前列腺癌根治術后發生膀胱痙攣風險預測模型的構建與驗證

廖曉紅，吳金華，曾秋萍，何燕妃，汪林芳

贛州市人民醫院，江西 341000

前列腺癌是好發于男性前列腺上皮的惡性腫瘤，在2020 年新發病例達11 萬例，5 萬余例病人死亡，是全球男性發病率排名第2 位的腫瘤疾病[1-2]。前列腺癌根治術是臨床上治療前列腺癌的主要方法，具有微創、損傷性小和恢復速度快等特點[3-4]，但根治術涉及尿道重建，術后留置導尿管的時間過長時，均易導致膀胱痙攣，且隨著膀胱痙攣的發生，病人可進一步出現尿失禁、出血等并發癥，引發瘢痕增生甚至出現拔管后狹窄，嚴重影響病人的康復[5-6]。因此，如何預防行根治術的前列腺癌病人術后膀胱痙攣，提早進行干預尤為重要，目前的報道中已有針對膀胱痙攣的危險因素分析，但尚無關于此方面的風險預測模型，故本研究通過分析行根治術的前列腺癌病人術后膀胱痙攣的發生情況，建立風險預警評分模型，以用于臨床預測病人膀胱痙攣的概率評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年9 月我院120 例行前列腺癌根治術病人，根據病人術后是否發生膀胱痙攣分為發生組（n=32）和未發生組（n=88）。其中，年齡36～65 歲；體質指數（BMI）17.3～29.4 kg/m2；TNM 分期T1 期35 例，T2 期37 例，T3 期48 例。納入標準：1）診斷符合《中國前列腺癌早期診斷專家共識》[7]標準，且經前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌病人；2）行根治術病人；3）病灶未發生遠處轉移病人。排除標準：1）伴有其他泌尿系統疾病病人；2）存在惡性腫瘤病人；3）伴有原發性臟器功能疾病病人。膀胱痙攣診斷標準：1）自覺癥狀，膀胱有明顯的憋脹感，急迫的尿意和便意，尿道口、恥骨上區伴有痙攣性疼痛，有陣發性特點；2）可觀察癥狀：膀胱內壓力有升高現象，導致尿道沖洗液受阻，且膀胱內液返流到沖洗管，血色加深。由我院從事臨床工作20 多年的泌尿外科副主任醫師進行診斷，擅長泌尿、普外科常見病、多發病的診治及微創手術[8]。所有病人與家屬均知情同意。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，審批號：GA2019-15。

1.2 研究方法

由經培訓合格的調研人員采用調查問卷形式，收集病人的人口學資料和疾病相關情況，主要包括病人年齡、體質指數、術后切緣陽性、保留血管神經束、TNM 分期、前列腺體積、引流管留置時間、手術時間和術中出血量、盆底肌訓練、保留前列腺尿道、保留膀胱頸、導尿管留置時間和術前國際前列腺癥狀評分表（International Prostate Symptom Score，IPSS）[9]等信息，統一收集后進行統計學分析。其中，IPSS 評分共包含7 個條目，每個條目0～5 分，總分35 分，得分越高，表明病人膀胱功能障礙越嚴重。 該量表Cronbach's α 系數為0.891。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件處理數據，符合正態性的定量資料用均數±標準差（-±s）表示，行t檢驗；定量資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗，以病人放療后是否發生膀胱痙攣為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，采用Logistic回歸分析其獨立危險因素，通過Rstudio 4.2.1 繪制風險預警評分模型列線圖、受試者工作特征（ROC）曲線和生存資料的決策曲線（DCA），Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗與校準曲線評估模型一致性，并對模型進行驗證，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣的單因素分析

120 例前列腺癌病人根治術后膀胱痙攣的發生率為26.67%；發生組病人術后切緣陽性、保留血管神經束、TNM 分期、前列腺體積、引流管留置時間、手術時間和術中出血量與未發生組病人比較差異均無統計學意義（P＞0.05）,發生組病人年齡、體質指數、盆底肌訓練、保留前列腺尿道、保留膀胱頸、導尿管留置時間和術前IPSS 評分與未發生組病人比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣的單因素分析結果

2.2 前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣的Logistic回歸分析

以前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量進行Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡、體質指數、術前IPSS 評分和導尿管置留時間是前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣的獨立危險因素（P＜0.05），進行盆底肌訓練、保留前列腺尿道和保留膀胱頸是獨立保護因素（P＜0.05），詳見表2、表3。

表2 變量賦值情況

表3 前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣的Logistic 因素分析

2.3 前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣風險預警評分模型列線圖

以Logistic 回歸分析得到的7 個變量為基礎，通過Rstudio 4.2.1 建立前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣的風險預測列線圖，詳見圖1。臨床實際應用時，結合病人資料，以指標相應得分位置點作垂直線向“總分”標準評分軸方向延伸，各項指標得到的分數相加，在總分軸對應點沿“風險概率”方向向下作垂直線，所得分數即為前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣的可能概率。

圖1 前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣風險預警列線圖

2.4 構建的前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣風險模型預測效果

Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗結果顯示，χ2=9.052，P=0.338；ROC 曲線下面積為0.981[95%CI（0.956，1.000），P＜0.001]，靈敏度為90.60%，特異度為97.70%，最大約登指數為0.883，詳見圖2。模型校正曲線總體趨勢接近理想曲線，顯示該模型擬合良好，具有較好的預測效能。詳見圖3。另選擇2021年10月—2022 年12 月我院83 例行根治術的前列腺癌病人，采用該預測模型評估膀胱痙攣發生的概率，并與實際發生情況進行比較。結果顯示，預測37 例病人發生膀胱痙攣中實際發生29 例，預測46 例病人未發生膀胱痙攣中實際未發生的病人37 例，預測準確率為79.52%。

2.5 構建的列線圖評分模型的臨床可用性評價

結果顯示，DCA 為0.10～0.92，表現為正的凈效益，表明該模型的可用性較高。詳見圖4。

圖4 構建的前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣風險列線圖模型的DCA 決策曲線

3 討論

對前列腺癌病人進行根治性治療，能有效避免腫瘤對血管神經束和膀胱的侵襲，延長病人的生存期，提高生存質量，但其術后并發癥仍是臨床治療的熱點問題[10-11]，在本研究120 例前列腺癌病人中，膀胱痙攣發生率為26.67%，其風險仍然較高，因此，建立前列腺癌病人根治術后膀胱痙攣發生的風險預測模型具有一定的臨床意義。

本研究結果顯示，年齡、體質指數、術前IPSS 評分和導尿管置留時間是前列腺癌病人根治術后發生膀胱痙攣的獨立危險因素（P＜0.05），進行盆底肌訓練、保留前列腺尿道和保留膀胱頸是獨立保護因素（P＜0.05）。高齡病人的神經、血管和肌肉往往老化嚴重，且隨著年齡增長，其前列腺體積更加龐大，膀胱的收縮力不足，使得術后膀胱功能障礙，從而引發痙攣；體質指數高的病人，臟器表面覆蓋的脂肪層厚，肥胖使腹內壓升高，盆底肌的負擔加重，加之病人不進行訓練，本身較常人松弛的盆底肌功能得不到恢復，進一步促進并發癥的發生；導尿管存在的刺激性以及過大的牽拉力等均能引起膀胱三角區、頸部的壓力刺激感應器，從而使膀胱發生痙攣，同時，因導尿管置留時間過長引起的尿路感染，能明顯增強膀胱的敏感性，產生痙攣；根治手術保留的前列腺尿道能降低吻合難度，減輕膀胱頸的重建損傷，而保留的膀胱頸在恢復期能增強尿道括約肌的收縮力，后外層縱向肌與三角肌輔助膀胱頸控制其關閉功能，故兩者的保留在術后對膀胱功能的恢復有一定的促進作用[12-14]。

針對以上因素，本研究構建了列線圖預測模型，臨床應用時，醫務人員可將具體不同指標的數值或得分代入模型公式，作垂直線得出各項評分和總分從而得出前列腺癌病人發生膀胱痙攣的概率，其指標獲取相對簡單，評價簡便可行。定量化的模型不僅可通過不同危險因子進行數值化的預測，而且有利于改善臨床疾病的治療效果和預后，提前對相關方面進行措施干預，降低其發生率，提高病人治療后恢復期間的生活質量。結合因素分析結果，可以通過家屬和病人的配合，進行局部熱敷聯合盆底肌訓練，改善單一訓練的效果，快速收縮纖維，提高膀胱的順應性的同時減少痙攣產生[15-16]。另一方面，對于尿路感染引起的痙攣風險，可在術前明確病人是否存在相關癥狀，并及時進行對癥治療，術后指導病人進行膀胱功能訓練[17]。此外，本研究對該模型的預測效能進行評價，結果顯示Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗，χ2=9.052，P=0.338，ROC曲線下面積為0.981，靈敏度為90.60%，特異度為97.70%，最大約登指數為0.883，模型校正曲線總體趨勢接近理想曲線，臨床運用準確率為79.52%；DCA 分析顯示閾為0.10～0.92 時，該預測模型表現為正的凈效益，以上結果均表明了該風險預測模型的擬合優度良好，具有較好的預測效能。但同時該研究仍存在一定的局限性，因樣本為單中心取樣，病例數量有限，仍需要擴大樣本進行多中心研究，在臨床實踐中進一步修正和完善模型。

4 小結

綜上所述，前列腺癌病人根治術后膀胱痙攣的發生受多重因素影響，根據風險因素建立的風險預測模型具有較好的預測效能。