經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管置管晚期肝癌患者采用PDCA 循環干預的效果

呂 源 李納新

1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病消化中心二病區，北京 100069；2.首都醫科大學附屬北京佑安醫院經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管專科護理門診，北京 100069

晚期肝癌患者病情危重，多數患者錯失手術最佳手術時機，需長期接受化療，以延長生存期[1-2]。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）作為一種科學的靜脈輸液技術，能夠避免反復穿刺，減輕化療藥物給患者外周血管帶來的刺激[3-4]。但PICC 置管存在一定的感染風險，且易出現導管堵塞及脫出等不良事件[5-6]。由于晚期肝癌患者化療周期較長，需長期接受PICC 置管，長此以往，患者易出現不耐煩或抵觸等情緒，影響其治療依從性。PICC 置管常規護理模式在護理內容及方法上較為單一，且缺乏持續性和靈活性，護理效果有限。PDCA 循環通過計劃、實施、檢查及處理4 個環節，能夠及時發現問題和不足，并制訂解決措施，將其投入下一個循環進行解決，或可提高護理效果[7]。本研究旨在分析PDCA 循環模式應用于晚期肝癌行PICC 置管患者的效果，以期提高該類患者的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月首都醫科大學附屬北京佑安醫院收治的82 例PICC 置管晚期肝癌患者作為研究對象，通過隨機數字表法將其分為對照組（41 例）、干預組（41 例）。對照組中男23 例，女18例；年齡38～78 歲，平均（60.36±4.62）歲；受教育程度：初中及以下12 例，高中15 例，大專及以上14 例。干預組男22 例，女19 例；年齡36～79 歲，平均（61.04±4.73）歲；受教育程度：初中及以下10 例，高中17 例，大專及以上14 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會批準（38265-3）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：診斷為晚期肝癌，臨床診斷與《內科學》[8]中相關標準診斷標準相符，經病理學檢查確診為肝癌Ⅳ期；需接受化療，且化療時間＞1 個月；首次行PICC 置管；患者預計生存時間＞3 個月；患者及家屬充分了解研究內容和細節，且自愿參加研究。排除標準：穿刺部位伴有感染性病變；并發精神障礙或患精神性疾病；難以全程配合本研究。

1.3 研究方法

對照組行常規護理。①PICC 置管穿刺前，主動向患者及家屬介紹PICC 相關知識及注意事項等，強化健康宣教。②給予患者語言上的鼓勵和疏導，緩解其負面情緒。③叮囑患者穿刺當日盡量減少穿刺肢體活動，并在結束穿刺后按照1 次/3 d 進行換藥。④PICC置管期間，密切觀察導管狀況，若發現導管堵塞、折疊、脫出或出血及感染等并發癥，需第一時間通知醫師給予處理。

干預組在對照組基礎上實施PDCA 循環干預。（1）組建小組。組建PDCA 循環護理小組，納入腫瘤內科醫師、護士長各1 名，責任護士3 名，護士長擔任小組組長。組長負責組織組員系統學習晚期肝癌PICC置管知識及PDCA 護理知識，強化PDCA 護理技能培訓。培訓后對護理人員進行考核，確認其考核合格。（2）計劃（plan，P）。收集和整理首都醫科大學附屬北京佑安醫院既往晚期肝癌行PICC 置管病例資料，分析護理中常見問題、并發癥、不良事件及原因，結合相關文獻資料，制訂科學的護理計劃和方案。（3）實施（do，D）。①健康宣教。通過語言宣教結合小視頻宣教的方式，向患者及家屬介紹PICC 置管相關知識。為避免沾染，護理人員可提前錄制小視頻，將患者及家屬添加至同一微信群內，通過微信群上傳宣教視頻，向其普及PICC 置管知識、護理要點，重點示范置管后自我護理方法。②心理疏導。向患者講述肝癌晚期PICC置管的優秀案例，增強患者信心。同時，增加死亡教育內容，告知患者死亡是所有人的必經階段，只是時間及方式存在不同，使其能夠坦然面對疾病和死亡，積極配合PICC 置管等治療工作。③并發癥及導管不良事件干預。強化PICC 置管后巡視工作，根據需要使用粘貼無菌貼膜等加強導管固定。輸液前以生理鹽水沖管，確認無堵塞后方可輸液，若輸注大分子液體，則應在結束輸注后及時沖管，防止堵塞。為防止穿刺部位出血，可選擇紗布放置于穿刺部位進行固定，并可使用藻酸鹽水膠敷料等進行止血。堅持無菌操作原則，避免感染，若發現穿刺部位紅腫，可遵醫囑使用抗生素軟膏涂抹局部皮膚。警惕靜脈血栓，科學選擇血管，首次穿刺前可通過肝素鹽水浸泡導管，促進血液流動，防止造成血栓。（4）檢查（check，C）。小組組長檢查護理計劃及方案的具體執行和落實情況，指出存在的不足，確認是否存在無菌操作不到位等問題，評估患者階段性心理狀態，檢查患者及家屬是否正確掌握置管后自我護理方法，1 次/周。（5）處理（act，A）。根據階段性檢查結果，對該階段的護理管理質量進行評估，識別負性情緒仍較明顯，或尚未掌握正確PICC 置管后自我護理方法的患者，同時總結PICC 置管中仍存在的問題、并發癥及導管不良事件，積極尋找原因，制訂改進措施，并將其納入下一護理循環中進行處理。

兩組均干預1 個月，并給予2 個月隨訪。

1.4 觀察指標

PICC 置管依從性：隨訪2 個月后，通過首都醫科大學附屬北京佑安醫院自制PICC 置管患者依從性調查問卷（Cronbach’s α 系數為0.83，信度為0.82，效度為0.81）評估，問卷涵蓋穿刺配合、置管測試規范活動狀及自我管理依從性等內容，總分為0～100 分，≥85分為依從；65～84 分為基本依從；＜64 分為不依從。自我護理能力：干預前、隨訪2 個月，使用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency，ESCA）[9]評估，量表涵蓋自護責任感、自我概念、自我護理技能及健康知識水平4 個維度，條目數依次為8、9、12、14個，每個條目0～4 分，各維度評分越高提示自我護理能力越強。導管不良事件：觀察兩組隨訪2 個月內導管不良事件發生情況。住院期間由小組責任護士負責記錄和統計，出院后由患者經電話反饋或2 個月復查時反饋，責任護士負責統計。并發癥發生情況：觀察兩組隨訪2 個月期間并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PICC 置管依從性比較

干預組PICC 置管依從性優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PICC 置管依從性比較[例（%）]

2.2 兩組干預前及隨訪2 個月ESCA 量表評分比較

干預前，兩組ESCA 量表各項評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪2 個月，兩組ESCA 量表各項評分高于干預前，且干預組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前及隨訪2 個月ESCA 量表評分比較（分，±s）

表2 兩組干預前及隨訪2 個月ESCA 量表評分比較（分，±s）

注t1、P1 代表兩組干預前的比較；t2、P2 代表兩組隨訪2 個月的比較。ESCA：自我護理能力測定。

2.3 兩組導管不良事件、并發癥發生情況比較

干預組導管不良事件總發生率、并發癥總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組導管不良事件、并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

肝癌晚期化療或營養支持治療時可使用PICC置管，以避免反復穿刺，減輕化療藥物刺激[10-11]。但PICC 置管易導致導管堵塞等不良事件，且可能引起感染等并發癥[12-13]。而且，目前仍有相當大一部分患者對PICC 置管缺乏充分認識，依從性偏低[14-16]。肝癌晚期行PICC 置管患者行常規護理，無法分階段評估護理執行情況及效果，并據此及時調整干預措施，護理效果不理想。PDCA 循環包含計劃、實施、檢查及處理4 個環節，每個環節之間密切銜接，環環相扣，形成循環，能夠及時了解其階段性工作成果及問題，并進行調整和改善[17-21]。在肝癌晚期行PICC 置管患者中應用PDCA 循環干預，或可促進護理效果改善。

3.1 對依從性及自護能力的影響

本研究發現，干預組PICC 置管依從性優于對照組。患者對護理內容及護理工作缺乏充分認識，是影響其護理依從性的重要因素[22-23]。PDCA 循環干預中，護理人員嚴格落實健康宣教工作，強化心理疏導，通過語言宣教聯合小視頻宣教的方式，可讓患者更為直觀地了解PICC 技術，認識到其優勢和作用，消除其疑慮，而心理疏導可緩解其不良情緒，提高其信心，從而改善其置管依從性。由于肝癌晚期患者病情嚴重，需長期接受PICC 置管，除了依靠護理人員在住院期間的護理干預外，還需患者及家屬加強自我護理和管理[24-25]。本研究中，干預后，與對照組比較，干預組ESCA 量表各項評分均更高。楊浩義等[26]研究證實，PDCA 循環管理可改善腫瘤PICC 留置導管治療患者自我管理能力，這與本研究結果基本相符。推測原因為PDCA 循環強調對患者及家屬進行健康宣教，可提高其護理知識水平和技巧，促進其自我護理能力的提升[27-28]。

3.2 對導管不良事件及并發癥的影響

肝癌晚期行PICC 置管患者存在感染等并發癥發生風險，且易出現導管脫出及堵塞等[29-32]。本研究顯示，與對照組比較，干預組導管不良事件及并發癥發生率更低。李春香等[33]研究發現，PDCA 護理能夠促進PICC 一次性置管成功率提高，并使其并發癥發生率降低，這與本研究結果相符。本研究中，PDCA 循環十分注重并發癥及導管不良事件干預，重點加強導管堵塞、脫出排查，加強固定，做好輸液前后沖管，能夠有效減少導管堵塞和脫出。通過規范化止血，嚴格執行無菌操作，科學選擇血管，以肝素鹽水浸泡導管后再行穿刺等措施，可有效預防穿刺部位出血、感染及靜脈血栓等并發癥。另外，檢查及處理環節可在階段性護理計劃實施完畢后及時檢查和評估，了解護理中存在的問題，給予針對性處理，有助于早期解決問題，進一步減少并發癥及導管不良事件。

綜上，晚期肝癌行PICC 置管患者行PDCA 循環干預，可提高其置管依從性及自我護理能力高，減少導管不良事件及并發癥。