單側雙通道脊柱內鏡技術治療胸椎管狹窄癥2例報道

謝承成,王叢

(遵義醫科大學附屬畢節人民醫院,畢節市第一人民醫院脊柱外科,貴州 畢節 517000)

單側雙通道內鏡技術(unilateral biportal endoscopy,UBE)作為脊柱疾病的微創治療方式,目前已普遍應用于腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等退行性脊柱疾病的微創治療,但在治療胸椎管狹窄癥方面應用相對較少見[1]。胸椎管狹窄癥(thoracic spinal stenosis,TSS)是韌帶骨化、小關節增生內聚等各種先天或退行性變因素導致胸椎管內有效容積減少,壓迫脊髓或/和脊神經根進而引起一系列胸髓壓迫綜合征。胸椎管狹窄癥致殘率高,保守治療通常療效不佳,早期行減壓手術是有效的治療措施[2]。遵義醫科大學附屬畢節人民醫院采用單側雙通道脊柱內鏡技術治療胸椎管狹窄癥2例,現報告如下。

1 病歷資料

1.1 術前檢查

病例1為48歲男性患者,2022年9月因“雙下肢麻木伴乏力半年”入院,?？撇轶w:脊柱生理彎曲存在,未見脊柱側彎畸形,雙下肢肌肉未見明顯萎縮,雙下肢皮膚溫度覺及針刺痛覺均減退,雙下肢肌張力正常,肌力減弱約3+級。雙側膝腱、跟腱反射亢進,雙下肢無明顯畸形,雙側Babinski征陽性。實驗室檢查未見明顯異常。MRI示T10～11、T11～12層面黃韌帶增厚并椎管狹窄,局部脊髓受壓變細、變性(見圖1)。

圖1 病例1術前矢狀位CT及MRI示T10～11、T11～12層面黃韌帶增厚并椎管狹窄

病例2為48歲男性患者,2022年5月因“雙下肢麻木伴乏力半年”入院,專科查體:脊柱生理彎曲存在,未見脊柱側彎畸形,胸腹部伴有明顯束帶感,雙下肢肌肉未見明顯萎縮,雙下肢皮膚溫度覺及針刺痛覺均減退,右下肢肌張力正常,左下肌力減弱約2級。左側膝腱、跟腱反射較右側亢進,雙下肢無明顯畸形,雙側Babinski征陽性。術前實驗室檢查未見明顯異常。MRI提示T7～8、T8～9層面黃韌帶增厚,T7～8、T8～9椎間盤變性,T7～8椎間盤左后型突出,T8～9椎間盤中央型突出并相應平面脊髓受壓變細、變性,椎管狹窄(見圖2)。

圖2 病例2術前矢狀位CT及MRI示T7～8、T8～9層面黃韌帶增厚伴椎間盤突出,椎管狹窄

1.2 手術過程 患者全麻俯臥位,腹部懸空,標記棘突中線。C型臂X線機正位透視定位責任節段椎板間隙。術者站位和切口選擇在壓迫重的一側,定位責任間隙時盡量讓目標間隙與地面垂直,以利于術中操作及避免術中節段定位錯誤。切口選擇為責任椎間隙上椎板下緣線和椎弓根內緣線交點上下各15 mm。術者右側切口為工作通道,術者左側切口為內鏡通道。一般內鏡通道切口長約6 mm,工作通道長約10 mm。工作通道需要使用多級擴張器進行軟組織擴張,利于后期手術器械操作。首先是進行“造腔”,即在椎板表面和關節突表面建立操作空間,用鈍頭剝離器分離椎板后方的軟組織,隨后置入內鏡系統作為觀察通道,保證通道順利出水,等離子射頻刀頭自工作通道處理椎板間隙表面的軟組織,充分顯露椎板間隙、上椎板下1/3、下位椎板上1/3、關節突關節內側1/3。然后用2 mm直徑的金剛砂頭磨鉆磨薄上椎板下緣、關節突關節內側及下椎板上緣的皮質骨,同時行對側椎板的潛行減壓。待骨質薄如紙張時,使用椎板咬骨鉗咬除剩余骨質至黃韌帶起止部,顯露并分離骨化物周圍黏連,待骨化物徹底暴露后,應用金剛砂頭磨鉆將黃韌帶骨化物磨薄,最后分離與硬膜的黏連將其整塊切除(見圖3)。手術結束前使用等離子射頻刀頭徹底止血,對于骨面滲血可以使用骨蠟,止血完成后,皮下縫合切口。

a 離子刀頭清理軟組織“造腔” b 磨鉆磨除黃韌帶骨化物 c 骨化物去除后脊髓減壓充分圖3 鏡下術中圖

病例1由于是雙節段且壓迫不在同一側,術者在右側完成T10～11減壓后,更換至左側完成T11～12減壓手術。

病例2患者選擇左側入路,患者病灶涉及2個節段,術中T8左側椎板予以完全切除,患者合并后縱韌帶骨化及胸椎間盤突出,術中見硬膜腹側骨化黏連嚴重,去除后縱韌帶骨化物及突出髓核困難,為了增加脊髓后方緩沖空間,利于脊髓向后方漂移,予以徹底去除T8～9關節突關節,術前已與患者溝通若前方致壓物減壓困難,根據后期脊髓恢復情況必要時二期行側前方減壓手術。

1.3 術后療效

病例1術后下肢麻木及跛行癥狀明顯改善,改良日本骨科協會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分由術前5分上升至術后2個月的10分。目前患者術前的臨床癥狀基本消除(見圖4)。

圖4 病例1術后6個月CT及三維重建示T10～11、T11～12層面減壓充分

病例2術后左下肢肌力下降至0級,使用地塞米松、甘露醇減輕脊髓繼發性損傷,術后6 d左下肢肌力提高至2級,術后7 d出院,改良JOA評分由術前2分上升至術后6個月的9分。目前患者可獨立行走,雙下肢肌力4級(見圖5)。

圖5 病例2術后6個月CT及三維重建示T7～8、T8～9層面減壓充分,椎管容積較前明顯擴大

2 討 論

胸椎管狹窄癥會導致胸段脊髓受壓進而導致慢性損傷,該病癥雖然不如頸椎管狹窄癥和腰椎管狹窄癥常見,但危害極大,嚴重影響患者的生活質量,甚至導致截癱。胸椎管狹窄癥臨床表現復雜,很容易誤診誤治,絕大多數胸椎管狹窄癥患者早期通常無特異性臨床表現,大多數患者最開始表現為下肢疼痛麻木,常自足部開始,隨著時間遷延癥狀呈進行性加重,開始出現胸腹部束帶感及足踩棉花感乃至走路困難[3]。胸椎管狹窄癥的治療是脊柱外科一個富有挑戰性的問題,盡早行手術減壓是目前廣大學者公認最有效的治療方法。目前治療胸椎管狹窄癥的傳統手術方式主要是開放性手術,包括胸椎后路全椎板切除術和胸椎側前方減壓術等。創傷大、費用高、并發癥多及恢復周期長是傳統的后路及側前方入路手術面臨的主要問題,有相關文獻報道術后神經功能損傷可達13.9%[4]。特別是隨著老齡化加劇,很多合并慢性疾病的老年患者對手術耐受差,此種情況下傳統開放手術將存在更嚴重的并發癥。

胸椎管狹窄癥手術治療目的主要是盡早手術解除壓迫,挽救脊髓功能,以防止發生脊髓不可逆性損傷。近年來,隨著微創脊柱外科技術的發展,單側雙通道脊柱內鏡技術在治療腰椎管狹窄癥及腰椎椎間盤突出方面已取得顯著療效。隨著手術器械的安全性及手術經驗的積累,脊柱內鏡技術日趨成熟[5]。單側雙通道脊柱內鏡手術擁有操作靈活、視野廣泛、減壓充分、微小創傷、早期功能鍛煉等優點[6]。特別是對于對傳統開放手術有抗拒心理的患者,采取單側雙通道脊柱內鏡手術更為合適,但目前少有關于單側雙通道內鏡治療胸椎管狹窄癥的報道。Jia等[7]報道1例應用局麻下經皮內鏡技術治療雙節段黃韌帶骨化的患者,術后隨訪雙下肢肌力較術前明顯改善。Miao等[8]報道2例局麻下經皮內鏡治療胸椎黃韌帶骨化癥患者,術后患者神經癥狀較術前明顯改善。Choi等[9]報道了應用經皮內鏡通過椎間孔入路治療14例胸椎間盤突出患者,術后患者肌力改善,術后隨訪60.2個月,患者疼痛視覺模擬評分及Oswestry功能障礙指數均明顯改善。以上均為單軸脊柱內鏡治療胸椎管狹窄癥的報道,相比于單軸脊柱內鏡,雙通道內鏡由于內鏡通道與器械通道各自獨立,有視野更廣闊和操作更靈活的特點,而且能夠使用傳統手術器械,效率更高[10]。2022年Kang等[11]報道1例全麻下使用單側雙通道內鏡治療單節段黃韌帶骨化引起的胸椎管狹窄癥患者,同時探討其適應證、優點、可能出現的并發癥及克服并發癥的方法,術后影像學提示減壓充分,但其未介紹后期隨訪情況。Yue等[12]近期報道了14例利用單側雙通道內鏡治療單節段伴有明顯癥狀的黃韌帶骨化癥患者,術后隨訪1年以上,臨床效果滿意,單側雙通道內鏡減壓可作為單節段胸椎黃韌帶骨化癥治療的備選方案。

目前,國內外報道的病例均為單側雙通道內鏡治療單節段黃韌帶骨化引起的胸椎管狹窄癥。本研究病例1為單側雙通道內鏡治療雙節段黃韌帶骨化引起的胸椎管狹窄癥,病例2為單側雙通道內鏡治療雙節段黃韌帶骨化合并胸椎間盤突出和后縱韌帶骨化引起的胸椎管狹窄癥,其中病例2更有挑戰性。本研究2例患者術中出血均30 mL左右,術后住院時間分別為3 d和7 d,術后隨訪目前患者恢復情況良好?？梢哉J為單側雙通道內鏡技術治療胸椎管狹窄癥有一定優勢,療效令人滿意,有較大的臨床應用前景。但鑒于胸椎特殊的解剖結構,椎管內有限的脊髓緩沖空間,內鏡下胸椎手術難度較大以及脊髓損傷等原因,手術醫生需要大量開放及內鏡手術經驗做支持,避免造成災難性的后果。

單側雙通道內鏡技術治療胸椎管狹窄癥有可行性,同時術后恢復快、創傷小、出血量少,費用相對低廉,短期效果優良,值得臨床進一步推廣。但該術式是否影響脊柱的穩定性需要長期隨訪。