游離踇趾腓側皮瓣修復手指皮膚及軟組織缺損臨床效果研究

王久旭, 金 元, 李子木, 周大鵬

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科,遼寧 沈陽 110016

手部外傷導致手指指腹皮膚及軟組織缺損的發(fā)生率較高[1]。踇趾趾腹與手指指腹同屬于四肢末端結構,質地、紋路、顏色均相似,臨床修復效果滿意[2]。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2023年1—7月采用游離踇趾腓側皮瓣修復治療15例手指小面積軟組織缺損患者,皮瓣均完全成活,功能及感覺恢復良好,外形滿意。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2023年1—7月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的15例手指掌面軟組織缺損患者為研究對象。患者均為男性;年齡23～52歲,平均年齡35歲;致傷原因:機器擠壓傷9例,電鋸傷2例,撕脫傷2例,碾壓傷1例,切割傷1例;拇指6例,食指3例,中指3例,環(huán)指3例;左側6例,右側9例;組織缺損面積 1.4 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.8 cm;伴甲床部分缺損5 例。

1.2 手術方法 急診均給予清創(chuàng),創(chuàng)面行VSD負壓吸引術。3～7 d后行二期皮瓣轉移術,皮瓣切取范圍 1.5 cm×1.6 cm～2.2 cm×4.0 cm。(1)受區(qū)處理:在全身麻醉下行二次清創(chuàng),徹底去除壞死組織及陳舊性肉芽組織,修剪創(chuàng)緣,期間注意保護血管神經(jīng)。于手指創(chuàng)面近端逐層切開皮膚及皮下組織,分離顯露手指固有動脈及其伴行的固有神經(jīng)束、1～2條指腹近端淺靜脈,并予以標記備用。(2)皮瓣切取和移植:按指腹創(chuàng)面大小及形狀拓印樣布,置于踇趾腓側供區(qū),并適當修飾按“水滴狀”畫線設計皮瓣,在踇趾腓側偏跖底,踇趾腓側跖底動脈為軸,實際范圍較樣布擴大約1 mm。根據(jù)設計的“樣布”,在第一趾蹼間先做皮瓣背側及腓側近端切口,銳性分離并顯露第一趾背動脈。首先,從皮瓣背側入路做切口,根據(jù)該皮瓣近端的趾背靜脈走行方向逐層切開皮膚及皮下組織,仔細分離尋找到供皮瓣回流的趾背淺靜脈,并向近背側進一步游離至合適長度;再沿皮瓣近端分離該側趾底固有動脈及靜脈,重點保留踇橫動脈,同時將固有神經(jīng)游離,完整分離出趾底血管神經(jīng)束,在此過程中對血管分支或終末端予以結扎,慎用電凝止血,始終使皮瓣包含連接著趾底血管神經(jīng)束,游離至預期的長度后掀起皮瓣,再次核實皮瓣包含所需的血管及神經(jīng),在皮瓣的另一側逐層將皮瓣完全切取、游離,適當去除多余的脂肪組織,將皮瓣蒂部小心修整,對皮瓣血運的血運進行觀察,評估良好后予以斷蒂。踇趾腓側創(chuàng)面如缺損較小,行直接縫合;如缺損較大,取中厚皮片游離移植并加壓打包固定。以皮瓣覆蓋至手部創(chuàng)面,根據(jù)受區(qū)大小及形態(tài)予以適當修整,以5/0不可吸收縫線縫合固定皮瓣。在手術顯微鏡視下,將游離的皮瓣與受區(qū)的動脈、靜脈、神經(jīng)之間以11/0顯微縫線分別端端吻合,若靜脈管徑差距較大則行端側吻合,觀察皮瓣血運良好后縫合皮膚。術后進行抗凝、改善微循環(huán)等常規(guī)治療。根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評價皮瓣術后的恢復效果,術后隨訪6～48個月。

2 結果

在供瓣區(qū)切口愈合良好或移植皮片全部成活的同時,所有皮瓣均成活,傷口均獲得一期愈合。其中,優(yōu)11例,良4例,皮瓣的兩點之間辨別覺為8～11 mm,指腹皮瓣形態(tài)滿意,無明顯瘢痕增生、攣縮,手指關節(jié)屈伸活動度良好,雙下肢行走時的步態(tài)及跑跳功能均正常。

3 典型病例

患者男性,22歲,因重物砸傷致右環(huán)指指腹皮膚及軟組織壞死2 d入院。當?shù)蒯t(yī)院急診給予清創(chuàng)縫合后2 d見皮膚及軟組織壞死,右環(huán)指指腹軟組織壞死面積約2.5 cm×1.7 cm,指體活動正常。入院1 d后經(jīng)術前準備,行右環(huán)指清創(chuàng)、右足踇趾游離腓側皮瓣修復術,右足供瓣區(qū)予以直接拉攏縫合。術后移植皮瓣血運通暢、恢復良好,外觀形態(tài)飽滿但不臃腫,供足外觀及功能保持良好,維持良好的步態(tài)。見圖1～6。

圖1 術前右環(huán)指指腹壞死

4 討論

4.1 顯微外科在手外科的應用與修復方法的選擇 顯微外科學在手外科領域發(fā)展迅猛,技術應用日趨成熟,0.5～1.0 mm的微小血管吻合后能達到90%～100%的通暢率[4]。在外傷缺損修復方式方法中,顯微外科技術修復功能及外形較傳統(tǒng)修復方法更具優(yōu)勢,應作為首選[5]。目前,臨床上手部皮膚及軟組織缺損的局部皮瓣修復方式較多,包括鄰指皮瓣、指背島狀皮瓣、指動脈順行V-Y皮瓣等[6-8]。但這些皮瓣均會對患指的外觀形態(tài)造成一定不可逆損傷。一旦術后皮瓣發(fā)生成活不良甚至壞死等情況,會進一步對患指造成損傷。有研究采用較為傳統(tǒng)的游離皮瓣修復方式,但患指同側前臂的橈動脈掌淺支皮瓣或足底內側動脈穿支皮瓣存在供區(qū)外露,皮瓣質地較正常組織柔軟,皮瓣過于臃腫等缺點[8-10]。顧玉東[11]研究報道,如果可以使用其他部位的皮瓣修復手指創(chuàng)面,那么手部的皮瓣就可不用或少用。目前,指腹缺損修復基本可達到功能滿意、外形自然的“生理性修復”要求[12]。為了使供區(qū)不暴露在外,張敬良[13]提出了“泳褲供區(qū)”的概念,踇趾的腓側并不顯露在外,供區(qū)不易被察覺,而且其皮膚性狀和解剖構造與指腹皮膚相似,外形圓潤且不臃腫,有羅紋且耐磨,觸覺和感覺敏銳,動靜脈血管走行相對恒定且變異較少,術后手部外形不受破壞。

4.2 游離踇趾腓側瓣的優(yōu)點及缺點 游離踇腓側皮瓣優(yōu)勢:(1)手、足為組織結構相似、色澤和紋理相近的同源器官。(2)修復的踇趾腓側皮瓣包含伴行的神經(jīng),指腹的觸覺能夠較好地恢復,本組皮瓣兩點間辨別覺達8～11 mm,接近正常,患者可正常進行基本的工作生活[14]。(3)在踇趾腓側進行的調整和設計注意依據(jù)手指指腹的外觀,不需要二期修薄、修形就可以自然地重新塑造指腹外形。(4)該皮瓣供區(qū)在足趾的腓側,隱蔽性較強,較少運用手部局部皮瓣修復帶來的外觀負面影響,大部分的踇趾供區(qū)能直接拉攏縫合,未影響其功能及外觀。(5)對供區(qū)動靜脈無明顯影響,血管解剖較恒定,變異較少,不損傷知名血管和主干血管。但該手術也存在需要改進之處:(1)對術者的要求較高,要求小血管吻合技術過硬,趾腹皮瓣的靜脈解剖比較復雜、微小,切取存在一定的難度, 如遇到背側靜脈無法保存在皮瓣內的情況,可選擇掌側皮下靜脈進行切取。(2)手術耗時較長,步驟繁復,在皮瓣的設計上必須慎重,視實際情況而定,對術者及其團隊的顯微外科技術要求較高。(3)足趾可能存在不同程度的寒冷感、易破潰、移植的皮片色素沉著的可能。(4)切取面積大小有一定的限制,切取面積較大時,需取皮植皮修復,應用范圍受到一定的限制,且適應癥較為嚴格,僅可用于修復手部掌側小面積缺損。

4.3 該皮瓣手術要點及注意事項 該皮瓣具有靜脈和動脈不伴行的特點,如何分離和顯露靜脈是皮瓣切取的核心。一般不選擇細小、壁薄的足趾跖側靜脈,而趾背側靜脈或踇趾淺靜脈是更加適合的靜脈選擇。為避免皮瓣過于臃腫,切取時不要包含過多的脂肪組織。因其質地較厚、回縮量小的特性,皮瓣不需要設計過大外形即可令人滿意,也可避免后期再次手術行修薄、整形等步驟,減輕患者的經(jīng)濟及心理負擔。血管蒂切取不過踇橫動脈,血管蒂也無需過長的切取,對手術區(qū)域影響較小,耐磨擦且觸覺靈敏,瘢痕較短且不明顯。在顯微鏡下解剖,對血管及神經(jīng)的解剖更加精細,避免不必要的副損傷,保證了手術安全,術后血管通暢率和手術外觀形態(tài)的自然度得到較大的提升,減少術后并發(fā)癥和血管危象的發(fā)生率,從而確保手術成功。

設計皮瓣略大于皮瓣1 mm即可,近端蒂部可設計成水滴狀,利于減輕皮瓣供血后腫脹壓迫血管情況及皮膚張力,同時便于供區(qū)直接拉攏縫合。如果足趾發(fā)育變異,血管走行及形態(tài)異常較明顯且較細,解剖困難,皮瓣術前可做超聲多普勒檢查足部血管情況,且不宜進行切取。若創(chuàng)面過長,可適當將皮瓣近端向趾背延長,供區(qū)足趾部的皮下組織及肌腱腱膜盡可能保留,以提高移植皮片的成活率并改善植皮處的外觀。趾底動脈的分支均較為纖細,為防止動脈主干受到損傷,應避免過度牽拉結扎的動脈血管。可通過皮下隧道導向受區(qū)指背進行吻合,使靜脈留取長度增加,以避免蒂部血管受壓,利于皮瓣靜脈回流。足趾植皮區(qū)加壓打包的力度要適度,否則會引起足趾遠端皮膚壓力性損傷。因皮瓣在通血后張力會逐漸加大,且靜脈回流完全恢復時間較長,容易對動靜脈管壁造成較大壓力。為防止上述原因造成的血管危象,皮瓣設計要比受損的創(chuàng)面稍大。創(chuàng)面進行急診一期徹底清創(chuàng)并視情況應用VSD負壓引流,是防止感染、保證血管吻合口通暢的關鍵。二期再行游離踇趾腓側瓣修復,可降低手術失敗風險。在顯微鏡視下以11-0顯微縫線對血管精細吻合,可避免對血管進行多次吻合造成的血管壁損傷。術后應定期對皮瓣的血運進行觀察,若切口滲血形成血痂,需及時使用溫鹽水清除,避免皮瓣血管蒂部卡壓;若出現(xiàn)血管危象,需及時果斷處理或手術探查。皮瓣位于肢體末端,吻合血管處于溫度過低、局部缺氧等環(huán)境下,易出現(xiàn)血管長時間痙攣,導致血運不暢甚至危象。因此,手術后病房需維持適當?shù)臏囟?烤燈照射進行可見光治療,嚴禁吸煙及二手煙,且患者要保持舒暢的心情和樂觀的心態(tài),避免情緒變化引起血管痙攣。

綜上所述,對手指小面積軟組織缺損患者采取游離踇趾腓側皮瓣修復效果顯著,可有效保證患者手指皮瓣的顏色、性狀及質地恢復效果,經(jīng)過功能鍛煉,患者正常生活能力得到明顯恢復。