集采背景下我國兒童藥品采購現狀及對策分析Δ

劉俊剛，楊星怡，黃潔瑩，徐 偉 （中國藥科大學國際醫藥商學院，南京 211198）

藥品集中帶量采購（以下簡稱“集采”）已在我國常態化、制度化推進。國家醫療保障局2023年9月公布的數據顯示，國家層面的藥品集采已經完成八批九輪，共計采購品種333 個，約占臨床用藥品種數的1/3。2021年，《國務院辦公廳關于推進藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》提出，符合集采條件的藥品要做到“應采盡采”。在集采過程中，由于同通用名藥品按醫保目錄中的合并劑型進行分組競爭，因此臨床常用劑型成為主要的中選品種，而兒童藥品適宜劑型和規格落標現象屢次發生；加之為優先完成集采中選品種的約定采購量，醫療機構將大部分未中選的兒童適宜藥品剔出院內藥品目錄，導致臨床兒童用藥短缺。另外，從藥品價格來看，由于未中選藥品在差比價（藥品因劑型、規格或包裝等不同而形成的價格之間的差額或比值）和掛網價之間存在差比對象不合理、掛網價低于差比價等現象，導致企業供應意愿不足，兒童藥品進一步短缺。為探討兒童藥品在臨床使用和采購過程中存在的問題和解決策略，本研究采用比較分析法，將集中帶量采購中選藥品品種與兒童藥品適宜品種、兒童藥品差比價和掛網價進行了對比分析，旨在為我國兒童藥品集采規則的設計提供參考。

1 我國兒童藥品供需現狀

1.1 兒童藥品的定義

我國兒童藥品主要分為兩種情形：一種是兒童專用藥品，指專門針對兒童進行研發、生產并供其使用的藥品，包括特定的品種和專門供兒童使用的劑型或規格的藥品，如2018版《國家基本藥物目錄》（以下簡稱“基藥目錄”）收錄的小兒金翹顆粒、小兒消積止咳口服液等。另一種是兒童適宜藥品，指兒童、成人均可使用或者兒童使用時有限制的藥品，其藥品說明書明確規定了兒童使用的用法用量及相關注意事項，如2018版基藥目錄中收錄的布洛芬顆粒劑0.2 g、布洛芬片劑0.1 g、頭孢曲松注射用無菌粉末1.0 g 均屬于此類藥品[1]。我國醫學界將14 歲及以下人群劃分兒童[2]，宜在兒科就診；15 歲及以上人群視同成年人，按照成人標準進行診療。因此，本研究探討的兒童藥品主要為14歲及以下兒童治療藥品。

從以上分析可知，吸收式熱泵的余熱回收效果受很多因素影響，包括對工質的選擇、整體結構設計、換熱單元內部結構設計以及余熱的特征等。因此，某種吸收式熱泵的適用范圍局限性較大，需要因地制宜，根據余熱的性質和現場的用熱需求進行吸收式熱泵的設計；也需要統籌兼顧，注意有效性和經濟性的兼顧即吸收式熱泵的性能和建設運營成本的統籌考慮；更要注重過程控制，吸收式熱泵起關鍵作用的是工質對，因此確保吸收器和發生器的效率和穩定性是保證系統發揮效能的決定性因素。

當還是孩子的時候，他曾試圖用一只舊的祿萊可德（ROLLEICORD）相機拍攝上帝。有人告訴他一位拉比曾見過上帝。威特金拜訪了這位拉比，但是沒有見到上帝。到哪兒去找上帝呢，他問自己。是如基督教所訓示的，在人群之中？那么又在什么人之中呢？難道沒有可能，上帝恰恰是通過那些在身體或精神上迥異于主流人群的人來示現自身？實際上，喬-彼得·威特金的創作核心，反映的正是類似這樣的哲學思考。

1.2 兒童藥品需求增大

我國14歲及以下兒童人數在近幾年不斷增長，根據《2022年中國統計年鑒》，2021年我國14 歲及以下兒童人群占總人口的比例為17.5%，相較2012年增長了1%，增長人數超過2 000 萬。依據《中國2021年國民經濟和社會發展統計公報》統計數據，我國兒童人口數占比已經超過老年人口，兒童在我國人口年齡結構中的占比排名第二。比較國家衛生健康委2008、2013、2018年公布的國民衛生健康統計數據可以發現，2018年我國0～14歲兒童兩周患病率和兩周就診率較2013年均出現明顯上升，可見我國兒童用藥需求顯著增長。

1.3 我國已上市兒童藥品供給不足

村干部譚體慶介紹，村里利用地勢落差，將村民生活污水通過管道流入格柵池，然后依次進入調節池、A級生化池、O級生化池，最后排入人工濕地，讓植物吸收處理，當水質達到標準后才進行排放，使污水變成清水再循環到大自然中。“污水的處理效果很理想，流出來的水很清澈，村里的群眾都很高興。”2015年，村里投入50萬元啟動了污水處理系統，使全村的生活污水實現了集中處理。

1.3.4 兒童藥品適宜規格不足

與成人藥品相比，兒童藥品安全性、原輔料質量和口感等要求更為嚴格，且其研發成本高、研發難度大、臨床風險高，導致愿意在兒童藥品領域布局的企業數量少；加上兒童藥品適用人群受限，市場回報較成人藥品低，多種因素導致兒童藥品研發陷入“惡性循環”[6]。

1.3.3 兒童藥品適宜劑型不足

國家藥監局統計數據顯示，截至2022年5月，我國獲得批文的藥品有1.84萬個，其中94%的藥品為非兒童藥品。截至2023年1月，國家衛生健康委發布的三批次《鼓勵研發申報兒童藥品清單》中共納入了104個兒童藥品品種（去除重復），其中僅有44個品種已經上市或處在上市審批中，清單中的大部分藥品還未有相應企業進行研發生產。

1.3.2 兒童藥品品種不足

藥品掛網價主要分為3類：藥品集采中選價、醫保談判價和自主掛網價。其中，除集采中選價和醫保談判價外，更多的非談判、非集采藥品主要以掛網形式參與醫院采購，其價格由企業自主確定。筆者通過梳理發現，全國各地區藥品掛網價格的形成方式主要有4類：（1）差比價+熔斷機制；（2）參考全國省級最低掛網價+熔斷機制；（3）參考某些省份的最低掛網價格+自主議價；（4）自主議價。其中，熔斷機制是指在確定或參考藥品最低價后，藥品所確定的掛網價格不高于最低價的具體范圍（例如，部分省市要求不高于最低價的1.8倍）；自主議價則是由供需雙方對藥品掛網價進行議價并形成掛網價。對于兒童專用藥品的定價，國家發改委在2011年《藥品差比價規則》第十七條中曾明確提出，“非代表品明確為僅限于小兒使用的”應單列代表品計算差比價，但全國大部分省市并未完全落實該項規則要求[8]，兒童藥品掛網定價時仍在合并劑型下與成人藥品劑型進行差比，使得部分兒童藥品價格在進行差比后的掛網價比差比價更低。以兒童專用退熱藥品（表3）為例，集采中選品種布洛芬片（規格0.1 g）在G 省的掛網價格為14.55 元，通過藥品差比價規則計算出的布洛芬混懸液（100 mL∶2 g）價格為15.2元，而武漢人福藥業同規格混懸液的實際掛網價僅為4.8元；對乙酰氨基酚滴劑也存在類似情況，通過差比價計算得到對乙酰氨基酚滴劑（60 mL∶6 g）價格應該為99元，但廣州白云山天心制藥同規格滴劑的實際掛網價僅為5.04元，兩者相差近20倍。藥品價格過低會直接影響企業生產研發的積極性，按照供求規律，低價意味著低生產量，市場需求與實際產量之間的不平衡將會導致兒童藥品出現短缺[9]。過低的價格也會導致兒童藥品生產企業掛網意愿不高，將更多的藥品轉為非掛網藥品，醫療機構只能按照線下采購的模式進行采購。筆者通過調研發現，醫療機構線下采購的規模只占全年總份額的5%，大大限制了此類藥品的臨床使用。

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“x± s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.3.1 疾病領域覆蓋不足

米內網數據顯示，2021年我國91%的兒童藥品僅有1個規格，6%的兒童藥品有2個規格，僅3%的兒童藥品有3個及以上規格。由于絕大多數兒童藥品僅有1個規格，而兒童需要使用的劑量又比較小，臨床只能將現有藥品進行分劑量給藥，如將1 片藥片分為8、10 甚至20份[4]。以廣東省某兒童醫院為例，該院門診部口服片劑分劑量藥品共12類166種，分劑量頻次最高的藥品類別為抗過敏、抗組胺藥，占比達64%；住院部口服分劑量藥品共13 類121 種，分劑量頻次最高的藥品類別為利尿藥，占比達22%[5]。然而，在進行兒童藥品分劑量使用的過程中普遍存在準確性和均勻性不理想的情況，進而影響臨床療效，增加藥物不良反應發生風險。

1.4 兒童藥品研發困難

兒童藥品在臨床治療領域的覆蓋不足。米內網數據顯示，2021年我國已上市兒童藥品以呼吸系統、消化系統用藥和抗感染藥為主，抗腫瘤藥、心血管系統用藥以及神經系統用藥則相對較少，且現有兒童藥品在品種、劑型和規格上較成人藥品少。

隨著我國生育政策的逐步放開，兒童藥品的市場規模也在逐年增大。米內網數據顯示，2021年我國兒童藥品市場規模已突破千億元，但目前我國已上市兒童藥品的供給仍然不足。

2 集采對兒童藥品采購和定價的影響

2.1 兒童藥品在集采中難以中選，臨床需求難以滿足

為確保集采藥品的競爭性，國家集采和各地區集采均在合并同通用名藥品的相似劑型后進行分組競爭，部分合并劑型示例見表1（表中數據來自《全國藥品集中采購文件（GY-YD2023-2）》）。以國家集采中抗菌藥物中選劑型和規格為例，前八批藥品集采共有42個抗菌藥物品種，60個中選劑型和規格。通過查詢藥品說明書對比中選產品劑型和規格后發現，42 個品種中，除9 種抗菌藥物無兒童適宜劑型和規格外，剩余品種均有多個可適用于兒童的劑型。但集采中選的劑型一般為1 或2 種，且中選的規格大部分不適用于兒童，如前八批中選抗菌藥物的60個劑型和規格中僅有5個品種適用于兒童（表2）。分析其原因，可能是由于兒童用藥劑量相對較小，而包裝成本較高，導致生產總成本下降不明顯，集采過程中兒童適宜劑型和品種在與臨床常用成人制劑的同組競爭中不具有價格優勢，中選難度較大。集采結果落地后，醫療機構需要優先完成約定采購量，大部分兒童藥品作為非中選藥品，將受到集采政策對于非中選藥品的使用限制；且相關政策規定，在完成中選藥品約定采購量后依然鼓勵醫院優先采購中選藥品，非中選藥品的使用量不超過上年度歷史采購量和中選藥品采購量。在兒童藥品臨床使用量減少的情況下，企業研發生產兒童藥品和參與掛網競爭的積極性降低，醫院采購適宜兒童尤其是適宜嬰幼兒使用的規格變得較為困難[7]，從而導致臨床兒童藥品可能出現短缺。

表1 國家/地區集采中的合并劑型情況（示例）

表2 國家集采中抗菌藥物中選劑型規格中兒童適宜的劑型規格品種

2.2 未中選兒童藥品差比價規則下定價過低

米內網數據顯示，2021年，我國已上市的兒童藥品劑型以顆粒劑、片劑和口服溶液劑為主，其中顆粒劑占比32%，散劑、丸劑、膠囊劑和其他劑型分別占比7%、6%、3%和1%。根據國家藥監局藥品審評中心發布的《兒童用藥（化學藥品）藥學開發指導原則（試行）》，不同年齡段兒童的適宜劑型并不相同，新生兒、嬰幼兒以溶液劑/滴劑、栓劑較為適宜，其次是混懸劑、灌腸劑等劑型；2～5歲的兒童以滴劑、混懸劑、乳膏劑、凝膠劑、溶液劑、噴霧劑和吸入劑較為適宜，其次為顆粒劑、口崩片劑等；6～11 歲兒童以口崩片劑、咀嚼片劑、乳膏劑、凝膠劑、干粉吸入劑最為適宜，其次為滴劑、混懸劑等。在兒童就醫需求不斷增長的趨勢下，現有的兒童適宜劑型已無法滿足臨床診療的需求[3]。

表3 兒童專用退熱藥品的差比價與掛網價差異（示例）

3 分析與建議

3.1 兒童專用藥品在集采時應單列分組

我國作為人口大國，兒童就醫需求快速增長，現有醫療資源與就醫需求不匹配是最大難題。集采政策下，部分兒童藥品難以中選，進而導致其退出市場，臨床需求無法得到滿足。目前，已有部分省市對推動兒童藥品集采工作的開展作出了要求，如廣東省在2022年1月《廣東省醫療保障局關于做好雙氯芬酸等藥品省級帶量采購和使用工作的通知》提出，“僅限于兒童使用的藥品區分不同組”；2022年3月廣東省藥品交易中心發布的《廣東聯盟常見病慢性病藥品集中帶量采購文件》提出，“對乙酰氨基酚口服液體劑與口服液體劑（僅兒童使用），單列申報品規報價”。可見，廣東省為了保障兒童專用藥品的臨床使用在藥品集采中采取了單獨分組競價的措施。建議國家集采或其他地區集采可參考廣東省的做法，對藥品說明書中明確僅有兒童適應證的兒童專用藥品進行單獨分組競爭，不再以價格作為其中選的唯一指標，并對兒童專用藥品的價格水平和企業的供應保障能力進行綜合評估，保障兒童專用藥品能夠獲得集采中選資格，以此滿足兒童臨床用藥需求。

2、缺乏自信心，意志不堅定。中職生在以前的初中已經被冠以“差生”頭銜，很少得到老師的表揚和同學的尊重以及肯定，認為自己不行，在嚴重缺乏自信的情況下使他們越來越不愿意學習，甚至害怕學習，這樣的心態，何談學習積極性。

3.2 未中選兒童適宜藥品品規按一定比例折算入醫療機構約定采購量

八批國家集采雖已納入了部分成人、兒童均適用的藥品，但仍有部分品種存在中選規格與兒童使用規格不匹配的情況，而醫療機構要優先完成集采中選品種的采購量，這就導致了中選品規和醫院所需品規不一致，醫院無法完成約定采購量。建議各地在執行集采結果時，可將部分兒童適宜品規藥品的采購量按一定比例折算成中選品規的采購量進行考核，既可保證兒童專科醫院能夠順利完成集采任務，也能保障兒童藥品的臨床供應。對于沒有兒童適宜品規的藥品，建議相關部門可適當調整集采任務考核標準，允許兒童專科醫院在上報采購量時參考抗菌藥物集采約定采購量比例，即按中選企業數量下調一定比例的約定采購量，以適當降低兒童專科醫院約定采購量占比。

3.3 優化兒童專用藥品定價規則

兒童藥品研發生產成本與成人藥品不同，在尚未對兒童藥品實施單獨分組集采的現狀下，有學者建議可對兒童藥品實施差異化定價，具體定價方式有兩種：（1）按照現有的《藥品差比價規則》對兒童專用藥品單列代表品進行差比價定價。建議各省市在后續兒童專用藥品定價時參照《藥品差比價規則》執行，但現有的差比價規則已發布多年，有必要進行更新，納入一些新劑型（如微片等）。（2）對兒童專用藥品進行價格加算[10]。例如，日本、中國臺灣等國家或地區均給予了兒童專用藥品一定的價格加算空間，加算幅度為5%～20%[11]；2019年廣東省藥品交易中心發布的《關于公示2019年第一批兒童專用藥最新中標價格申報信息及入市價調整信息的通知》也采用了對兒童專用藥品進行價格上調的做法。建議我國在進行兒童藥品定價時，可綜合考慮兒童藥品生產的各項成本，對兒童藥品價格進行加算，適當調整兒童藥品掛網價格，確保兒童藥品在價格上有一定的利潤空間，提高生產企業的研發供應意愿，從而保障兒童藥品的使用供應。

4 結語

通過對藥品集采背景下兒童藥品在醫療機構使用和采購中存在的問題進行研究可以發現，按醫保目錄合并劑型集采，部分兒童適宜劑型和規格可能無法中選，導致臨床兒童用藥短缺，相關企業研發生產兒童藥品和參與掛網競爭的積極性降低；在現有藥品差比價規則下，未中選兒童藥品的定價也存在過低的現象。建議今后在進行藥品集采時，可基于兒童藥品屬性和適應證覆蓋人群進行差異化的規則設計。但本研究對兒童藥品采購供應的多部門全鏈條協同機制研究仍有不足，后續筆者將對解決兒童藥品采購使用問題的多部門協同機制進行進一步研究。