224例兒童急性胰腺炎臨床分析

孟園，吳婕，葉曉琳，吳旭紅，潘玉鳳，王鑫

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100045）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰酶激活引起胰腺組織發(fā)生消化、水腫、出血、壞死的炎癥反應(yīng)［1］。兒童AP多發(fā)生于5歲以上兒童，發(fā)生率為3.6～13.2/100 000，且呈上升趨勢(shì)［2］。其中重癥AP患兒起病急、進(jìn)展迅速，多臟器衰竭發(fā)生率為40%，死亡率15%～30%［3］。研究［4］顯示，不同地區(qū)、不同年齡兒童AP的病因均不同，缺乏特異性。目前，兒童AP的診療缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。因此，深入了解兒童AP臨床特點(diǎn)對(duì)減少漏診、誤診的發(fā)生意義重大。本研究收集我院224例AP患者的臨床資料，對(duì)兒童AP的病因、臨床特點(diǎn)、治療及結(jié)局進(jìn)行分析，旨在為兒童AP的診療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2016年1月至2023年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院消化內(nèi)科住院的245例AP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)改良的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)［5］診斷為AP。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①具備AP的臨床癥狀；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高，≥正常值上限3倍；③影像學(xué)檢查符合AP特征性變化；（2）資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性胰腺炎；（2）確診AP時(shí)年齡≥18歲；（3）住院時(shí)間＜72 h。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：IEC-C-006-A04-V.07）。

共納入224例，其中男136例，女88例；年齡1～17歲，平均年齡（8.5±4.2）歲；住院時(shí)間4～86 d，平均住院時(shí)間（15.6±10.7）d。根據(jù)年齡分為4組：嬰幼兒組（＜3歲，n=23）、學(xué)齡前期組（3～＜6歲，n=44）、學(xué)齡期組（6～＜12歲，n=86）、青春期組（12～＜18歲，n=71）。

1.2 AP的分類

按照《NASPGHAN管理及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》［6］，AP分為3型：（1）輕癥AP（mild AP，MAP），無(wú)器官功能障礙且無(wú)局部/系統(tǒng)性并發(fā)癥，未加重慢性合并癥（慢性腎病、慢性肺部疾病等）；（2）中癥AP（moderately severe AP，MSAP），器官功能障礙≤48 h，或出現(xiàn)局部/系統(tǒng)性并發(fā)癥，或加重慢性合并癥；（3）重癥AP（severe AP，SAP），持續(xù)性器官功能障礙＞48 h。

1.3 研究指標(biāo)

收集患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括一般臨床指標(biāo)（性別、年齡）、病因（解剖異常、膽源性、特發(fā)性、感染等）、臨床癥狀［腹痛、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹瀉、其他（不明原因的哭鬧、煩躁、精神萎靡、食欲下降）］、主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［發(fā)病24 h內(nèi)血淀粉酶、脂肪酶、肝腎功能、血糖、血鈣、乳酸脫氫酶、白細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）等］、超聲影像學(xué)檢查、治療、并發(fā)癥及結(jié)局等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病因及癥狀分析

224例AP患者中，解剖異常82例，其中胰腺分裂11例、胰膽管合流異常66例、胰管狹窄4例、胰管擴(kuò)張1例；膽源性50例，其中膽結(jié)石44例、膽汁淤積4例、膽總管囊腫2例；感染30例，其中EB病毒感染10例、流感16例、肺炎支原體感染2例、結(jié)核感染2例；其他18例，其中高甘油三酯血癥9例（學(xué)齡期組4例，青春期組5例）、外傷3例（腹部受外力重創(chuàng)引起）、基因異常1例、全身疾病5例（系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，炎性腸病4例）。主要癥狀為腹痛（92.0%）、嘔吐（54.5%）和發(fā)熱（30.4%）。MAP188例，MSAP24例，SAP12例。學(xué)齡前組、學(xué)齡期組、青春期組腹痛、發(fā)熱患者較多，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），其他癥狀嬰幼兒組較多，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。MAP、MSAP、SAP組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者病因、臨床癥狀和疾病嚴(yán)重程度比較［n（%）］

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，224例AP患者中，MAP、MSAP、SAP患者的白細(xì)胞、CRP、淀粉酶、脂肪酶、ALT、AST水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 MAP、MSAP、SAP組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 影像學(xué)檢查及并發(fā)癥比較

224例患者影像學(xué)檢查中，超聲檢查、胰腺CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopan-creatography，MRCP）的完成率分別為100%（224例）、54.5%（122例）、77.7%（174例）。并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，胰周積液33例（MAP 2例，MSAP 7例，SAP 5例），假性囊腫8例（MSAP 5例，SAP 3例），胰周壞死5例（MSAP 1例，SAP 4例），器官功能障礙3例（SAP）。其中MAP患者并發(fā)癥僅見(jiàn)胰周積液。

2.4 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式、持續(xù)時(shí)間及營(yíng)養(yǎng)制劑種類分析

結(jié)果顯示，經(jīng)鼻胃腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)140例，占62.5%；經(jīng)口進(jìn)食84例，占37.5%，各年齡組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.915，P=0.271）。各組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05）。AP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑包括水解肽類配方、多聚配方和氨基酸配方，其中選擇水解肽類配方的患兒較多，占58.0%。見(jiàn)表3。各組疾病嚴(yán)重程度與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間的相關(guān)分析結(jié)果顯示，疾病嚴(yán)重程度與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間均呈正相關(guān)（r分別為0.447、0.449，均P＜0.001）。

表3 AP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式、營(yíng)養(yǎng)時(shí)間及營(yíng)養(yǎng)制劑分析

2.5 治療與結(jié)局

患者均經(jīng)過(guò)禁食水、積極液體復(fù)蘇、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等系統(tǒng)治療，均好轉(zhuǎn)或治愈出院，無(wú)死亡病例。其中4例行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后攜帶膽管支架或胰管支架出院；3例合并呼吸功能障礙給予氣管插管呼吸支持；4例因腹腔積液過(guò)多或囊腫過(guò)大超聲引導(dǎo)下行穿刺引流術(shù)。

3 討論

兒童AP病因復(fù)雜，與成人多有不同，有些患兒發(fā)病并非單一因素所致。有研究［7］顯示5%～20%AP患兒中發(fā)現(xiàn)了胰膽管系統(tǒng)（胰腺分裂癥、胰膽管合流異常、胰腺發(fā)育不良、環(huán)狀胰腺、膽管狹窄和Oddi括約肌功能異常等）的解剖異常。本研究數(shù)據(jù)顯示兒童AP 最主要的病因?yàn)榻馄十惓＃ㄒ饶懝芎狭鳟惓！⒁认俜至选⒁裙塥M窄等），占36.6%，高于以往的研究數(shù)據(jù)，可能與近年來(lái)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與檢測(cè)手段進(jìn)步有關(guān)。有研究［8-9］報(bào)道膽源性胰腺炎發(fā)生率占3%～30%，是兒童AP最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，且膽源性胰腺炎多見(jiàn)于合并有先天解剖結(jié)構(gòu)異常的兒童。本研究結(jié)果顯示膽源性居病因的第3位，占22.3%，與上述研究結(jié)果基本一致；而且常見(jiàn)的膽道疾病為膽結(jié)石、膽汁淤積、膽總管囊腫等。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病原因中特發(fā)性患者較多，僅次于解剖異常，說(shuō)明兒童AP中不確定因素較多，發(fā)病機(jī)制更加復(fù)雜，與既往研究［10］報(bào)道（約30%原因不明）基本一致。另外研究結(jié)果顯示，兒童AP多發(fā)生6～＜18歲，與以往研究［11］結(jié)果一致。已有研究［12］顯示AP與腮腺炎、流感、麻疹病毒和細(xì)菌性病原菌感染有關(guān)，與本研究結(jié)果相似。因此，對(duì)于病因不明的AP患者需警惕是否存在原發(fā)感染。有研究［13］報(bào)道，自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、川崎病和炎性腸病等）與AP相關(guān)。本研究中系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，炎性腸病4例。另外，研究［14］顯示高脂血癥性AP的發(fā)病率也逐年增多；2%～7%AP患者有代謝性因素［15-16］。本研究中9例高脂血癥性AP患者發(fā)生在學(xué)齡期和青春期，因此，中小學(xué)生應(yīng)加強(qiáng)飲食管理，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減少高脂血癥性AP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，兒童急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的遺傳因素（PRSS1、SPINK1、CFTR或CTRC基因變異）越來(lái)越豐富［17］。本研究中基因異常1例，PRSS1基因1個(gè)雜合突變：c.365G＞A（p.R122H）。

本研究結(jié)果顯示，兒童AP主要臨床癥狀為腹痛、嘔吐和發(fā)熱，嬰幼兒AP臨床癥狀不典型。腹痛是胰腺炎的主要癥狀，本研究中92.0%患者出現(xiàn)腹痛，54.5%患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，因此，當(dāng)兒童出現(xiàn)不能解釋的嘔吐、嘔吐后腹痛不能緩解時(shí)，應(yīng)考慮AP的可能。AP發(fā)熱常源于全身炎癥反應(yīng)綜合征、壞死胰腺組織繼發(fā)感染，本研究中30.4%患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱。

白細(xì)胞、CRP是關(guān)鍵的炎癥指標(biāo)；血清淀粉酶和脂肪酶是AP主要篩查指標(biāo)。既往研究顯示血脂肪酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)AP患兒預(yù)后和發(fā)展為重癥胰腺炎的關(guān)鍵因素［18］；脂肪酶是判斷兒童AP嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［19］。本研究MAP、MSAP、SAP患者白細(xì)胞、CRP、淀粉酶、脂肪酶水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與以往研究結(jié)果基本一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)MAP、MSAP、SAP患者ALT和AST水平比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。因此臨床上還要關(guān)注患者肝功能情況，ALT和AST可以作為病情判斷的指標(biāo)。

目前國(guó)內(nèi)外胰腺炎管理指南［20-21］將腹部CT，尤其是增強(qiáng)CT作為胰腺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。而超聲具有價(jià)廉、無(wú)輻射且不需鎮(zhèn)靜等優(yōu)勢(shì)，在兒科患者中廣泛使用，是初始篩查可疑胰腺炎和評(píng)估兒科患者膽道異常的最佳選擇［22］。MRCP和CT檢查都需要患者配合，無(wú)法配合時(shí)還需要在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成；但MRCP能更好完成胰膽管成像，可幫助醫(yī)生明確診斷和治療。本研究中超聲檢查的使用率為100%，明顯高于MRCP（77.7%）和CT（54.5%）。影像學(xué)檢查不僅有助于明確診斷，還能早期發(fā)現(xiàn)是否有局部并發(fā)癥的發(fā)生，幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷AP患者疾病嚴(yán)重程度。

對(duì)癥治療是兒童AP主要治療手段，其目的是減少胰液的分泌，使損傷的胰腺充分休息。因此，在對(duì)癥治療的同時(shí)，盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持治療（腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）尤為重要。研究［23］顯示，與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以顯著降低死亡、感染、胰腺并發(fā)癥、多器官衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。CROCKETT等［24］研究結(jié)果顯示，早期（24～48 h內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使AP患者更加受益。2021年我國(guó)AP診治指南［25］推薦在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開(kāi)展經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；同時(shí)指出低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)顯著臨床獲益。本研究中經(jīng)鼻胃腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者占62.5%，各組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明各年齡段患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療方案大體一致。本研究中58.0%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選擇水解肽類配方，水解肽類配方具有易消化吸收、熱量高等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床首選的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。本研究中，AP嚴(yán)重程度與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間均呈正相關(guān)（P＜0.001）。

綜上所述，兒童AP多發(fā)生于6～＜18歲，解剖異常、特發(fā)性是常見(jiàn)的病因；嬰幼兒AP臨床表現(xiàn)常不典型，需引起注意。目前超聲是臨床上主要檢查手段，MRCP檢查可幫助醫(yī)生明確診斷和治療。局部并發(fā)癥發(fā)生及白細(xì)胞、CRP、淀粉酶、脂肪酶、ALT和AST水平有助于判斷AP嚴(yán)重程度。主要的治療方式為對(duì)癥治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，而且AP嚴(yán)重程度與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間均呈正相關(guān)。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，還需要多中心、大樣本的臨床數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。