機器人輔助下經皮加壓螺釘治療Herbert B2型腕舟骨骨折

任偉平,李剛

(山西醫科大學第二醫院骨科,山西 太原 030001)

舟骨骨折是腕骨骨折中最常見的骨折之一,多見于舟骨腰部骨折[1]。對于有移位或伴有腕關節不穩定的舟骨骨折多數學者建議切開復位內固定,而對于無明顯移位的新鮮腕舟骨腰部骨折,目前尚無統一的治療方案,相比傳統前臂管形石膏固定,經皮加壓螺釘固定有創傷小、早期康復鍛煉和愈合率高等優點,逐漸被臨床醫生采用[2-3]。但由于舟骨大小、形態和位置較為特殊,使置入的螺釘位于最佳位置,即使是對于臨床經驗極其豐富的專家也是一種挑戰。骨科機器人輔助內固定技術在精準定位、減少穿針次數、減少創傷方面和傳統手術相比優勢明顯,在骨科手術中應用越來越廣泛[4]。本研究回顧性分析了2020年1月至2021年12月山西醫科大學第二醫院收治的35例新鮮腕舟骨骨折患者,分別在機器人輔助下和C型臂透視下進行徒手經皮加壓內固定治療,比較兩者臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)新鮮骨折,受傷至手術時間小于3周;(2)骨折均為Herbert B2分型,無明顯的移位或移位<1 mm。排除標準:(1)陳舊性、病理性和開放骨折;(2)合并其他腕關節不穩定疾病;(3)隨訪資料不全的患者。

本研究共納入35例患者,其中男19例,女16例;年齡18～38歲,平均(29.37±18.42)歲。術前影像學檢查顯示均為腕舟骨腰部完全骨折,無明顯移位或移位<1 mm,按照Herbert骨折分型均為B2分型,受傷原因均為低能量損傷(走平路時摔倒和運動損傷)。其中17例患者采用骨科手術機器人輔助下經皮螺釘內固定(機器人組),男9例,女8例;年齡18～38歲,平均(29.53±18.57)歲;受傷至手術時間1～4 d,平均(2.53±0.64)d。18例患者采用C型臂透視下徒手經皮螺釘內固定(徒手組),男10例,女8例;年齡18～36歲,平均(29.37±19.32)歲;受傷至手術時間1～5 d,平均(2.44±0.97)d。

1.2 手術方法

1.2.1 機器人組 臂叢神經阻滯麻醉,仰臥位,患肢外展90 °,腕關節背伸20 °～25 °,輕度尺偏位固定于外展手術桌面。將患肢前臂以及手掌固定,消毒鋪巾后將示蹤器固定于前臂皮膚上。待機器人安裝調試完成后,拍攝腕關節正側位X線片,規劃空心釘導針進針點、進針方向和螺釘長度,調整導針與舟骨長軸平行。機器人手臂按照規劃路徑為螺釘置入提供進針通道,然后將導針打入,再次透視見導針位置滿意后擰入空心螺釘1～2枚。

1.2.2 徒手組 麻醉方式和術中患肢體位與機器人組相同,拍攝腕關節正側位X線片確認骨折復位情況,從掌側打入臨時克氏針防止骨折移位。透視下定位舟骨結節及舟骨近極,兩者之間的連線作體表標志線,捫及舟骨結節,于舟骨結節橈側、背側旁開2 mm為進針點,術中透視證實進針點滿意,打入空心釘導針直到和舟骨長軸平行,擰入空心螺釘1～2枚,最后拔除臨時克氏針,再次透視空心釘位置令人滿意。

1.3 術后處理 術后第2天開始手指屈伸功能鍛煉,循序漸進增大手指活動度和力度,復查X線片觀察螺釘位置,待下次復查時根據骨折愈合情況,逐漸恢復強度較大的運動。

1.4 隨訪和療效評價 記錄手術時間、穿針次數、放射次數、打入2枚螺釘的病例數;術后4周、8周、12周和每3個月復查腕關節正側位X線片了解骨折愈合情況,必要時CT進一步明確。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評價疼痛情況,采用Mayo腕關節評分評價功能。

2 結 果

機器人組手術時間顯著長于徒手組(P<0.001);機器人組在穿針次數上顯著少于徒手組(P<0.001);暴露于射線的次數,機器人組顯著少于徒手組(P<0.001);打入2枚螺釘的病例數,機器人組明顯多于徒手組(P<0.001)。

本研究35例患者均獲隨訪,隨訪時間12～20個月,平均(15.89±4.63)個月。術后第2天,機器人組VAS評分顯著小于徒手組(P=0.004)。術后12周,兩組VAS評分和Mayo腕關節評分比較差異無統計學意義。術后12周,患者均骨性愈合,隨訪過程中均未發現內固定移位、關節炎等并發癥(見表1～2)。

表1 機器人組和徒手組相關手術指標比較

表2 機器人組和徒手組VAS和Mayo評分比較分)

典型病例為一32歲男性患者,“摔傷致左腕部疼痛伴活動受限1 d”入院。入院后結合患者病史和影像學檢查診斷為左腕舟狀骨骨折(Herbert B2型)。完善術前化驗和檢查,排除手術禁忌證,于48 h內在臂叢麻醉下行機器人輔助下左腕舟狀骨骨折閉合復位螺釘內固定術,術中可見空心釘置入位置和深度均滿意,術后12周時影像學檢查可見螺釘位置良好,骨折已愈合,效果滿意(見圖1～5)。

圖1 術前X線片示左腕舟狀骨骨折 圖2 術中機器人輔助置入2枚空心釘

圖3 腕關節體位固定 圖4 手術創口小

圖5 術后12周X線片示螺釘位置良好,骨折已愈合

3 討 論

腕舟骨解剖結構復雜,表面有80%被透明軟骨所覆蓋,骨折后容易發生血供障礙,如果處理不當,可導致骨折延遲愈合或不愈合,甚至發生缺血性骨壞死。腕舟骨的滋養血管分別經舟骨結節和腰部背外側進入骨內,前者占舟骨血供的20%～30%,后者占70%～80%,因此腕舟骨腰部骨折后骨塊發生缺血性壞死的概率更高,尤其是腰部完全骨折,根據Herbert分型,Herbert B2型為急性完全腰部骨折。近年來多項研究表明,對于急性無移位或微小移位(<1 mm)的舟骨腰部骨折,逐漸傾向于經皮加壓螺釘內固定,因為傳統管形石膏固定制動時間較長,常伴有關節僵硬,且存在10%～15%的不愈合率;切開復位內固定可能進一步破壞舟骨有限的血液供應影響骨折愈合。而采用經皮螺釘加壓固定治療骨折,其優點是手術切口小,對血供損傷少,可實現骨折斷端堅強有效的內固定,明顯提高了愈合率,并且可以早期進行腕關節功能鍛煉,有助于恢復工作和運動[5-6]。但是,由于舟骨形態結構復雜,位置隱蔽,可操作的空間有限,傳統經皮內固定技術為了獲得理想的螺釘位置,需要反復進行透視和調整導針,增加了手術時間和損傷關節軟骨的風險。目前隨著骨科機器人輔助內固定技術在骨科手術中的應用越來越廣泛,相比傳統經透視引導下手術,機器人組有著明顯優勢[7]。

(1)定位精準。有研究表明,置釘方向平行于舟骨長軸時,生物力學強度更好并且對于舟骨血供的破壞最小[8]。機器人引導下的導針置入更加準確;透視下徒手置入導針的過程難以保持穩定,輕微的抖動可引起位置出現較大的偏差,增加了穿針和暴露于射線的次數,反復置針還可導致軟組織損傷加重,針道變大甚至骨塊碎裂,使得骨折固定難度增加和固定不牢固[9]。而機器人利用其器械臂的引導,定位更加精準,置入導針過程是通過預設好的鋼性管道,其穩定性大大提高。本研究顯示機器人組的穿針和透視次數分別為(3.94±0.81)次和(7.53±2.26)次,徒手組分別為(7.16±4.14)次和(10.50±3.21)次,說明機器人引導下的手術更加高效、精準和安全。(2)利于雙螺釘固定。近來有研究表明單枚螺釘固定舟骨骨折術后仍需佩戴管形石膏或支具[10],而2枚螺釘固定有著更高的力學穩定性,術后可以立即進行部分負重練習[11-12]。本研究發現,機器人輔助下螺釘固定可以精準置入雙螺釘并可以精準控制2枚螺釘的位置,比透視引導下徒手螺釘固定有著明顯的優勢。(3)智能化。機器人系統可以掃描患者損傷部位,獲得的數據為醫生提供完整的手術規劃,使學習曲線變短[13]。然而,在總的手術時間上,機器人組遠遠高于徒手置釘組,原因可能在于連接機器人設備和術前規劃穿針的時間較長。

綜上所述,對于新鮮Herbert B2型腕舟骨骨折,經皮螺釘內固定治療可以取得理想的臨床療效,尤其是機器人輔助下手術有著其獨特的優勢,使得手術操作更簡單、精準、快捷,并且縮短了學習曲線,但是機器人系統作為大型醫療裝備,術者只有經過系統化學習培訓和考核才能操作,整個過程需要嚴格按照正確地操作流程才能保證手術安全正確的進行[14],相比常規C型臂引導下手術,機器人系統昂貴的費用也限制了它的使用和推廣[15]。本研究還存在一些局限性,如研究為回顧性研究,病例數量也較少,這些因素使得本研究結果可信度降低,下一步需要大樣本前瞻性雙盲隨機對照試驗來驗證本研究結論。