內側髕股韌帶重建聯合外側支持帶松解及股骨去旋轉截骨治療復發性髕骨脫位

張文豪,張思平,向文遠,熱米拉·艾買提,鄧迎杰,易林,石正譽,方銳

(新疆醫科大學第四附屬醫院,新疆維吾爾自治區中醫藥研究院關節外科,新疆 烏魯木齊 830099)

髕骨脫位是一種常見的膝關節疾病,尤其是在年輕和青少年患者中[1]。初次髕骨脫位后內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament,MPFL)最常受損。該疾病是多因素導致的,可能與膝關節外翻畸形、高位髕骨、下肢力線排列不良、髕骨發育不良、滑車發育不良和其他病理解剖學疾病有關[2]。損傷后可表現為膝關節前部疼痛、活動水平下降、復發性脫位等[3];在下肢力線排列不良方面,冠狀面和矢狀面的股骨及脛骨畸形,被認為與髕股不穩密切有關[4];其中股骨前傾角(femoral anteversion angle,FAA)增加和膝外翻被認為在髕骨矢狀面上產生一種持續外翻力,這可能會在重建MPFL時增加牽張力,甚至導致髕骨術后再脫位[5]。基于這些原因,提出股骨遠端去旋轉截骨術(derotational distal femoral osteotomy,DDFO)治療FAA≥30 °的復發性髕骨脫位[4],但臨床對此研究還較少。本研究回顧性分析2017年1月至2019年1月新疆醫科大學第四附屬醫院收治的15例FAA≥30 °的復發性髕骨脫位患者,采用MPFL重建聯合外側支持帶(lateral patellar retinaculum,LPR)松解及DDFO治療,早期療效良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)術前≥2次脫位史;(2)MRI示MPFL損傷;(3)保守治療無效;(4)FAA≥30 °。排除標準:(1)具備手術禁忌證;(2)重度滑車發育不良Dejour B、D型,Insall-Salvati指數≤1.1。患者術前被告知手術注意事項及過程,并獲得口頭及書面知情同意,獲得醫院倫理審批。

本研究納入15例患者,其中男5例,女10例;年齡18～32歲,平均(20.80±4.49)歲;身體質量指數22.00～37.00 kg/m2,平均(28.27±4.31)kg/m2;左膝7例,右膝8例。髕骨脫位3～7次,平均3.7次;Insall-Salvati指數1.16～1.41,平均(1.27±0.06);髕股適合角(patellar congruence angle,PCA)為17.80 °～31.70 °,平均(24.94±4.03)°;股骨滑車角(trochlear groovee angle,TGA)為124.5 °～140.6 °,平均(131.99±5.89)°。

入院常規查體,膝關節恐懼試驗均為陽性,膝關節正側位及髕骨軸位X線片觀察髕骨形態、位置以及髕股關系,下肢CT+三維重建觀察髕股對合關系,測量FAA(見圖1)、髕骨傾斜角(patellar tilt angle,PTA)、脛骨結節-股骨滑車間距(tibial tubercle-trochlear groove distance,TT-TG)、PCA、TGA,MRI平掃顯示撕裂MPFL。

圖1 FAA測量示意圖(FAA為過股骨頸中線與過股骨后髁線的夾角)

1.2 手術方法 麻醉方式成功后,止血帶壓力均使用50 kPa,患者取仰臥位,完成術前無菌準備。使用關節鏡髕旁常規方式,探查髕股關節軌跡,探查膝關節軟骨損傷情況、半月板、膝關節前后十字韌帶、膝關節內游離體等情況。使用刨刀清理游離滑膜,取患側下部內側約50 mm縱形切口,逐層暴露組織,鈍性分離股四頭肌與股后側肌群,暴露股骨干,并在預截骨處遠、近端各打入1枚2 mm克氏針,判斷截骨角度,電動擺鋸截斷股骨干,放置鎖定鋼板判斷貼合度,鋼板近端與遠端打入螺釘,C型臂透視判斷對位對線情況,至全部螺釘固定。常規LPR松解,取腘繩肌腱編織備用。在髕骨內側緣中上1/3處縱形切開皮膚,分別取髕骨中點、上1/3處鉆骨隧道,然后使用2枚可吸收錨釘固定兩游離端。通過觸摸股骨內上髁判定切口位置,切開約20 mm缺口,暴露股骨內上髁與內收肌結節,進而分離皮下組織,使用2 mm克氏針初次判定股骨止點,然后在膝關節C型臂標準側位下獲取Sch?ttle點[6],即通過股骨干長軸后線、股骨干長軸后線移行到股骨髁并垂直股骨干長軸的線、股骨后皮質切線相垂直的Blumensaat線,這3條線相交處確定股骨止點(即Sch?ttle點),并將移植物尾端繞至克氏針上判斷移植物的等距性,當長度變化≤5 mm時,即為等距點,沿克氏針方向鉆取骨隧道,關節鏡下判斷髕股關系,確定移植物張力,股骨端擰入1枚7 mm×28 mm擠壓螺釘。再探查髕骨軌跡無異常,沖洗放置引流后縫合傷口。

1.3 術后處理 術后膝關節使用支具0 °固定,告知患者術后早期行直腿抬高訓練,同時開始趾伸背屈運動。術后第1天拔出引流管。術后1～2周患者在康復師輔助下進行拄拐下地行走;術后2周調整支具角度,進行屈膝0 °～30 °訓練,每周增加10 °～20 °;術后6～8周左右屈膝達到90 °,休息時可拆除支具;術后6個月后恢復正常運動。

1.4 評價指標 手術前后使用PTA、FAA觀察髕股關系及股骨矯形情況,使用Lysholm評分及Kujala評分觀察膝關節功能恢復情況。

2 結 果

患者均獲得隨訪,隨訪時間24～30個月,平均(28.00±1.81)個月。術后切口均Ⅰ期愈合,未見感染竇道等情況。影像學復查顯示,股骨截骨處對位、對線良好,髕股關系對合良好,未發生再脫位和翻修手術;患膝恢復良好,末次隨訪時均可進行正常生活及運動,膝關節功能受限情況較術前明顯改善。FAA、PTA、Kujala評分、Lysholm評分手術前后比較差異均有統計學意義(P<0.05,見表1)。Lysholm膝關節功能評分,優11例,良3例,可1例,優良率93.3%。

表1 手術前后影像學及功能評分比較

典型病例為一24歲女性患者,因“左膝疼痛伴活動受限半月余”入院,入院時左膝關節疼痛、腫脹;左膝髕骨恐懼試驗陽性,浮髕試驗陽性,Kujala評分45分,Lysholm評分40分;行左膝內側髕股韌帶重建術+股骨遠端去旋轉截骨,術后予止痛、冷敷等處理(見圖2～4)。

圖2 術前X線片及CT示髕骨向外側脫出,髕股關節對合不良,未見明顯骨折 圖3 股骨遠端去旋轉截骨術中照 圖4 術后X線片及CT示髕股關節對合良好,內固定位置良好

3 討 論

MPFL重建在降低再脫位率、恢復患者生活質量和參與正常體育活動方面取得明顯成功,MPFL重建在治療復發性髕骨脫位患者中,越來越受外科醫生青睞[6]。在過去研究中,無論是單一手術還是聯合手術,在患者滿意度和放射學評估方面,矯正髕股關節對合關系的手術策略都顯示出較好的效果。髕股關節的一致性取決于股骨滑車的相對位置和髕骨軌跡、骨性結構和軟組織的影響[1-2]。骨性結構異常一直被視為矯形手術的主要關注點,但對下肢旋轉排列不良的意義一直被低估,股骨過度內旋轉可能是導致髕骨脫位的主要危險因素,而這一點常常被低估[5,7]。然而,很少有研究證明包括股骨去旋轉截骨聯合MPFL重建與LPR松解的有效性。Dejour等[7]發現診斷為髕骨脫位的患者平均FAA值(15.6 °)高于正常人群(10.8 °)。對MPFL重建失敗的分析表明,增加FAA是翻修的潛在原因[8]。增加FAA對MPFL重建聯合脛骨結節截骨術后的臨床療效也可產生負面結果[9],增加的FAA可能導致作用在髕骨上的橫向力矢量增加,這可能會增加重建后的MPFL張力,甚至導致MPFL重建的失敗和術后髕骨再脫位[10],FAA增加的同時造成外側髕股關節的接觸應力增加、步態異常、TT-TG增加和滑車發育不良的發生[11]。因此,在FAA增加的情況下,建議進行DDFO,因該方式可通過調整股骨遠端外旋來調整髕股關節的一致性,減少股骨遠端旋轉較多造成的扭轉力矩[12]。

一些研究表明,單純的MPFL重建足以治療伴有FAA增加的復發性髕骨脫位[4]。因此,在這種情況下是否需要額外的DDFO仍然存在爭議。有研究發現單純MPFL重建和MPFL重建聯合DDFO術后患者膝關節功能及疼痛、髕股關節穩定性等顯著改善,但聯合DDFO較單純MPFL重建有更高的患者滿意度和Tegner活動評分,以及更好的影像學結果(如髕骨適合角等)[13]。因此,MPFL重建聯合DDFO被視為治療復發性髕骨脫位伴FAA增加的首選手術措施。Erickson等[14]對90例存在FAA增加和其他骨病變的髕骨脫位患者進行單純MPFL重建,術后功能評分顯著改善,但術后存在約1.1%再脫位率。Blanke等[15]的研究發現,對FAA>20 °的患者行單純MPFL重建沒有出現比FAA≤20 °的患者更差的結果,故選擇DDFO的FAA的臨界值是一個研究重點,學者將FAA分為3個區間,FAA<20 °,20 °≤FAA<30 °,FAA≥30 °,結果顯示,FAA<20 °和20 °≤FAA<30 °區間的髕骨穩定性和膝關節功能未見明顯差異,但均優于FAA≥30 °,故推測FAA≥30 °的患者更適合進行DDFO[9,15]。故本研究中將納入標準定為FAA≥30 °,并認為FAA≥30 °需要進行聯合DDFO手術。

LPR松解術已廣泛與各種外科手術相結合。最早于1974年Merchant和Mercer[16]發表了對16例復發性半脫位或脫位患者行LPR松解術,獲得滿意結果。與正常膝關節相比,進行LPR松解術可減少屈曲0 °～30 °約10 mm的移位所需力的10%～20%。此外,LPR松解術可使髕骨在解剖軸線上維持居中,但LPR松解術降低了外側膝骨室的壓力,也增加了髕骨的不穩定性,降低了股四頭肌維持髕骨軌跡的能力。Christoforakis等[17]研究發現,LPR松解術可快速緩解外側髕骨高壓帶來的疼痛,恢復髕骨的運動軌跡,防止髕骨軟骨的退化,同時對膝上外側動脈的術中分離和止血可降低LPR松解術后血腫發生率。Wang等[18]是否進行LPR松解術聯合MPFL重建RCT試驗,發現MPFL重建聯合LPR松解有更高的Lysholm評分和IKDC評分。LPR的松解可有助于復發性髕骨脫位患者的膝關節功能恢復。

本研究的局限性:樣本量較小且為回顧性研究,可能存在部分偏倚;缺少對照組或RCT研究;隨訪時間較短,在之后的研究中應進行中長期隨訪。

綜上所述,MPFL重建術聯合LPR松解及DDFO治療FAA過大的復發性髕骨脫位可獲得較好的膝關節功能及恢復髕股關節穩定性。