踝上截骨術治療內翻型踝關節骨關節炎的進展

呂林建,王鳳玲,段小軍

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院關節外科,重慶 400038)

踝關節骨關節炎(osteoarthritis,OA)發病率約為1%[1],盡管發病率比膝關節、髖關節更低,但是患者總數并不少,且通常有外傷史。踝關節OA的早期治療包括藥物對癥、理療和關節腔注射等,終末期治療中關節融合術的近期療效可靠,但是關節功能部分缺失以及遠期鄰近關節退變,均使該治療措施不夠完美。關節置換術保留了關節屈伸活動,但是遠期假體松動使得該技術不太適用于運動量較大的患者。因此,對于中期踝關節OA,采用踝上截骨(supramalleolar osteotomy,SMOT)和調整軟組織平衡的聯合手術,有望保留關節功能,近年來在足踝外科和運動醫學領域受到高度關注[2]。

踝關節解剖特性以及踝關節內翻、跖屈肌力強于外翻、背伸肌力等綜合因素,導致踝關節OA內翻畸形遠多于外翻畸形[3]。踝關節內翻畸形時,踝關節應力中心點將內移,加速局部的軟骨退變。SMOT的治療原理為:在脛骨遠端截骨,調整踝關節負重力線,使得軟骨質量較好的區域承受較大應力,同時減輕軟骨缺損區域的負重應力,最終減緩OA發展的進程,甚至使部分患者實現病程逆轉[4]。

1 疾病分類與分期

為了便于規劃手術治療和患者隨訪評估,需要對踝關節OA進行分類。負重位踝關節正位X線片是目前主要的分類與分期依據,可首先通過該檢查判斷踝關節是否存在內翻和外翻畸形。1995年,Takakura等[5-6]制定的踝關節內翻型OA的分期也是依據該檢查而確定,具體是將踝關節內翻型OA分為4期,1期:未出現關節間隙變化,僅有硬化骨和骨贅形成;2期:內側間溝狹窄;3期:內踝間隙嚴重狹窄,進展到距骨內側穹隆與脛骨軟骨下骨的接觸;4期:全關節間隙狹窄,以及關節兩側軟骨下骨廣泛接觸。3期可進一步分為兩個亞型:3a期指距骨與脛骨的軟骨下骨接觸局限在內側間溝;3b期指接觸面已波及負重的脛距關節間隙。

2 手術適應證

因創傷或者退變導致踝關節力線異常,關節間隙不平行,保守治療3～6個月仍存在局部疼痛可以考慮SMOT。目前具體適應證尚存在爭議,SMOT通常適用于2期或者3a期踝關節OA伴內翻畸形患者,1期或者3b期個案也有報道[6-7]。Colin等[8]認為術前患者行走在相反傾斜度的路面可以緩解局部疼痛,是提示手術療效較滿意的表現。SMOT分為脛骨遠端的開放性截骨和閉合性截骨,是否需要同期實施腓骨遠端截骨,需要根據病情而定[4]。

當脛距關節面軟骨損傷范圍超過1/3負重面,不適宜截骨術[2]。因神經系統異常、結締組織疾病或者感染導致的繼發病變不在此討論中。

3 術前檢查

術前檢查主要包括負重下踝關節正側位X線片、后足力線位X線片;核磁共振檢查有助于判斷關節軟骨損傷部位與程度,臨近關節有無退變;踝關節三維CT重建可以準確判斷是否存在骨贅及其部位。依靠CT數據還可以制備個體化3D打印截骨導板,從而更好地進行個體化精準手術治療[1]。Beijk等[9]認為負重位的CT分析可能會更真實地反映患者運動狀態下的后踝力線。

術前通過負重X線片可常規測定脛骨遠端關節面(tibial ankle surface,TAS)角、脛距關節面(talar tilt,TT)角、脛骨側面關節(tibial lateral surface,TLS)角[4]。TAS即脛骨軸線與脛骨遠端關節面的內側夾角,TT即脛骨遠端關節面及距骨關節面之間的夾角,TLS即側位X線上脛骨軸線與脛骨遠端關節面的夾角[10](見圖1)。從而規劃截骨部位、截骨后撐開角度或者去除的楔形骨塊角度。

圖1 術前角度測量示意圖

4 外科技術

手術體位:仰臥位,術區同側臀部稍墊高,大腿上段使用氣囊止血帶[1,7]。熟悉關節鏡技術的醫生通常對踝關節OA患者先實施關節鏡探查術,確認是否適宜進行SMOT,然后進行清理術。關節鏡清理術中小的骨贅可以在關節鏡下切除,大的骨贅也可以在截骨時處理。是否有必要對關節軟骨損傷進行微骨折處理,尚存在爭議。微骨折是關節軟骨治療的常規術式,機理是誘導骨髓干細胞和生長因子在軟骨缺損區域聚集,從而進行組織修復。手術技巧:關節鏡下去除損傷和不穩定的關節軟骨,然后在軟骨下骨表面使用專用尖錐打擊形成骨洞,間距3～4 mm,深度2～4 mm。Kim等[11]在術后二次關節鏡探查發現,微骨折處理后的創面較術前有明顯好轉。但是Ahn等[2]術后二次關節鏡探查發現,未進行微骨折處理后的創面也較術前有明顯好轉。筆者認為力線調整是關鍵,內踝應力改善后即可以出現軟骨再生表現,局部是否有必要進行微骨折等處理尚待進一步對照性研究。

截骨術通常分為開放截骨和閉合截骨。開放截骨通過撐開截骨面來調整力線,從而較好地保留了肢體長度,但是撐開角度過大時,切口軟組織張力將顯著性增加,容易出現皮膚切口并發癥。為了減少對局部血供的破壞,應減少骨膜剝離。術中在截骨部位首先鉆入1.6～2.0 mm克氏針2～3枚,C型臂透視確認截骨線滿意,然后在截骨線鉆多個小孔,再用骨刀連接,延伸截骨深度,也可以直接使用擺鋸截骨。術中注意避免損傷鄰近組織和截骨產生的熱損傷。術中還應注意保留截骨對側的皮質骨,在撐開截骨面時利用骨刀逐步緩慢地進行操作,避免對側皮質骨折,使截骨部位更穩定[4,12]。閉合截骨是通過去除截骨部位的楔形骨塊來實現,截骨面的愈合速度較開放截骨更快,皮膚切口軟組織張力不會增加,因此切口愈合不良發生率較低,但是該術式容易導致肢體短縮、肌肉張力下降、踝關節外翻肌力減弱等不足。

3D打印技術促進了足踝截骨術的精準治療,已在臨床逐步試用[1]。依據患者術前CT數據制備的病灶模型可用于術前手術演練、醫患治療溝通等,術中依據個體化截骨導板精準定位,可以節約手術時間和減少術中透視次數,使用目標墊塊更可以協助術中判斷,甚至還可以制備個體化的金屬內植物,強化支撐截骨間隙和固定截骨部位。

4.1 截骨技術 目前主流手術是脛骨遠端的開放截骨。切口選擇:大部分選擇踝關節內側切口,為避免內植物壓迫切口出現并發癥,通常切口中央可以向前方弧形凸起,少數選擇踝關節前方切口入路。截骨方法:早期選擇的脛骨遠端截骨線多位于內踝尖的近端4～5 cm,呈水平樣,近期多選擇傾斜的截骨線,內側近端截骨部位不變,遠端朝向下脛腓聯合韌帶的上緣(關節線上1.5～2.0 cm),該截骨的骨面為松質骨,且面積較大更容易愈合。Hintermann等[13]認為截骨分為踝上截骨(截骨線位于踝關節上方)、踝下截骨(截骨線位于踝關節下方)、關節內截骨(截骨線朝向關節軟骨面),根據畸形特點來選擇,可以更好地恢復患者局部的病理生理狀態。也有人未進行常規腓骨截骨,使得手術更容易完成,節約手術時間和減少創傷[6,14]。Kim等[4]報道,腓骨截骨與否的兩組患者術后隨訪采用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)評分評價后踝功能和疼痛視覺模擬評分(visual analog scale,VAS),結果均較術前明顯改善,但兩組間比較差異無統計學意義。Ahn等[14]發現SMOT后不做腓骨截骨,常常在負重位X線片上觀察到下脛腓聯合有增寬表現。而Liang等[15]顯示,脛骨聯合腓骨截骨對于改善脛距關節面夾角等影像學數據更有幫助,當合并腓骨遠端畸形、長度異常或內翻角度超過15 °,單純實施脛骨截骨達到目標力線存在困難,普遍認為應該加做腓骨截骨,其截骨線位于下脛腓聯合韌帶近端。除了在冠狀面調整角度外,根據患者病情,需要關注是否有必要對矢狀位力線進行調整,在截骨區域前方或后方撐開不同角度即可對矢狀位力線進行調整。

Beijk等[9]為了明確最適宜的目標矯正角度,分析了33篇病例報道(涉及922個踝關節)后,很遺憾未能總結出具體的最佳矯正角度,不過在總結治療膝關節OA的脛骨高位截骨術中為踝上截骨術提供了較多經驗。他認為通常TAS角術后應當較正常值增加3 °,以避免術后丟失角度導致畸形復發。基于此,近期大部分文獻的目標值為93 °～95 °[14]。然而過度的外翻矯正,也將導致外踝出現骨性撞擊和局部疼痛。

4.2 固定與植骨 截骨后局部固定首選鋼板螺釘內固定,在脛骨遠端使用內踝鋼板,截骨線兩側各使用3枚螺釘,也有鋼板放置前方的報道。腓骨截骨部位首選在腓骨外側進行鋼板螺釘固定,也有使用克氏針固定的報道。Horn等[16]使用多軸環形外固定架進行截骨部位的固定,術后可以對畸形進行持續調整,直至達到預期目標。該技術尤其適用于嚴重的多平面畸形,涉及軟組織平衡或者屬于局部感染后遺癥的病例。開放截骨后形成的骨缺損通常建議植骨,自體骨與異體骨均可以使用,目前無兩者療效差異的文獻報道。

4.3 合并癥的處理 (1)踝關節不穩:患者存在外傷史的情況并不少見,是否需要對踝關節韌帶損傷進行同期處理尚存在爭議。通常認為,對于輕度的踝關節不穩,實施SMOT即可緩解局部疼痛,不需要常規進行外踝韌帶修復或者重建。而另外文獻認為[2],實施SMOT后應該再次術中評估,若外踝不穩,則需要同期實施外踝距腓前韌帶修復術(例如Brostr?m-Gould術式),從而增強踝關節穩定性,避免再次受傷。(2)后踝力線異常:由于影響后踝力線的因素較多,因此當SMOT實施后術中應再次評估后踝力線,必要時考慮跟骨截骨術或者距下關節融合術進一步調整后踝力線。若存在內側足弓異常,需要同期處理跟骨和調整內側跖列力線[13,17]。(3)跟腱攣縮:建議采用經皮微創松解延長術,恢復跖行足狀態[18]。

5 術后康復

術后早期下肢肌肉收縮鍛煉、直腿抬高,術后石膏托固定踝關節功能位,免負重6周,然后復查攝片,指導患者以不痛為前提,在行走靴保護下逐漸負重行走直至骨性愈合,期間可以主動或者被動的間斷屈伸活動踝關節[4]。閉合截骨術后康復措施的報道較少,可以參考開放截骨方案。

6 療效和預后

SMOT術后患者局部的VAS和AOFAS評分均較術前顯著性改善,AOFAS可以提高至少20分,其中部分患者的術后影像學表現不盡如人意,但是患者對其療效仍感到滿意。患者術后TAS、TT角度比術前有顯著改善[19-20],不過手術前、后踝關節屈伸活動范圍是否存在變化,目前意見不統一。Kim等[21]的研究中部分病例術后出現持續性疼痛,二次關節鏡手術觀察到關節腔出現軟組織撞擊、滑膜增生等,清理術后患者疼痛有所緩解。Tanaka等[6]認為當軟骨損傷達到3b時,手術療效較3a更差。Lee等[22]認為當TT角度>9.5 °時,其手術療效較低于4 °時更差,建議手術患者TT角度不宜超過7.3 °。但Colin等[8]認為TT角度與術后臨床療效并無相關性。而Kim等[11]則認為關節軟骨損傷程度與手術療效存在相關性。

Xue等[23]分析文獻,患者TAS角由術前84.2 °提高到91.5 °,TLS角由術前79.7 °提高到82.2 °,TT角由術前9.6 °改善到4.8 °,結果數據差異有統計學意義(P<0.01);AOFAS由術前54分提高到80分,VAS由術前5.8分改善到2.5分(P<0.01);并發癥包括感染1.3%,延遲骨愈合2.5%,血腫、疼痛、關節纖維化、跗骨竇綜合征等6.1%,其中1例靜脈血栓,1例內固定斷裂;手術治療失敗的主要原因是踝關節OA在術后仍逐漸進展。筆者認為SMOT可以有效調整踝關節力線,是治療中期踝關節OA的可靠手術,但需要警惕該術式仍存在一定的并發癥,難以完全讓踝關節疼痛消失。Butler等[24]進行meta分析也獲得類似的結論,隨訪失敗率6.8%。研究認為SMOT治療中期踝關節OA安全有效,該手術可以較好地延緩病程,推遲關節融合或者置換的時間,由于總體隨訪時間偏短,尚不明確術后對下肢鄰近關節的遠期影響。

7 展 望

對于踝關節間隙非均勻性狹窄的中期OA,SMOT術是一種有效的術式,對緩解患者局部疼痛和改善功能有顯著意義,值得推廣應用。未來還需臨床多中心協同研究,對于明確最佳的截骨部位及其程度、最佳固定方式以及輔助手術的適應證,準確了解預后將產生積極作用,從而促進臨床規范化開展此手術。