基于VR游戲的運動想象療法在吉蘭-巴雷綜合征患兒下肢功能康復中的應用

曾 珊，劉花艷，譚玲芳，陳閱薇，易 敏，譚小艷，徐 麗，蔣 莎，廖紅梅

1.湖南中醫藥大學護理學院，湖南 410036；2.湖南省兒童醫院

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發神經根神經病，是兒童急性癱瘓最常見的神經系統疾病，其年發病率為0.3/10 萬～2.0/10 萬[1-3]。GBS 主要表現為自肢體遠端開始呈上行性、向近端進展的急性進行性、遲緩性、麻痹性肢體癱瘓，常以雙下肢對稱性進行性肌無力、易跌倒為首發癥狀，因下肢疼痛而拒絕行走是GBS 患兒最常見的表現[4]。高修明等[5]研究指出，95%的GBS 患兒發病時不同程度肌無力是致殘的主要原因之一。患兒發病后的康復訓練是一項長期且復雜的過程，尤其是早期康復訓練干預對于改善GBS 患兒的預后有重要意義，但目前GBS 患兒在急性進展期以搶救生命、改善呼吸功能、預防并發癥的發生為主，容易忽略早期康復訓練。運動想象(motor imagery，MI)是指人在靜止狀態下，對身體特定部位的某一個具體動作反復進行心理模擬與排練，沒有任何明顯的運動輸出，從而激活大腦運動中樞并遵循中樞運動控制原則，促進中樞神經系統的可塑性發展與功能重組，刺激周圍神經與外周肌肉，最終產生實際運動，有助于改善疼痛，以達到提高運動功能的目的[6-7]。同時，運動想象療法治療成本低，不需要特殊儀器設備及場地，操作方便，安全有效，且不依賴于病人的殘存能力，適用于康復的各個階段，有助于提高病人康復治療的信心，成為目前康復研究的新熱點，已廣泛運用于腦卒中、脊髓損傷等病人的肢體康復中，取得良好效果[8-9]。虛擬現實技術(virtual reality，VR)作為一種數字化信息時代的新型技術，通過計算機模擬真實世界制作生動、擬真、有趣的多維視頻，構造一個逼真的感覺世界，具有沉浸性、交互性以及構想性等特征，允許患兒通過視覺、聽覺等感官系統進行自主探索和研究，在開放自主的虛擬環境中獲得身臨其境的真實體驗感，可以吸引患兒注意力，充分調動其主動性，提高其在訓練過程中的配合度[10]。本研究將基于VR 游戲的運動想象療法應用于GBS 患兒下肢功能康復中，效果滿意。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月1 日—2022 年6 月30 日就診于湖南省兒童醫院神經內科2 個病區收治的GBS 患兒為研究對象。納入標準：1)符合《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南2019》[11]診斷標準：患兒下肢呈弛緩性、對稱性、上行性麻痹，伴有腦脊液蛋白-細胞分離現象及神經電生理改變；2)患兒年齡6～14 歲；3)首次發病，意識清楚，生命體征平穩，患兒運動覺及視覺想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire，KVIQ)[12]測試正常(＞25 分)，有正常的理解能力；4)家屬能夠協助患兒進行康復訓練。排除標準：1)不能排除其他原因導致的急慢性周圍神經病者；2)有骨折、關節障礙或先天性肢體功能障礙者；3)合并嚴重肝腎功能障礙、心腦血管疾病或血液系統疾??；4)1 年內遭遇其他重大應激事件、智力發育異?；虼嬖诰裾系K者。查閱文獻，根據相關文獻結果[13]，采用PASS 15.0 軟件計算樣本量，取對照組出院時生活能力Barthel 指數評分μ1=50.24，S=10.26，試驗組干預后μ2=66.85，取α=0.05，1-β=0.95，計算得本研究所需總樣本量為22 例，考慮20%的失訪率，最終確認需要總樣本量28 例。將滿足納入標準的28 例GBS 患兒按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組14 例，為避免兩組研究對象之間相互影響，故將對照組安置于神經內科1 病區，試驗組安置于神經內科2 病區。兩組患兒的年齡、性別、家庭結構、醫保等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。兩病區醫師、護士、康復治療師等醫務人員年齡、學歷、職稱、工作年限等一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，倫理批號：HCHLL-2023-10。所有患兒及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩病區醫師、護士、康復治療師一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采取神經?？扑幬镏委?、常規護理、健康教育及康復訓練。在急性進展期予心電監測、呼吸道管理、標準免疫治療和綜合對癥治療，以搶救生命、改善呼吸功能為首要目標，協助按時翻身叩背，指導下肢功能位，預防壓力性損傷、關節畸形、墜積性肺炎等并發癥的發生。待患兒病情穩定后請康復科專科醫師會診，根據會診意見在康復治療師的指導下開始進行康復訓練：1）根據雙下肢的肌力情況選擇合適的運動療法，如下肢關節屈伸訓練、良肢位擺放、站立訓練、步行訓練以及平衡功能訓練、轉移訓練、床上運動等，遵循被動運動-助力運動-主動運動的訓練過程，并循序漸進。每日訓練1 次，每次20 min。2）根據患兒病情選擇溫熱療法、激光療法、電刺激等合適的物理因子療法，以改善微循環，增強免疫力，提高周圍神經興奮性，促進局部血液循環及神經細胞修復。每日訓練1次，每次20 min。3）根據患兒下肢功能情況應用沙袋、平衡棒等器械進行作業療法，采用合適的任務有目的地進行關節靈活性訓練以及日常生活能力訓練等。每日訓練1 次，每次20 min?；純哼M行康復訓練時需由康復治療師和家屬陪同，如出現病情變化應立即停止訓練。若患兒出院，出院時由責任護士再次向患兒及家屬進行健康教育，康復治療師指導患兒及家屬居家康復訓練方法，出院后自行訓練，定期復診。

1.2.2 試驗組

在對照組的基礎上組建多學科綜合康復訓練團隊實施干預，聯合采用基于VR 游戲的運動想象療法，具體內容如下。

1.2.2.1 組建多學科綜合康復訓練團隊

包括1 名護士長、1 名神經內科專科醫師、2 名神經內科?？谱o士、1 名康復治療師、1 名營養師，1 名心理咨詢師。明確小組各成員職責：1）護士長負責總協調，并兼顧督查與反饋；2）專科醫師負責患兒的病情評估及診治；3）?？谱o士負責觀察和評估患兒運動想象療法進行及時的反應，及時查看患兒的意識狀態并監測生命體征；4）康復治療師負責患兒運動想象療法的實施，密切觀察患兒訓練效果，全程監督指導；5）營養師負責評估患兒營養狀況及吞咽功能，提供合理的飲食建議；6）心理咨詢師負責及時給患兒及家屬進行心理疏導，擺脫面對疾病的消極心態，增強對抗疾病的信心。經查閱并參考近年來有關早期康復鍛煉及運動想象療法等相關資料[14-16]，結合患兒病情，康復訓練團隊通過頭腦風暴法明確基于VR 游戲的下肢康復訓練運動想象療法具體內容，設計并構建VR 游戲小程序，由基本信息層和VR 游戲層兩部分組成。

表3 基于VR 游戲的運動想象療法干預內容

1.2.2.3 健康教育

1）游戲動畫視頻內容畫質清晰，引導語均為標準普通話，語速適中、語調溫和，音量控制在35～40 dB。2）綜合考慮患兒病情、年齡及注意力等情況，持續想象訓練時間不宜過長，每天1 次，每次15 min，宜在患兒每日午睡后精神狀態較好時進行。3)想象內容與游戲畫面感相結合，增加患兒記憶感，提高運動想象的效果。4)想象過程中保持環境安靜，隨時觀察患兒，如有病情變化立即停止。5)研究者負責患兒住院期間的全程指導，1 名患兒固定1 名康復治療師，并確保患兒及家屬掌握運動想象療法實施過程。

1.3 評價指標

1.3.1 雙下肢肌力分級

由神經內科專科醫師采用Lovett 肌力分級法[17]對患兒雙下肢肌力進行分級。囑患兒抬起雙腿，初步評價患兒雙下肢的肌力水平，能克服重力者為3 級；肌力達到3 級者，施加以一定阻力，依次評價為4 級和5 級；肌力未達到3 級者，囑患兒在床面上做平移運動，依次評價0 級、1 級及2 級。具體分級評定標準見表4。

表4 Lovett 肌力分級評定標準

1.3.2 日常生活活動能力(activities of daily living，ADL）

采用改良Barthel 指數（Modified Barthel Index，MBI）評估患兒的日常生活活動能力。MBI 是公認的臨床及科研中評價日常生活活動能力最常用的工具[18]，每次測量5～10 min，得分為0～100 分，得分越高，表示被測試者的日常生活活動能力獨立程度越接近正常，反之則表示依賴程度越高[19]。通過比較MBI評分判斷患兒早期生活自理情況，進而間接說明恢復情況。李翔等[20]調查結果顯示，該量表信效度良好。MBI 評定內容及計分法見表5。

表5 MBI 評定內容及計分法單位：分

1.3.3 自我效能感

采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）評價患兒的自我效能感。GSES 由德國臨床和健康心理學家Schwarzer 等研制，張建新等漢化形成中文版。該表共有10 道題，采用Likert 4 級評分法，“完全不正確”計1 分，“完全正確”計4 分，得分越高，表明被測試者的自我效能感水平越高，反之則越低[21-22]。該量表Cronbach's α 系數為0.87，重測信度為0.83，折半信度系數為0.90，效度良好[23]。

構建數字化教學資源共享平臺是促進各高校交流和溝通的有效途徑。根據高校走訪調查，目前各高校數字化教學資源的建設進度不一，大多數院校處于初中期階段，數字化教學資源的整合程度比較低。大部分院校已經完成數字化教學基礎設施建設，有的院校己經對學校管理平臺和教學管理平臺進行了整合，部分示范性建設高校己基本完成校園應用管理系統的整合。當前，由于高校英語數字化教學資源共享平臺的缺失，各院校開發的英語數字化教學資源僅限于院校內部的課堂使用，資源的利用率低，受益面窄，沒有實現優質數字化教學資源的校際共享。

1.4 資料收集方法

由2 名經過培訓的護理專業碩士研究生收集并統計患兒一般資料、Lovett 肌力分級、MBI、GSES 評分，分別在干預前、干預后4 周、干預后8 周由康復訓練團隊共同評估、收集、整理。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）描述，采用獨立樣本t檢驗、方差分析；定性資料用例數、構成比（%）描述，采用χ2檢驗、非參數檢驗；不同時段采用重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒失訪情況

兩組患兒在研究過程中均出現了失訪：干預后4周，對照組1 名患兒因家庭經濟困難要求出院而失訪，試驗組1 例患兒因病情加重轉入重癥監護室結束運動想象療法而失訪；干預后8 周，對照組1 例患兒因特殊原因在當地醫院復查而失訪，試驗組無失訪。

2.2 兩組患兒干預前后雙下肢肌力分級改善情況比較

干預前兩組患兒雙下肢Lovett 肌力分級，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后4 周，試驗組患兒雙下肢Lovett 肌力分級為0 級、1 級、2 級占比低于對照組，而3 級、4 級、5 級占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后8 周，試驗組患兒雙下肢Lovett 肌力分級為0 級、1 級、2 級、3 級占比低于對照組，4 級、5級占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表6、表7。

表6 兩組患兒干預前后左下肢肌力分級比較單位：例（%）

表7 兩組患兒干預前后右下肢肌力分級比較單位：例（%）

2.3 兩組患兒干預前后日常生活活動能力比較

干預前，兩組患兒MBI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后4 周，試驗組患兒MBI 評分[（58.00±22.51）分]高于對照組[（38.23±24.60）分]，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后8 周，試驗組患兒MBI 評分[（87.69±7.71）分]高于對照組[（66.17±16.51）分]，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表8。

表8 兩組患兒干預前后MBI 評分比較（±s）單位：分

表8 兩組患兒干預前后MBI 評分比較（±s）單位：分

注：F 組間=4.399，P＜0.05；F 時間=413.445，P＜0.01；F 交互=22.096，P＜0.01。

組別對照組試驗組t 值P干預前干預后4 周干預后8 周得分66.17±16.51 87.69±7.71-4.234＜0.001例數14 14得分12.71±17.00 12.64±16.13 0.011 0.991例數13 13得分38.23±24.60 58.00±22.51-2.138 0.043例數12 13

2.4 兩組患兒干預前后自我效能感比較

干預前，兩組患兒GSES 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后4 周，試驗組患兒GSES 評分[（30.92±4.66）分]高于對照組[（26.85±4.06）分]，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后8 周，試驗組患兒GSES 評分[（35.62±2.36）分]高于對照組[（30.83±2.66）分]，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表9。

表9 兩組患兒干預前后GSES 評分比較（±s）單位：分

表9 兩組患兒干預前后GSES 評分比較（±s）單位：分

注：F 組間=4.443，P＜0.05；F 時間=422.695，P＜0.01；F 交互=9.959，P＜0.01。

組別對照組試驗組t 值P干預前干預后4 周干預后8 周得分30.83±2.66 35.62±2.36-4.762＜0.001例數14 14得分16.50±4.11 16.86±4.90-0.209 0.836例數13 13得分26.85±4.06 30.92±4.66-2.378 0.026例數12 13

3 討論

3.1 基于VR 游戲的運動想象療法能有效改善GBS患兒雙下肢肌力

GBS 是以進行性、對稱性肢體無力及疼痛為臨床表現的一種免疫相關性神經根疾病，早期開始康復訓練對于促進病人肌力的恢復至關重要[5,24-25]。本研究結果顯示，采用基于VR 游戲的運動想象療法干預后4周，試驗組患兒雙下肢Lovett 肌力分級明顯優于對照組，與付晨等[26]的研究結果一致。原因可能為：傳統的康復訓練要求患兒有一定的配合度，對照組GBS 患兒在疾病急性進展期無法實施，因此雙下肢肌力改善并不明顯；而試驗組在入院后立即采用基于VR 游戲的運動想象療法，通過大腦有意識地運動想象訓練，反復模擬與排練同一個動作，激活腦組織神經傳導通路，刺激腦皮質功能區，從而建立了新的功能重組，幫助患兒恢復神經反射弧，盡快建立新的突觸聯系，幫助患兒控制肢體活動功能，在患兒無法進行主動運動訓練的疾病急性進展期有不可替代的優勢。干預后8 周，試驗組患兒雙下肢Lovett 肌力分級優于對照組，可能原因為：GBS 患兒在出現進行性肢無力后，4 周可達到病情穩定狀態[27]，對照組患兒開始進行運動療法、物理因子療法及作業療法等傳統康復訓練，但反復多次重復一成不變的康復訓練動作容易使患兒產生疲勞感，而患兒活潑、好動，治療依從性較差，因此配合度不高，再加上康復訓練受人力、物力、地點等方面的限制，容易影響康復訓練的效果。而試驗組患兒持續采用基于VR游戲的運動想象療法，不需要做出明顯的身體運動，可保證患兒的體力，通過游戲畫面及語音指導患兒在心里反復模擬實際運動，不需要主動運動的配合，可在康復治療師的指導下輕松進行，備受患兒喜愛，能充分調動其主動性，提高參與康復訓練的積極性以及在訓練過程中的配合度。因此，基于VR 游戲的運動想象療法可有效改善GBS 患兒雙下肢肌力。

3.2 基于VR 游戲的運動想象療法能提高GBS 患兒日常生活活動能力

日常生活活動能力評定是康復評定中的一項重要內容，是評定康復療效的重要指標之一；康復訓練的目的在于最大限度地恢復肢體功能，提高日常生活活動能力。本研究結果顯示，采用基于VR 游戲的運動想象療法干預后4 周及干預后8 周，試驗組患兒MBI 評分高于對照組，與肖少華等[28]的研究結果一致。GBS患兒由于存在肢體功能障礙，造成其日常生活活動能力受到一定限制，傳統康復訓練需要在特定的場所借助專門的訓練器械進行輔助訓練，容易導致患兒因訓練場所與訓練模式的受限而影響康復訓練的普及性與積極性；加上傳統康復訓練方式單一，整個過程單調、乏味，導致較大部分患兒以被動的情緒接受治療，因此對照組患兒在訓練后容易出現肌肉疲勞、注意力下降等現象，從而導致康復效果并不理想，不利于提高患兒的日常生活活動能力。試驗組患兒采用基于VR 游戲的運動想象療法，模擬日常生活中的環境與場景，利用聽覺、視覺等感官刺激使患兒有身臨其境的感受，并刺激其想象空間，幫助患兒想象下肢康復訓練的動作，刺激運動區域功能，借助運動想象細節，刺激神經中樞系統，抑制交感神經的傳導，增強患兒的運動感知，使其放松肌肉，促進機體恢復，從而提高機體執行力，有利于提高患兒的日常生活活動能力，改善生活質量。本研究結果顯示，兩組患兒MBI 評分重復測量方差分析的組間效應、時間效應及交互作用效應有統計學意義（P＜0.05），且試驗組3 個時段MBI 評分呈持續上升趨勢，說明隨著干預時間的延長，GBS 患兒的日常生活活動能力改善效果越好。因此，基于VR 游戲的運動想象療法有利于提高GBS 患兒日常生活活動能力，有助于其改善生活質量。

3.3 基于VR 游戲的運動想象療法能增強GBS 患兒自我效能感

本研究結果顯示，采用基于VR 游戲的運動想象療法干預后4 周及干預后8 周，試驗組患兒GSES 評分高于對照組，與張雪[29]的研究結果一致。Bernsen 等[30]研究報道，GBS 患兒在疾病急性進展期容易出現焦慮、抑郁或反應性精神障礙等不良情緒，對患兒的學業及生活造成負面影響，給患兒帶來巨大的心理壓力。本研究對照組患兒接受的傳統康復訓練起效慢、周期長、費用高，容易給患兒及其家庭帶來沉重的經濟壓力，加重患兒心理負擔；同時，患兒只接受來自責任護士的健康教育，沒有采取良好的措施對患兒進行心理疏導，容易導致自我效能降低，影響康復效果。而試驗組患兒采用基于VR 游戲的運動想象療法，提供重復、有目的的主動訓練，在反復的肢體鍛煉中有效激活有殘余功能的神經元參與肢體活動，同時構建的VR 游戲場景可以有效提高患兒的沉浸感，實現心理與下肢康復的有機結合，進而促進其參與下肢康復的積極性，更能調動患兒的主觀能動性。同時，多學科綜合康復團隊成員各司其職，GBS 患兒通過心理咨詢師的及時疏導，可有效緩解疲勞，產生愉悅感，提高自信心，更利于患兒將注意力集中于持久的康復訓練，主動配合，從而產生更好的治療及康復效果。本研究結果顯示，兩組患兒GSES 評分重復測量方差分析的組間效應、時間效應及交互作用效應差異性顯著（P＜0.05），且試驗組GSES 評分3 個時段呈持續上升。因此，基于VR 游戲的運動想象療法能有效增強GBS 患兒自我效能感，促進疾病的康復。

4 小結

綜上所述，基于VR 游戲的運動想象療法早期介入GBS 患兒康復訓練，能有效改善GBS 患兒雙下肢肌力，提高患兒的日常生活活動能力，進一步增強患兒自我效能感，促進康復。但本研究樣本量較小，今后的研究建議擴大樣本量及疾病范圍，開展多中心研究，進一步驗證運動想象療法在兒童康復中的應用意義。