胃食管反流病病人報告結局評估工具的研究進展

楊雪柯，朱秀琴，王 曼，楊玲莉

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430030

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）指胃內容物反流入食管引起人體不適癥狀和/或并發癥的一類消化系統疾病[1]。隨著社會壓力增大、人口老齡化、飲食方式的改變以及肥胖人數的增多，胃食管反流病患病率逐年升高。美國的一項全國調查報告顯示，既往有胃食管反流病癥狀的44.1%人群中，30.9%在近1 周內出現胃食管反流病癥狀[2]，而我國胃食管反流病患病率高達12.5%[3]。胃灼熱、反流等典型癥狀可以作為胃食管反流病的輔助診斷[4]，癥狀的報告只能通過病人自身感受獲得。美國食品和藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)指出，病人報告結局（patient-reported outcomes，PROs）是直接來自病人對其自身健康狀況、功能狀態和治療感受的報告，不包含醫生或其他任何人對病人反應的解釋[5]。病人報告結局工具可以包含病人對自身健康狀況一個或多個方面的報告，如某一癥狀、日常生活活動能力或者生活質量等。病人報告結局工具在胃食管反流病疾病初步診斷中使用廣泛，如反流疾病問卷（Reflux Disease Questionnaire，RDQ）和胃食管反流病問卷（Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire，GERDQ）等。此外，胃食管反流病對病人的心理、飲食、睡眠和日常活動等產生嚴重影響，導致病人生活質量下降。國內學者官小莉等[6]對胃食管反流病生存質量量表進行綜述，其中包含病人報告結局的生活質量工具。病人報告結局工具從病人的角度提供了臨床證據，對病人的疾病診斷、治療方案、護理措施和心理干預的效果評價有重要指導作用。本研究對國內外胃食管反流病病人報告結局評估工具及其應用進行綜述，以期為胃食管反流病病人的治療和護理措施等相關研究提供參考。

1 普適性自我報告結局評估量表

胃食管反流病病人普適性病人報告結局量表包括對癥狀、睡眠、心理、生活質量的評價量表。自我報告癥狀評估量表主要有胃腸道癥狀分級評分量表（Gastrointestinal Symptoms Rating Scale，GSRS)[7]和病人報告結局測量信息系統-胃腸道癥狀量表(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System Gastrointestinal Symptom Scales，PROMIS-GI)[8]，GSRS和PROMIS-GI 均包括反流癥狀子量表，GSRS 包括消化不良癥狀子量表。有研究將量表整體用于胃食管反流病病人或使用反流、消化不良癥狀子量表，均具有較好的信效度。上述2 個量表包括胃腸道常見癥狀，內容全面，但是量表的條目數較多，耗時長，并且胃食管反流病病人很少會出現腹瀉、便秘等癥狀，因此該量表的疾病特異性不強[2,9-10]。胃食管反流病病人的睡眠自我評價多采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[11]，胃食管反流病病人的心理狀態自我報告工具主要采用醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[12]、焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[13]等成熟量表，缺乏胃食管反流病特異性心理狀態病人報告結局工具，較難測量出胃食管反流病對病人睡眠、心理的特異性影響。普適性健康相關生活質量量表多采用36 條簡明健康問卷（Short-Form 36）及其簡化版本[14-15]、歐洲健康質量量表（EuroQol Five Dimensions，EQ-5D）[16]，胃腸道普適性健康相關生活質量量表常用的為胃腸道生活質量指數(Gastrointestinal Quality of Life Index，GIQLI)[17]。胃食管反流病病人的反酸、胃灼熱等癥狀會引起睡眠障礙，導致焦慮、抑郁，進而降低病人生活質量。多項研究中聯合使用不同測評工具評價胃食管反流病病人不同維度的結局，并對其相關性進行分析[11-13]。對于胃食管反流病病人而言，包含不同結局、體現結局之間相互影響的綜合性、特異性量表相較于單一結局量表更全面、實用。

2 特異性胃食管反流病病人報告結局評估工具

2.1 RDQ、GERDQ 和胃食管反流病癥狀頻率量表（Frequency Scale for the Symptoms of GERD，FSSG）

RDQ 為評估燒心、反酸和消化不良癥狀的頻率和嚴重程度[18]。中國胃食管反流病研究協作組在此基礎上建立了適用我國人群的RDQ 量表，包括胃灼熱、胸骨后疼痛、反酸、反食[19]。GERDQ 是由Jones 等[20]于2009 年設計，基于RDQ、GSRS 和胃食管反流病影響量表(GERD Impact Scale，GIS)編制，共包含6 個項目，4 項陽性癥狀和2 項陰性癥狀。對1 周內癥狀出現的頻率進行計分，總分18 分。當總分臨界值為8 分時，該量表具有最高的特異性(71.4%)和敏感性(64.6%)。RDQ 和GERDQ 量表是目前應用最廣泛的病人報告結局評估工具，可用于胃食管反流病的輔助診斷[21]。GERDQ 量表在癥狀評估的基礎上加入對睡眠的影響，拓寬了病人報告的維度。上述2 個量表均以癥狀報告為主，對于典型癥狀的胃食管反流病病人具有較高靈敏度，但是對于癥狀不典型的病人靈敏度不高。FSSG 由日本群馬大學Kusano 等[22]學者開發。該量表基于內鏡下診斷為胃食管反流病124 例病人的癥狀頻率調查，包括反流和消化不良2 個癥狀，將胃食管反流病病人常見癥狀和癥狀頻率結合，該量表簡單可行。但是其篩選出來的癥狀基于日本胃食管反流病病人，需考慮不同地區胃食管反流病病人典型癥狀是否相同，在用于其他國家和地區之前，需進行信效度檢驗。上述3 個量表是目前國內應用較廣泛的量表，均為針對胃食管反流病癥狀這一單一維度的病人報告結局量表，未報告病人其他方面的感受。FDA 指出，病人報告結局的開發需遵循“識別概念—形成概念框架—制作工具—評價工具—修改工具”步驟[5]，但上述3 個量表均未按照這一步驟開發。

2.2 胃食管反流病自我評估量表（Self-Evaluation Questionnaire for GERD，SEQ-GERD）

SEQ-GERD 是由韓國學者Jung 等[23]團隊開發。SEQ-GERD 量表共包含19 個問題，主要評價過去1 周內胃食管反流病癥狀和上消化道癥狀出現的頻次和嚴重程度。胃食管反流病癥狀包括4 種癥狀、2 種胃食管反流病引起的睡眠障礙和4 種食道外癥狀；上消化道癥狀包括6 種消化不良癥狀。癥狀出現的頻次和嚴重程度均采用Likert 5 級評分法，頻次評價中，“無癥狀”計1 分，“經常出現”計5 分；嚴重程度評價中，“無或非常弱”計1 分，“極其嚴重”計5 分。總分為各條目得分相加，總分越高，代表癥狀越嚴重。在83 例韓國胃食管反流病病人中對該量表進行驗證，結果顯示各分量表的Cronbach's α 系數為0.60～0.94，組內相關系數為0.67～0.95，重測信度高，通過與權威工具比較驗證其具有良好效度。在病人自我報告中經常出現胃食管反流病癥狀與上腹部癥狀混淆的情況，但是該量表胃食管反流病癥狀總分與消化不良癥狀總分相關性較弱，可以很好地區分出兩類癥狀。由于不同語言文化背景下相同癥狀的描述不盡相同，該量表加入韓國人熟悉的卡通元素，能更生動描述癥狀的類型和嚴重程度，適用于韓國本土胃食管反流病病人癥狀自評，尚無在國內應用的相關研究。此外，該量表在驗證過程中納入的人群為洛杉磯A 級反流性食管炎病人，而對于C 級和D 級反流病人的適用性仍需進一步研究。

2.3 持續性反流綜合征測量工具（Persistent Reflux Integrated Symptom Measurement Instrument，PRISM）

在經過質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療后，大多數胃食管反流病病人的癥狀會得到緩解，但是仍有部分病人持續受到胃食管反流病癥狀的困擾。PRISM 是由Fuller 等[24]開發，專門針對使用質子泵抑制劑無效的胃食管反流病病人。該量表包括反流、胃灼熱、上腹部脹氣、惡心4 個維度，共21 個條目。在該量表中采用視覺演示的方法，用紅色突出胸骨的位置，以便于病人評估燒灼感的位置。對于燒灼感的程度，采用10 分評分法，0 分代表“沒有疼痛”，10 分代表“無法忍受的疼痛”。對于次數的問題，采用計數量表（如0 次、1 次或2 次、3～5 次、6～10 次，＞10 次）或Likert 5 級評價（總是、經常、有時、偶爾和從不）。各維度的Cronbach's α 系數均大于0.8，PRISM 評分與SF-12健康量表和反流消化不良病人生活質量量表對比，具有較好的結構效度。該量表嚴格遵循FDA 的PRO 指南，過程嚴謹。但是該量表并未測量與胃食管反流病相關的行為、睡眠障礙等，不能全面反映質子泵抑制劑治療無效對病人的整體影響。

2.4 反流-氣道-睡眠問卷（Reflux，Airway and Sleep Questionnaire，RASQ）

RASQ 是由挪威學者Johannessen 等[25]開發，產生于病人胃底折疊術后反流對氣道癥狀的隨訪過程，包括燒心/反胃、失眠、打鼾、肺炎和上呼吸道感染以及支氣管喉部等18 個癥狀，采用Likert 7 級（0～6 分）評分法。該問卷具有較好的信效度，重測信度為0.65～0.95，Cronbach's α 系數為0.88～0.92。Andaloro 等[26]采用該問卷、胃食管反流病影響量表和SF-36 測量胃食管反流病病人的睡眠困難、氣道癥狀和生活質量情況及其相關性。目前對于胃食管反流、氣道癥狀和睡眠障礙之間的關系仍未得到充分研究，因此該問卷可作為伴有呼吸道癥狀的胃食管反流病病人報告結局工具。但是該問卷由病人回憶過去1 年的癥狀進行作答，可能存在回憶偏倚風險，且無法識別近期內無癥狀的胃食管反流病病人，不利于為病人后續治療和護理提供準確依據。

2.5 食管過度警覺和焦慮量表（Oesophageal Hypervigilance and Anxiety Scale，EHAS）

EHAS 是由Taft 等[27]從現有工具選取適合的條目構成，專門用于報告慢性食管疾病病人的食管過度警覺和癥狀特異性焦慮。該量表包括食管過度警覺和焦慮2 個分量表，共15 個條目，采用Likert 5 級（0～4 分）計分法，總分60 分。量表具有較好的信效度，Cronbach's α 系數為0.93，分半信度為0.87。該量表的開發基于大樣本的食管疾病病人，在胃食管反流病病人中的應用多為探討心理情緒因素與癥狀、生活質量之間的影響。臺灣學者Wong 等[28]采用該量表調查胃食管反流病病人，結果表明，EHAS 與病人的癥狀嚴重程度、抑郁和焦慮有顯著的相關性。該量表將食管過度警覺的認知域、焦慮的情感域與反流癥狀的嚴重程度聯系起來，強調反流是多種原因導致的結果，注重對病人癥狀感知的測量。由于該量表主要探討的是食管相關的癥狀及感受，因此用于胃食管反流病病人時，建議聯合其他量表，以保證病人的全面報告。

2.6 反流癥狀問卷-電子日記（Reflux Symptom Questionnaire-electronic Diary，mRESQ-eD）

mRESQ-eD 是基于RDQ 量表按照FDA 指南開發[29]，包括燒心、反流、聲音嘶啞、咳嗽、吞咽困難和打嗝等，共13 個條目，采用Likert 6 級計分法測量嚴重程度，“無”到“嚴重”計0～5 分。該問卷具有較好的信效度，重測信度為0.65～0.85，Cronbach's α 系數為0.87～0.95。該問卷的RESQ-7 版本是回憶過去7 d 的癥狀，可用于日常的臨床護理指導。Yadlapati 等[30]采用該問卷測量病人停止服用質子泵抑制劑的耐受性，以檢驗無線反流監測技術的臨床效果。該問卷是第1 個針對接受質子泵抑制劑治療后部分緩解的胃食管反流病病人電子癥狀日記，在多個國家不同語言環境中應用效果良好。目前胃食管反流病病人報告結局工具多針對未經治療的胃食管反流病病人，而經過質子泵抑制劑治療后部分緩解的病人會出現非典型胃食管反流病癥狀，是否可以使用一般胃食管反流病病人報告結局量表有待進一步驗證。此外，該量表采用電子日記的方式記錄癥狀，可以實現準確記錄、實時傳輸和遠程查看等功能，為今后電子日記形式病人報告結局工具的研究提供參考。

3 小結

目前，胃食管反流病病人報告結局評估工具種類繁多，國外進行了工具的開發和驗證，國內也積極引進應用。RDQ、GERDQ 和FSSG 是應用廣泛的癥狀報告量表，PRISM 是針對使用質子泵抑制劑無效的病人報告工具，RESQ-eD 適用于接受質子泵抑制劑治療后部分緩解癥狀的病人，RASQ 可用于伴有呼吸道癥狀的胃食管反流病病人，EHAS 適用于食管過度警覺的胃食管反流病焦慮病人。FDA 規定了病人報告結局工具開發和修改的流程，并強調報告可靠性、有效性、敏感性和適用性。近年來開發的胃食管反流病病人報告結局工具多遵循FDA 指南，但是仍存在以下局限性：1）胃食管反流病病人報告結局評估工具中關于癥狀和生活質量的量表較多，較少涉及心理和睡眠等方面，大多數研究對睡眠、心理的測評采用普適量表，缺乏特異性病人報告結局工具，未來研究可以圍繞胃食管反流病病人的睡眠和心理開發病人報告結局工具，進一步探討疾病對病人的影響；2）RDQ、GERDQ 和FSSG 開發時間較早，其應用范圍廣泛，但不同情形胃食管反流病病人報告結局工具應用相對較少，因此未來的研究應針對不同胃食管反流病病人要選擇合適的病人報告結局工具；3）隨著人工智能和大數據的發展，借助移動技術/通信技術開發或運用胃食管反流病病人報告結局工具，更有利于護理創新研究工作的開展；4）適用于我國胃食管反流病病人的病人報告結局工具應該繼續開發、完善，并嚴格按照FDA 病人報告結局工具的開發流程。