基于扎根理論的名老中醫經驗傳承內容研究
——以姚乃禮教授為例*

陳 月，劉慧敏，張 榮，代倩蘭，劉紹能

中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053

中醫藥學是我國積累、延續多年的優秀傳統文化，匯聚了中華民族數千年的養生保健理念和防治疾病的實踐經驗，它既是中華文明的重要載體，又在人民健康事業中發揮著獨特作用。目前，中醫藥發展已上升為國家戰略，把握中醫藥傳承與創新的基調，充分發揮中醫藥的獨特優勢，推動中醫藥現代化是當今中醫藥事業發展的首要任務。

名老中醫是中醫藥事業發展的領軍人物，他們具有高尚的道德品質、深厚的學術造詣、扎實的理論基礎及高超的臨床技術，其學術思想和臨證經驗是通過總結前人經驗并結合自身臨床實踐融會貫通形成的，是中醫藥學術特點、理論特質的集中體現，代表著當前中醫學術和臨床發展的最高水平，是中醫藥行業的寶貴財富。名老中醫大多年事已高，為了留存這些珍貴的學術經驗和思想，我國大力開展了名老中醫傳承工作，對名老中醫經驗傳承的研究方法進行了諸多探索。

定性研究是研究者在自然情境下對被研究者進行深入的體驗，并開展細致的描述和分析，對其行為和意義建構獲得解釋性理解的方法［1］。基于中醫學復雜性的學科屬性及“人為”因素在其中發揮的作用，定性研究能夠系統地觀察人們和事件，研究醫生和患者在診療過程中的行為、動機、態度等，更好地總結歸納出在中醫診療過程中發揮作用的隱藏因素，已被廣泛用于中醫病因學、診療干預要素、療效評價等研究中［2-5］。其中扎根理論是定性研究中比較先進的方法，是一種自下而上建立理論的方法，即在系統收集資料的基礎上，尋找反映現象的核心概念，然后通過在這些概念間建立聯系而形成理論。名老中醫經驗多以醫案、醫學論著等方式呈現［6-8］，瑣碎而繁雜，尚未形成系統的理論［9-14］，扎根理論能夠為連接具體經驗分析和抽象理論研究的中層架構理論提供嚴謹、可操作的方法，更能挖掘出名老中醫醫療行為中的深層規律，可為名老中醫經驗傳承提供新的方法［15-16］。

姚乃禮教授是第四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第三屆首都國醫名師。他臨證四十余年，是中國中醫科學院廣安門醫院肝病及脾胃病科學術帶頭人。現基于扎根理論，通過訪談和文獻資料分析，試圖建立姚乃禮教授經驗傳承的理論模型，在此基礎上初步建立名老中醫經驗傳承理論。

1 資料與方法

1.1 對象及資料

1.1.1 訪談對象 本研究對姚乃禮教授及其學術繼承人、研究生等進行深入訪談，所有研究對象均已知情同意。

1.1.2 資料來源 收集和整理姚乃禮教授臨床醫案，并將其學生或傳承人編撰的論著、論文等文獻資料作為補充資料進行歸納、分析。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談方式 本研究采用半結構化的訪談形式，每次訪談過程均以開放式問題展開，根據訪談具體情況對訪談內容和問題順序進行調整。訪談主要圍繞以下方面進行：1）被訪者對姚乃禮教授經驗傳承內容的思考；2）姚乃禮教授對中醫學術傳承的看法；3）姚乃禮教授在臨床方面的特點，包括診斷方法、辨證思維過程、治療方式等；4）姚乃禮教授治療脾胃病和肝病的學術思想；5）被訪者對姚乃禮教授的評價。

1.2.2 抽樣方法 本研究根據扎根理論的“理論性抽樣”原則，在收集資料過程中同步分析資料，隨時對所得信息進行調整，在獲得的信息達到理論飽和時停止抽樣。共有10 名訪談者接受了訪談，收集整理了257例醫案，34篇文獻。

1.2.3 資料整理 研究者采用全轉錄的方式將訪談資料轉錄為文字，在這過程中，不可有遺漏和更改，隨后利用名醫傳承輔助平臺對資料進行整理。

1.2.4 數據分析方法 本研究使用扎根理論對原始資料進行分析，采用三步編碼方式，即開放式編碼、軸心式編碼、選擇性編碼，通過歸納整理，提煉出概念和類屬，不斷地對各類屬進行比較，分清類屬間的主從關系，進而提煉出核心類屬，最終初步建立“姚乃禮教授經驗傳承”及“名老中醫傳承模式”理論框架。

2 結果

通過對姚乃禮教授本人和傳承弟子等的訪談、臨床醫案，其學生或傳承人編撰的論著、論文等文獻資料進行整理分析，依次進行編碼、概念化、類屬化等一系列過程，主要提煉出了“術”“道”“理”三個主類屬。

2.1 開放式編碼開放式編碼是對收集到的資料進行逐字逐句的分析和分解，產生初始編碼，通過對編碼的對比獲得初始概念，對概念重新分類整合，抽象出類屬的過程。本研究最終獲得了31組主編碼，歸納提煉出了19組概念，形成了8個初始類屬，編碼表見表1。

表1 開放式編碼

2.2 軸心式編碼本階段通過對開放式編碼中得到的類屬進行分析、梳理，找出各類屬之間的聯系，通過對比分析建立關聯，確定主類屬。對8 個初始類屬進行深入分析，建立各類屬之間的主從關系，形成了3 個圍繞名老中醫經驗傳承內容主題的主類屬，即：術、道、理。具體類屬關系：醫術、學術歸于“術”的范疇，醫德醫風、道德品質歸于“道”的范疇，為人師表、學術思想歸于“理”的范疇。

2.3 選擇性編碼選擇性編碼是基于建立的類屬間的關系選擇核心類屬，并將其系統地與其他類屬加以聯系，驗證其間的關系，補充完備類屬，初步形成相關理論。通過建立三個主類屬，可以看出三者之間的關系：術是在理的指導下的具體運用，理是傳承的基本內容，而道是理、術的根本，是傳承的最高境界。至此，核心類屬從原始資料中浮現出來，即為：以道為主，道、術、理結合，全面傳承名老中醫經驗。

3 基于扎根理論構建核心類屬的分析

3.1 術《說文解字》言：“術，邑中道也。”現多引申為方法、技藝。中醫作為一門知識性的學科，醫術自古以來就是其傳承的主要內容。除了技術性，中醫學還具有學術性，是以自然科學知識為基礎，與人文社會科學知識相融合的科學知識體系，需要我們不斷的研究和挖掘。因此，研究者在“術”這一類屬下歸納出了“醫術”和“學術”兩個亞類屬。

3.1.1 醫術 中醫醫術包含了臨床診療技術、實用醫藥知識、辨證施治技巧、臨床驗效的方劑等知識。姚乃禮教授臨床多年，診療經驗豐富，醫術高超，通過對資料進行編碼，可以歸納出診察要點、辨證特色、治療要點三組概念，共同體現了姚乃禮教授在臨床診療中的思維過程。

姚乃禮教授在診察患者時重視中醫四診，尤其重視舌脈，他認為舌脈不僅可以反映整體臟腑氣血盛衰，還能反映局部的變化，在患者癥狀少或者不典型時，舌脈往往能給辨證提供思路和依據。除了中醫傳統四診，姚乃禮教授還常將胃鏡下的微觀表現及現代醫學理化指標與中醫四診的宏觀所得相結合，深入分析病變特征，最終形成精準的辨證，這是姚乃禮教授臨證水平的體現，也是跟師過程中學生們要領會學習的關鍵。

在辨證過程中，姚乃禮教授針對脾胃病和肝病的病機特點，常從以下方面辨識疾病。1）辨絡脈：姚乃禮教授臨證時十分重視絡脈的辨證。絡脈病證可見有絡脈空虛、絡脈失和、絡脈瘀滯、成癥成積等類型，表現為氣病及血的病機演變過程，而消化系統疾病大都符合該演變規律，故姚乃禮教授多結合病變臟腑，從肝絡、胃絡、腸絡等辨治疾病。2）辨標本：消化系統疾病大多具有發病慢、病程長、易反復的特點，體質虛弱是病因之一，而久病又傷及脾胃，故脾胃虛弱是消化疾病的發病之本。脾虛運化失司，氣血津液運行失常，可致痰、瘀、毒邪、濕熱等多種病理因素相應產生，而表現為虛實夾雜之證。姚乃禮教授臨證時注重審查標本之主次，以標實為主時，強調祛邪輔以扶正，邪去正虛時則重在補虛以治本。3）辨病期：疾病的發生發展是不斷變化的過程，為了更好地分析、診治疾病，臨床上常人為的根據病變特點將疾病進行分期，這樣不僅能夠突出當前疾病所處階段的特點，還能幫助醫者評估患者病情的輕重，判斷轉歸和預后，從而達到既病防變的目的。姚乃禮教授根據多年臨證經驗，在辨病的基礎上，對疾病進行分期，并提煉出不同階段的核心病機，以把握疾病進展，提高辨治水平。

確立治療方案是臨床診治過程中最后也是十分重要的部分，不同的醫家遣方用藥習慣各異，體現了個人的特色。1）主法主方：姚乃禮教授臨證時發現疾病的發生發展存在一定的規律，使得不同個體患病時表現出相似的癥狀和相似的疾病進展，因此可概括出該病的核心病機，基于此確立主要治法，據法選方，不僅能確保臨床療效，也為建立中醫規范治療提供依據。如姚乃禮教授提出慢性萎縮性胃炎的核心病機在于“脾虛毒損絡阻”，他以健脾、通絡、解毒為基本治則，創立健脾通絡解毒方。2）肝脾同治：中醫認為肝與脾生理上疏泄與運化協同，藏血與統血互用，病理上，肝木易克伐脾土，在臨床上也多見肝脾相互影響而為病的情況，故姚乃禮教授在治療時多強調肝脾同治。3）衷中參西：現代醫學技術的運用為診療提供了更精細、直觀的信息，也改變了當代中醫的治療模式。姚乃禮教授遣方用藥時，常在中醫辨證論治的基礎上，參考胃鏡下的微觀表現加減用藥。如胃黏膜糜爛甚至潰瘍，可酌加收澀斂瘡之海螵蛸、白及、煅瓦楞子等；腸化及不典型增生，酌加半枝蓮、藤梨根、土貝母、露蜂房等解毒抗癌之品。

3.1.2 學術 基于資料總結，在“學術”這一亞類屬之下，涵蓋了學術淵源、學術傳承、學術成就三組概念。

姚乃禮教授就讀于北京中醫學院（現北京中醫藥大學），在求學期間，他系統學習了中醫理論知識，先后得到了許多中醫大家的指導。在老一代中醫大家身上，姚乃禮教授不僅學到了他們的學術思想，也繼承了他們心系患者、無私奉獻的高尚醫德。姚乃禮教授作為承前啟后的一代中醫，是從傳統中醫過渡到現代中醫的歷史階段中成長起來的，既深受傳統文化的熏陶，同時也接受了現代醫學的影響，這為他中西醫結合的辨證思路形成奠定了基礎。

中醫學是一門歷史悠久的學科，如何更好地繼承和發揚中醫，是當前中醫學界的當務之急。姚乃禮教授十分重視中醫傳承的工作，作為中國中醫科學院廣安門醫院肝病及脾胃病科學術帶頭人，他先后培養了許多優秀的中醫人才，在學術傳承的內容、方式等方面有獨到見解。中醫傳承的內容包含了理論知識的學習和臨床能力的培養，除此之外，姚乃禮教授認為還應該注重培養傳承人對中醫的興趣，建立對中醫的自信，從而使其更堅定地為中醫藥事業奮斗。現代中醫教育多以院校教育為主，但師徒傳承仍存在，在這種模式下，學生們不僅能夠學習到老師的學術思想，還能學習老師為人處世、與患者交往的技巧等隱性知識，因此姚乃禮教授十分重視傳統的中醫教育模式。同時，姚乃禮教授還積極投身于中醫藥事業的建設，在學術領域取得了許多成就。

3.2 道“道”是哲學層面上的世界觀和方法論，包含了對生命觀、價值觀、疾病觀、健康觀的理解和看法，也是個人行為準則和道德品質的體現。老子曰：“有道無術，術尚可求，有術無道，止于術。”醫術是醫學發展的重要部分，而醫道是醫術的根本，是中醫藥傳承的核心內容和最高境界。

姚乃禮教授高尚的醫德醫風是被訪者在訪談時反復提及的方面。他處處為患者考慮，對患者負責，一心一意為患者服務。姚乃禮教授的很多患者是從外地慕名而來，復診時路途遙遠，極為不便，因此就診時，姚乃禮教授會考慮地域因素，安排給他們加號，還常采用郵箱、電話等方式與患者聯系，接受患者用藥后的咨詢。為了盡可能多看幾個患者，姚乃禮教授不分寒暑，每次都會提前到診室，并且犧牲休息和吃飯的時間，堅持看完所有患者。姚乃禮教授對患者盡心盡責，患者因此也特別信任姚乃禮教授，醫患關系十分和諧。

除了高尚的醫德醫風，姚乃禮教授為人處世的優秀品質也是促使他成長為名醫大家的重要因素。他心系人民，多次參加農村義診，努力改善農村及偏遠地區看病難問題。在基層工作時，他仍能保持謙遜好學的態度，積極向當地醫師學習，診治了許多常見病和疑難病患者。

在教學理念方面，姚乃禮教授十分重視對學生醫德的培養，強調德才兼備，以德為先。同時，他還強調中醫傳統文化對中醫學的意義，注重對學生傳統文化素養的培養。在教學態度上，姚乃禮教授以嚴謹為準則，并且以身作則，通過自己言傳身教潛移默化地影響學生。姚乃禮教授豐富的學識、清晰的思維、高尚的品質都給周圍的人留下了深刻的印象，是許多人追隨的榜樣，激勵著人們不斷學習，以完善自身。

3.3 理中醫理論是通過實踐和思考總結出來的、指導中醫臨床診療的學術思想和理論體系，是醫術的理論依據，是中醫傳承的重要內容。在傳承過程中，后人在前人的基礎上結合時代特點，形成新觀點、新學說，使得中醫理論不斷發展和完善。姚乃禮教授總結前人經驗，結合自身臨床體會，形成了以下三個方面的學術觀點。

3.3.1 絡病理論 絡病理論萌芽于《黃帝內經》，明確提出了經絡、經脈等概念，在清代該理論取得了重大的進展。葉天士在《臨證指南醫案》中談及“初病在經，久病入絡”，總結了疾病由氣及血、由淺入深的病機演變規律，被廣泛用于指導臨床多種疾病的診療。李東垣有言：“夫脾胃不足，皆為血病。”已認識到脾胃病病久易深入血分。消化系統疾病多為慢性病變，反復發作，纏綿難愈，易化積成癥，這與絡病“易滯易瘀、易入難出、易積成形”的特點相符，故姚乃禮教授臨證時多從絡病論治。如針對慢性萎縮性胃炎及癌前病變，姚乃禮教授提出了“脾虛絡阻毒損”的基本病機；對于慢性病毒性肝炎，姚乃禮教授認為疫毒是主要的致病因素，肝主藏血，肝絡廣泛分布于肝臟，故疫毒最易深入血絡，進而發展為肝纖維化、肝硬化。

3.3.2 毒邪理論 毒邪是一種致病力強、傳染率高、能引起機體陰陽氣血嚴重失調的特殊病邪，它既是多種疾病遷延難愈、病情重篤的原因，也是導致病情惡化、進展迅速的病理產物。姚乃禮教授在臨床上注重從毒邪論治疾病。慢性萎縮性胃炎病勢纏綿，病情復雜且易于癌變，姚乃禮教授認為其主要病機是“脾胃虛弱、邪毒瘀滯、胃絡損傷”，而邪毒之產生，既包括寒、熱、濕、濁等邪氣和酒食、藥品、蟲毒及幽門螺旋桿菌感染之毒，也包括內生痰濁、瘀滯蘊結釀生之毒。慢性乙型肝炎是乙肝病毒感染所致，具有較強的傳染性，姚乃禮教授認為“疫毒”是本病的主要致病因素，毒邪侵襲，正虛抗邪無力，疫毒深入，侵及肝絡，伏藏于此，伺機發病，其邪偏熱偏濕，“濕、熱、痰、瘀、虛”是該病的病機關鍵。

3.3.3 臟腑氣化理論 氣化是指氣機運動所產生的各種變化，包括精氣血津液的運行和化生，是維持人體生命活動的重要過程。臟腑作為人體重要組成部分，其特有的生理機能和特性是氣化活動的具體體現。姚乃禮教授基于臟腑學說和氣化理論，善于從臟腑功能、氣化形式以及臟腑間氣化的聯系方面論治疾病。

脾為后天之本，主運化，脾氣上升是脾之氣化的主要形式，姚乃禮教授治療時善用防風、柴胡、升麻等升清以恢復脾的功能。脾胃同屬中焦，是氣機升降之樞紐，生理上升降相因、燥濕相濟、納運相得，故常在補脾升清的同時，配以半夏、旋覆花、枳殼等和降胃氣，以保持升降平衡。

肝主疏泄，主氣機調節，能助脾之運化，而脾氣健運，又能滋養肝氣，肝脾相互調和，相輔相成。脾胃發病，可影響肝的功能，肝氣不舒易橫逆犯脾，故姚乃禮教授認為肝脾不調是消化系統疾病的重要病機，臨床上常用和法治療，疏肝健脾、養肝和胃、肝脾同調以恢復肝脾氣機的正常運行。

腎為先天之本，蘊生元陰元陽，尤其腎陽在臟腑氣化中發揮著重要的作用。姚乃禮教授重視溫養腎氣以助臟腑氣化，對于脾腎兩虛或久病及腎的病證，常在補益脾氣之外，輔以肉桂、狗脊等溫補腎陽，溫煦五臟。

4 討論與總結

圍繞“以道為主，道、術、理結合全面傳承名老中醫經驗”這一核心類屬，深入分析道、術、理三個主類屬，初步建立姚乃禮教授經驗傳承模式的理論模型，見圖1，由此概括提煉出名老中醫傳承模式理論模型，見圖2。

圖1 姚乃禮教授經驗傳承模式的理論模型

圖2 名老中醫傳承模式理論模型

4.1 重視醫德培養，德為藝先醫為仁術，良好的醫德醫風和嚴謹的治學態度是成為一名合格醫生的基礎，也是名老中醫取得當前學術成就的重要保證，是傳承的重要內容。他們的價值觀念、處事行為等在其學術思想形成過程中發揮了重要作用，是名老中醫之間差異性的來源，也是指引他們不斷向前、為中醫藥事業獻身的精神支柱。因此，道是中醫傳承的根本。

4.2 建立中醫思維，以西輔中中醫思維是中醫學的精髓，指導中醫診斷、辨證、治療等臨床實踐。隨著科技的進步，現代診療技術發展迅速，臨床診治疾病有了新的手段和方法，有利于醫學工作者深入研究疾病機制、提高臨床療效等。但在運用新技術時，中醫人要始終建立和堅持中醫思維，以中醫理論和原則指導的診療實踐才是真正的中醫臨床，因此，中醫思維是傳承的核心。

4.3 抓住核心病機，辨證論治時代在發展，疾病模式也發生了變化，當代人所患疾病多是數病并存，共同影響人體健康，故病機紛繁復雜，為臨床準確地辨證施治造成了一定的困難。事物發展都遵循一定的規律，疾病也是如此，每一種疾病都有其核心病機，抓住核心病機，根據疾病所處階段和表現進行辨證論治，才能獲得良好的療效。名老中醫開具的方藥療效顯著的原因是他們對疾病病機的把握和精準的辨證水平，因此總結名老中醫思想，提高自身辨證水平是中醫傳承的重要內容。

名老中醫傳承是中醫藥人的當務之急。我國已經開展了許多有關傳承方法和模式的探索，取得了許多寶貴的研究成果。扎根理論屬于定性研究，是一種“從下而上”建立初步理論的方法，作為架構抽象理論和具體經驗的橋梁，已被運用于名老中醫傳承模式的探索中，如閆曉天等［17］基于扎根理論，完成了老中醫應用蟲類藥治療腫瘤經驗的中層理論構建，鄭啟瑋等［18］運用扎根理論對國醫大師成長經驗進行了探究。本研究基于扎根理論，對原始資料進行編碼，初步建立了名老中醫傳承理論模型，但存在一定的局限性：1）本研究為初步構建理論模型進行了探索，后續仍需要繼續完善、深入研究和驗證。2）本研究僅著眼于姚乃禮教授的學術經驗，具有特異性，難以形成代表整個名老中醫隊伍的普適性理論。3）本研究的研究者運用扎根理論的經驗較少，可能導致研究存在不足之處。