超重/肥胖病人自我管理行為問卷的編制及信效度檢驗

楊翼霞，吳育紅，崔月景，胡 蕾，顧宇岑，姚萍萍

杭州師范大學護理學院，浙江 311121

目前，我國正面臨著日益嚴重的超重/肥胖問題。截至2020 年，我國18 歲及以上居民超重率和肥胖率分別達34.3%和16.4%[1]。改變生活方式是體重管理的基石，且在個體層面實施全生活方式管理已被證明是超重/肥胖病人促進和維持減肥的有效方式[2-3]。全生活方式管理指針對超重/肥胖病人，同時實施包含飲食管理、體力活動和行為干預3 個要素的多種生活方式干預策略。飲食管理即減少總卡路里攝入，優化飲食結構；體力活動區別于體育鍛煉，包括任何增加能量消耗的身體運動，如步行、爬樓梯、園藝等日常生活活動；行為干預側重于提高對問題行為誘因的認識，確定對體重問題的感覺和信念，并為改變設定現實的目標，包括壓力管理、自我監控、目標設定等多種策略。目前，基于全生活方式管理的體重干預、自我管理方案已取得較大進展，而療效指標的選擇、測量和比較是評價各種干預措施臨床療效的關鍵。現有研究多采用人體測量、記錄生活行為等方法來衡量個體的體重管理水平[4]，缺乏敏銳且全面體重管理水平的可視化工具。因此，本研究旨在構建超重/肥胖病人自我管理行為問卷，為超重肥胖病人體重管理臨床療效評價和自我監測提供有效工具。

1 研究方法

1.1 問卷初稿編制

1.1.1 建立條目池

采用文獻回顧法，在知網、萬方數據庫、PubMed等中英文文獻數據庫中檢索“超重、肥胖、體重管理”“overweight、obesity、weight management”等相關關鍵詞。參考國內外文獻[5-6]與《中國超重/肥胖醫學營養治療指南（2021）》[7]、《Obesity in adults:a clinical practice guideline》[8]，共提取了68 個條目。便利抽取杭州市某綜合性高校的20 例正在減肥或有減肥計劃的超重/肥胖病人進行半結構訪談，了解超重/肥胖病人的體重管理真實體驗，從訪談內容中提取超重/肥胖病人進行體重管理可能采取的策略，對問卷條目池進行補充，共得到包含79 個條目的條目池。經過頭腦風暴和小組討論，對條目池條目進行分析整理、刪減、合并與修改，提取問卷條目信息，初步擬定了包括飲食管理、體力活動和行為干預3 個維度，共36 個條目的問卷初稿。問卷采用Likert 5 級計分法，“很少”“偶爾”“一般”“經常”“總是”計1、2、3、4、5 分，總分越高，表示使用體重管理行為越頻繁，體重自我管理水平越高。

1.1.2 德爾菲專家函詢法

采用德爾菲專家函詢法修改問卷以確保問卷研制的質量，進行2 輪專家函詢，請專家對問卷結構、條目表述等各方面進行審閱。專家納入標準：1）具有中級及以上職稱；2）本科及以上學歷；3）相關專業領域10年及以上工作經驗；4）對本研究具有較高的積極性，能持續參加本課題的專家咨詢。研究小組綜合考慮專家的權威性、代表性及可靠性，共邀請15 名來自臨床營養、營養教育、內分泌領域、護理管理、護理教育的專家，專家年齡37～50 歲，10 名專家具有博士學位，4 名具有碩士學位，其中67%的專家具有副高級及以上職稱，87%的專家具有15 年以上工作經驗。2 輪專家函詢均發出15 份問卷，回收15 份有效問卷，有效回收率均為100%，說明專家積極性高。綜合專家意見，以同時滿足條目重要性評分均值≥4 分、變異系數≤0.3 作為篩選標準，并經課題組評議、修改、調整、刪除相應條目，共刪除5 個條目，新增4 個條目，修改8 個條目，合并4 個條目，得到包括31 個條目的超重/肥胖病人自我管理行為預試驗問卷。

1.2 預調查和正式調查

預調查選取2022 年1 月于杭州市綠城心血管專科醫院營養門診招募的50 例超重/肥胖病人進行問卷項目分析。正式調查于2022 年1 月—6 月進行，一部分樣本采用方便抽樣法選擇在杭州市綠城心血管專科醫院營養門診就診的超重/肥胖病人，另一部分樣本采用偶遇抽樣和滾雪球抽樣等非概率抽樣的方法，通過微信好友、微信群、微信朋友圈、微博、豆瓣、貼吧等途徑招募。納入標準：1）體質指數（BMI）≥24 kg/m2的成年人；2）意識清楚、語言溝通無障礙者；3）知情同意，自愿加入本研究。排除標準：1）既往或目前患有精神障礙、認知障礙等影響認知的疾病者；2）患有胃腸道疾病、糖尿病、高血壓等需要控制飲食者；3）服用糖皮質激素等激素類藥物者。根據樣本量是問卷條目數5～10 倍的原則[9]，并且考慮問卷質量和回收率（假設10%的無效問卷率），正式調查需要樣本量151～319 例。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 和AMOS 26.0 軟件對數據進行處理與分析。對50 例預調查對象的調查數據進行項目分析，使用項目分析后保留的條目對超重肥胖病人進行正式調查，使用調查數據進行探索性因子分析、驗證性因子分析，以檢驗量表的結構效度。根據專家對問卷條目的重要性評分，計算各條目內容效度指數和問卷內容效度指數。應用Cronbach's α 系數評價問卷內部一致性信度、分半信度；選取50 例超重肥胖病人在2 周后進行復測，對2 次測量結果的相關性進行重測信度分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共發放問卷261 份，回收有效問卷239 份，有效回收率為91.57%。調查對象年齡為18～60（29.07±10.82）歲；男105 例（43.9%），女134 例（56.1%）；BMI為24.16～34.29（26.69±2.27）kg/m2；婚姻狀況：已婚56 例（23.4%），未婚同居32 例（13.4%），未婚獨居151例(63.2%)；文化程度：高中及以下51 例（21.3%），專科17 例（7.1%），本科及以上171 例（71.5%）。

2.2 專家函詢修訂結果

本研究綜合專家函詢意見，刪除5 個條目，如“進食代餐（例如能量棒、奶昔等）和膳食補充劑”“繪制體重變化圖”等；修改8 個條目，如將“減少食物的分量”修改為“減少每次進食量”，將“外出就餐”修改為“盡可能自己準備食物”，將“用步行替代開車和/或乘車”修改為“短距離出行時盡可能用步行或騎行替代開車和/或乘車”等；新增4 個條目，即“將家務勞動、逛街等作為鍛煉形式”“通過打卡等行為記錄、監測目標達成度”“用他人成功的體重管理經歷激勵自己”“尋找一起鍛煉的伙伴”；合并4 個條目，如將“在家里或辦公室放置一些體育器械（例如小啞鈴），以便隨時鍛煉”與“把運動裝備放在能看到的地方以提醒我運動”合并為“把運動裝備、體育器械放在能看到的地方以提醒我運動”，將“簡單記錄吃的食物的種類和/或數量”與“應用手機軟件（例如薄荷）等記錄吃的食物熱量、脂肪含量”合并為“記錄吃的食物種類、數量、熱量、脂肪含量”等。

2 輪函詢的專家權威程度（Cr）分別為0.91，0.92。第1 輪函詢條目肯德爾協調系數為0.238，第2 輪函詢條目肯德爾協調系數為0.263,2 輪函詢肯德爾協調系數均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 項目分析

本研究使用題總相關、信度變化和決斷值的方式篩選條目。剔除標準為相關系數小于0.3、刪除題項后信度上升以及高低組之間的決斷值低于3。條目9（“吃夜宵”）的差異未達到顯著水平，高低組之間的決斷值為1.639（P＞0.05），刪除該題后Cronbach's α 系數從0.892 上升至0.910，條目20（“將家務勞動、逛街等作為鍛煉形式”）刪除后Cronbach's α 系數從0.894 上升至0.898，綜合考慮將條目9，20 剔除，最終保留29 個條目。飲食管理維度總信度為0.892，體力活動維度總信度為0.894，行為干預維度總信度為0.934。具體項目分析結果見表1。

表1 超重/肥胖病人自我管理行為預調查問卷項目分析結果

2.4 結構效度

2.4.1 探索性因子分析

采用主成分方差極大正交旋轉法對剩余的29 個條目進行探索性因子分析，結果表明，KMO 值為0.955，Bartlett's 球形檢驗，χ2=5 585.936，P＜0.001，表明數據適合做探索性因子分析。按照項目歸屬恰當、因子負荷＞0.45 和不存在交叉負荷等原則共刪除7 個條目（條目8，12，26～29，31），最終抽取3 個特征值＞1的因子，共22 個條目，可以解釋方差總變異的67.977%。詳見表2。

表2 超重/肥胖病人自我管理行為問卷探索性因子分析結果（因子載荷，n=239）

2.4.2 驗證性因子分析

首先，采用驗證性因子分析驗證問卷結構的擬合程度，結果顯示三因素模型擬合良好，各項指標均符合標準，χ2/ν為2.149，擬合度指數（goodness of fit index，GFI）為0.857，調整后擬合度指數（adjusted goodness of fit index，AGFI）為0.824，比較擬合指數（comparative fit index，CFI）)為0.941，Tucker-Lewis 指數（Tucker-Lewis index，TLI）為0.934，近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）為0.069，各條目在所屬因子上的載荷為0.63～0.91。詳見圖1。

圖1 超重/肥胖病人自我管理行為問卷驗證性因子分析結構模型圖

其次，對問卷的各條目與其所屬維度及其他維度之間進行相關分析，以檢驗各因素是否具有區分價值。結果發現，正式問卷各條目與其所屬維度間的相關系數均高于與其他維度間的相關系數。問卷各維度與總量表的相關系數為0.877～0.906，且P＜0.05，表明各維度與問卷的整體概念方向一致。問卷各維度之間的相關系數為中低程度相關，且相關系數小于各維度與總量表之間的相關系數，同樣說明該問卷具有良好的結構效度。詳見表3。

表3 超重肥胖病人自我管理行為問卷各維度的相關性（r 值）

2.4.3 內容效度

在內容效度方面，從參與專家函詢的15 位專家中邀請了5 位對超重/肥胖病人自我管理行為問卷正式版的條目與其所屬維度進行相關性判定。各條目的內容效度指數均為0.8～1.0，飲食管理、體力活動、行為干預的內容效度分別為0.95，0.97，0.97，總體問卷內容效度為0.82。

通過內部一致性信度和重測信度兩個指標來考察正式問卷的信度。問卷總量表及各維度的內部一致性信度為0.914～0.958，分半信度為0.889～0.929，重測信度為0.926～0.987。表明該問卷信度良好。詳見表4。

表4 超重/肥胖病人自我管理行為問卷信度指標

3 討論

3.1 超重/肥胖病人自我管理行為問卷具有較好的信效度

本研究以國內外相關指南及專家共識[10-11]提出的全生活方式管理為理論框架，通過文獻分析和半結構式訪談了解全生活方式管理3 個方面的內涵，編制超重肥胖病人自我管理行為問卷。在問卷條目的修訂、篩選過程中，本研究邀請15 名具有豐富實踐經驗和理論水平的專家進行2 輪函詢，保證問卷的科學性。經過項目分析和探索性因子分析篩選出22 個條目，分屬于飲食管理、體力活動和行為干預3 個維度。通過多種方法考察超重/肥胖病人自我管理行為問卷的信效度，結果顯示，總問卷的內部一致性系數達0.958，各維度內部一致性系數在0.914 以上，總問卷的重測信度達0.982。驗證性因子分析結果顯示，該模型的各項指標均符合評價標準。由此可見，超重/肥胖病人自我管理行為問卷具有穩定的因子結構、可靠的內部一致性和較好的結構效度。

3.2 編制超重/肥胖病人自我管理行為問卷的意義

評估、監測體重管理水平不僅有助于醫務人員基于問卷具體條目的評估結果為病人提供針對性干預，還有助于提高超重/肥胖病人的體重管理參與度[12]。目前，大多研究使用人體測量指標來評價超重/肥胖病人體重管理水平，但人體測量指標在短期內難以敏銳地反映體重管理成效，容易損害超重/肥胖病人的體重管理積極性。因此，學者們嘗試組合使用問卷、量表來反映超重/肥胖病人的體重管理水平，如用食物頻率問卷[13]、24 h 膳食回顧法[14]、飲食行為評價量表[15]等來評價飲食管理行為；通過國際體力活動問卷[16]來評估1周內日常工作、日常交通、日常生活、運動鍛煉與休閑娛樂等部分的體力活動情況。但是體重管理包含多個方面，且隨著近年來全生活方式管理的興起，亟須可以進行全方位系統化評估的測評工具。本研究問卷條目的結構劃分符合國內外相關指南、專家共識提出的全生活方式管理，設立飲食管理、體力活動和行為干預3個維度。醫護人員可以借助該問卷來確定超重/肥胖病人哪些方面存在困難，根據個人需求定制干預方案，提供有效指導。采用該問卷對超重/肥胖病人進行自我監測，明確現存行為的問題，增加對體重管理的信念。