫宗金鑒》)加減:熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、石膏、麥冬、知母、百花蛇舌草、龍葵等。

4 病例舉隅

張某,女,63歲,2015年3月12日行“卵巢癌根治術、腸粘連松解術、盆腔腫瘤(腫塊)切除術”。術后病理檢查提示卵巢癌ⅢC期。術后行“紫杉醇”靜脈給藥治療聯合“順鉑腹腔灌注”治療3個周期,后行單藥“紫杉醇”化學治療5個周期。2018年4月19日復查盆腔增強MRI:卵巢癌術后,盆腔左側占位,考慮卵巢癌復發伴直腸受累。2018年5月9日于外院行“腹腔鏡檢查術聯合直腸癌根治術”,術后病理檢查提示卵巢癌轉移,術后完成“紫杉醇聯合卡鉑”方案化學治療6個周期。2021年4月29日患者因糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)升高,PET/CT提示右側膈肌前組腫大淋巴結,2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖代謝增高,考慮腫瘤轉移。2021年5月至2021年10月于外院接受了7個周期的“白蛋白紫杉醇聯合奈達鉑”方案治療,同時右膈角淋巴結行伽馬刀治療,胸腹部增強CT評估右側膈肌前組腫大淋巴結消失,盆腔磁共振未見腫瘤復發。2021年11月5日首診:癥見面色少華,口淡,食欲不振,倦怠乏力,睡眠差,舌淡白,苔薄白,脈沉細。中醫診斷:婦科癌病(卵巢癌)余毒未清期,氣血兩虛證。治法:益氣養血,兼清余毒。選用人參養榮湯(《正體類要》)加減:黨參、熟地黃、雞血藤、山茱萸、首烏藤各15 g,當歸、白芍各12 g,茯苓、黃芪、白術、川芎、枸杞子各10 g,陳皮9 g,七葉一枝花6 g。30劑,水煎服,每日1劑,分2次,飯后0.5 h服。

2021年12月5日二診:癥見乏力減輕,食欲增加,偶有胸悶不舒,睡眠尚可。舌淡紫,苔薄白,脈細。影像學未見明顯復發或轉移灶,開始予以每天口服“尼拉帕尼200 mg”維持治療,CA125、人附睪蛋白水平正常。于上方加香附、全瓜蔞各15 g,郁金、荔枝核、紫蘇梗、土鱉蟲各10 g,囑無明顯不適則口服15 d,隨后復查血常規提示未見骨髓抑制,繼續口服尼拉帕尼維持治療,并囑患者適當運動鍛煉,低鹽、低脂、清淡飲食,保持心情舒暢。

按 該患者卵巢癌發生轉移,經化學治療、介入治療,影像學檢查評估腫瘤消失,但機體正氣受損嚴重,首診為余毒未清期,屬氣血兩虛證,面色少華、口淡、食欲不振、倦怠乏力、舌淡白、苔薄白、脈沉細為辨證要點,“虛則補之”,治以氣血同補,因余毒具有伏邪的特點,機體正氣一旦受損,余毒生長迅速,易于傳變,隨著氣血或絡脈傳至他處,故兼清瘤毒,選方人參養榮湯,同時輔以重樓解毒治療。二診以后患者出現胸悶不舒、舌質淡紫,加用香附、郁金、荔枝核、紫蘇梗、全瓜蔞、土鱉蟲等疏肝解郁、寬胸理氣、活血通絡,之后隨癥加減調整藥方,目前患者無疾病進展時間已達到1年以上,生活質量良好。

5 結語

李平基于瘤毒病機論治卵巢癌,厘清其發展不同階段的核心病機,提高治療的針對性。同時,其將整體觀念和辨證論治與現代醫學有機結合,最大限度地恢復機體動態平衡,以提高放射治療、化學治療、靶向治療的敏感性,最大限度地降低不良反應,減少腫瘤轉移和復發,改善晚期腫瘤患者的生活質量,延長帶瘤生存周期。