不同入路行脛骨骨折髓內(nèi)釘固定的療效比較及術(shù)后膝部疼痛原因分析

廖云健,黃佳,尤加銳,李孝新,黃平,袁華兵,胡銳

(荊門市人民醫(yī)院骨科,湖北 荊門 448000)

脛骨干骨折通常由高能量暴力導(dǎo)致,是最常見(jiàn)的長(zhǎng)骨骨折[1-2]。嚴(yán)重的脛骨干骨折往往伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥,如骨筋膜室綜合征、骨不連、骨折延遲愈合、骨髓炎等[3-5]。早期應(yīng)用鋼板固定術(shù)后并發(fā)癥多,目前髓內(nèi)固定作為脛骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn),已被骨科醫(yī)生所普遍接受。雖然髓內(nèi)釘固定具有安全、穩(wěn)定、微創(chuàng)的特點(diǎn),但是傳統(tǒng)的髕下入路置釘技術(shù)存在術(shù)中透視不便、需反復(fù)變換體位、復(fù)位不良、復(fù)位后維持困難、術(shù)后膝前區(qū)疼痛等問(wèn)題。術(shù)后膝前疼痛是此手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。有研究顯示[6],脛骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率高達(dá)10%～86%。近年來(lái)通過(guò)髕上入路置釘治療脛骨干骨折逐漸流行,但是兩種不同入路在術(shù)后患肢功能恢復(fù)、骨折愈合、并發(fā)癥、膝前疼痛方面仍存在一定爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)荊門市人民醫(yī)院自2019年1月至2022年12月應(yīng)用髓內(nèi)針治療的脛骨干骨折患者進(jìn)行回顧性分析,并對(duì)膝前疼痛產(chǎn)生的原因進(jìn)行了探討,以期對(duì)臨床工作提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT或X線診斷為脛骨干骨折;(2)單側(cè)閉合性骨折;(3)實(shí)施髓內(nèi)固定者;(4)自愿簽署知情同意書(shū)患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并免疫性疾病或結(jié)締組織疾病,長(zhǎng)期應(yīng)用激素者;(2)精神異常或不能配合術(shù)后康復(fù)鍛煉者;(3)合并腦卒中后遺癥、腦癱或四肢肌力及肌張力異常者;(4)哺乳、妊娠者;(5)合并骨代謝疾病者或病理性骨折、陳舊性骨折者;(6)臨床資料不完整,中途失訪者。

選取2019年1月至2022年12月符合上訴標(biāo)準(zhǔn)的143例患者納入本研究進(jìn)行回顧性分析。髕上入路(A組)74例,其中男39例,女35例;年齡34～55歲,平均(41.56±3.24)歲;髕下入路(B組)69例,其中男35例,女34例;年齡30～56歲,平均(40.56±5.54)歲。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械為鈦制脛骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)。此系統(tǒng)有較好的生物相容性和生物力學(xué)穩(wěn)定性。

1.2.1 A組 屈膝20 °～30 °,患側(cè)小腿墊高20 cm,自髕上2 cm處作一3 cm縱行切口,仔細(xì)分離股四頭肌肌腱與關(guān)節(jié)囊。專用手術(shù)套筒插入髕股關(guān)節(jié)間隙建立手術(shù)通道。透視確定進(jìn)針點(diǎn)(前后位:脛骨髁間外側(cè)脊內(nèi)側(cè)面,側(cè)位:脛骨平臺(tái)前緣斜坡)。順套筒旋入導(dǎo)針,開(kāi)口器緩緩開(kāi)髓。牽拉、鉗夾閉合復(fù)位脛骨,擴(kuò)髓軟鉆由小到大依次擴(kuò)髓,選取合適髓內(nèi)釘旋入。透視復(fù)位滿意后在瞄準(zhǔn)器輔助下置入遠(yuǎn)近端交鎖螺釘固定,擰入尾帽。再次透視確保骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置合適后,徹底沖洗術(shù)區(qū)并逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 B組 患側(cè)膝關(guān)節(jié)極度屈曲(約120 °),在髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)間作一4.0 cm縱行切口,銳性分離髕韌帶并向兩側(cè)牽開(kāi)。暴露脛骨結(jié)節(jié)上斜坡,確定進(jìn)針點(diǎn)。牽拉、鉗夾閉合復(fù)位,在維持復(fù)位的情況下植入髓內(nèi)釘。置髓內(nèi)釘及鎖定釘步驟同A組。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)接受抗感染及鎮(zhèn)痛處理,雙下肢抬高30 °,術(shù)后第1天開(kāi)始CPM功能鍛煉、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練、氣壓治療預(yù)防血栓。術(shù)后第2天主動(dòng)行非負(fù)重功能練習(xí),術(shù)后第3～5天助行器輔助下部分負(fù)重。術(shù)后12～14 d拆線。術(shù)后復(fù)查骨性愈合后完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)及住院時(shí)間、透視次數(shù)、骨愈合時(shí)間。術(shù)中出血量=吸引瓶中液體量-生理鹽水+紗布滲血量,骨愈合時(shí)間:術(shù)后復(fù)查骨折斷端無(wú)壓痛叩擊痛且X線片顯示骨痂達(dá)骨折斷端的50%。(2)術(shù)中失血量(顯性失血量)=吸引瓶中液體量-生理鹽水+紗布滲血量。術(shù)后隱性失血量=總失血量理論值-顯性失血量+圍手術(shù)期輸血量+自體血回輸量,其中總失血量理論值可根據(jù)Gross方程計(jì)算[7]。(3)術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS);術(shù)后1、3、6個(gè)月Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)、美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

2 結(jié) 果

143例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為7～10個(gè)月,平均(8.31±1.21)個(gè)月。除3例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓經(jīng)抗凝治療痊愈外,余患者未發(fā)生深部組織感染、內(nèi)固定失效、骨不連、皮膚壞死、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月ROM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)圖1);兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分A組優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)圖1);兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月Lysholm評(píng)分A組優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)圖1);兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月隨訪HSS評(píng)分比較A組優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)圖1)。

圖1 兩組不同時(shí)期ROM、VAS、HSS及Lysholm評(píng)分比較

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

典型病例一為41歲男性患者,因“交通事故至右脛骨干骨折”入院,入院診斷:右脛骨干骨折,入院后行右側(cè)脛骨干骨折閉合復(fù)位髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),術(shù)后療效滿意(見(jiàn)圖2～4)。典型病例二為37歲女性患者,因“高處墜落至左脛骨干骨折”入院,診斷為左側(cè)脛骨干骨折,入院后行左側(cè)脛骨干骨折閉合復(fù)位髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),術(shù)后療效滿意(見(jiàn)圖5～7)。

圖2 術(shù)前CT及X線片示脛骨干骨折 圖3 術(shù)中側(cè)位及前后位透視定位 圖4 術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意

圖5 術(shù)前CT及X線片示左側(cè)脛骨干斜形骨折 圖6 術(shù)中透視下導(dǎo)針定位 圖7 術(shù)后X線片示脛骨骨折復(fù)位滿意

3 討 論

閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定作為脛骨干骨折常用的手術(shù)方式,具有創(chuàng)傷小、安全、操作簡(jiǎn)單、允許早期負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)[3,8-10]。髓內(nèi)釘作為一種中心固定方式,有效避免了骨折斷端軟組織及骨膜的剝離,減少了對(duì)軟組織的激惹,同時(shí)擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑填充骨折斷端,具有自體植骨誘導(dǎo)骨形成的作用,為骨折提供了生物學(xué)愈合環(huán)境[4,11]。髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用明顯降低了脛骨干骨折不愈合的發(fā)生率,有著較好的臨床效果[3,9,12-13]。本研究中143例患者均獲得滿意的治療效果。術(shù)后6個(gè)月隨訪均達(dá)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn),未出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥。

雖然髓內(nèi)固定已經(jīng)成為脛骨干骨折首選治療方式,但是對(duì)髓內(nèi)置釘手術(shù)入路的選擇一直存在爭(zhēng)議。目前髓內(nèi)釘置釘主要分髕上、髕下入路兩類。通常髕下入路是劈開(kāi)髕腱顯露脛骨平臺(tái)斜坡進(jìn)針,在直視下操作,簡(jiǎn)單、直接。但是術(shù)中極度屈膝,髕腱緊張容易造成骨折復(fù)位丟失。術(shù)中屈膝體位透視難以獲得標(biāo)準(zhǔn)脛腓骨正側(cè)位片,增加術(shù)中不確定性、透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間[4,11,14]。本研究A組手術(shù)時(shí)間(68.59±9.87)min短于B組(72.25±8.55)min,而術(shù)中透視次數(shù)也明顯優(yōu)于B組。但是兩組患者在住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量及隱性失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。郇振東、Al-Azzawi等[11,15]研究結(jié)論與本研究相似。這說(shuō)明兩種入路的有效性及安全性相當(dāng),但在術(shù)中便捷性方面A組要優(yōu)于B組,且兩者均可放心在臨床使用。

本研究結(jié)果顯示,A組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分,術(shù)后3、6個(gè)月Lysholm評(píng)分均優(yōu)于B組。分析原因可能是本研究中A組術(shù)后疼痛更輕,更有利于鍛煉;其次可能是屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)髕腱應(yīng)力更集中,但B組對(duì)髕腱激惹更明顯。兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月HSS、Lysholm評(píng)分均呈遞增趨勢(shì),說(shuō)明術(shù)后持續(xù)康復(fù)鍛煉有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Abdolhossein、Ozcan等[2,14]的研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。同時(shí)本研究中兩組膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能是因?yàn)殡m然兩種入路均有損傷伸膝裝置,但其程度尚不足以對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度造成明顯影響。

術(shù)后膝前疼痛一直是髓內(nèi)釘治療后的一個(gè)主要并發(fā)癥,但是術(shù)后膝前疼痛原因仍然存在爭(zhēng)議。Ahmad等[16]對(duì)60例患者隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)髕腱入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛率高于非髕腱入路,因此他們認(rèn)為手術(shù)入路與術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)。這與Wang等[4]薈萃分析結(jié)論一致。但Ozcan[14]、仲飆[17]、Jayaraju等[18]研究結(jié)果卻與此相反,他們發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘術(shù)后均有較高的膝前疼痛發(fā)生率,與手術(shù)入路無(wú)關(guān)。而V?ist?等[13]通過(guò)對(duì)術(shù)后膝痛患者超聲檢查發(fā)現(xiàn),不同入路之間的膝關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但在術(shù)后6個(gè)月B組VAS評(píng)分明顯高于A組,這說(shuō)明A組在改善術(shù)后膝前疼痛方面具有優(yōu)勢(shì)。這與MacDonald等[19]研究結(jié)論相似。此外MacDonald等[19]還認(rèn)為術(shù)中注意保護(hù)屈膝裝置及膝周軟組織能降低術(shù)后膝部疼痛發(fā)生率,術(shù)后的高度屈膝活動(dòng)會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)疼痛程度。而Abdolhossein等[2]也認(rèn)為術(shù)后的膝前疼痛與髓內(nèi)釘置入時(shí)的醫(yī)源性損傷有關(guān),尤其是髕腱損傷程度是術(shù)后膝前疼痛的關(guān)鍵因素。而Verhofstad等[20]通過(guò)對(duì)72例膝前疼痛患者原因分析發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)障礙占比高達(dá)78%,隱神經(jīng)髕下支醫(yī)源性損失后疼痛達(dá)38%,因此他們認(rèn)為髓內(nèi)固定時(shí)醫(yī)源性神經(jīng)損傷是術(shù)后膝前頑固性疼痛的重要原因之一。此外,Agarwal等[21]認(rèn)為髓內(nèi)釘尾帽位置也是導(dǎo)致膝前疼痛原因之一,并且尾帽向前突出與靜息痛相關(guān),向上突出與跪痛相關(guān)。而將突出的尾帽控制在5 mm以內(nèi)可明顯減輕膝痛[22]。筆者認(rèn)為脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后膝前疼痛是多種因素綜合作用的結(jié)果,其還可能與術(shù)中膝部脂肪墊、髕腱等軟組織損傷、髕骨關(guān)節(jié)面軟骨異常受力、術(shù)后康復(fù)鍛煉、股四頭肌力量等有關(guān)[6,23-26],而選擇非髕腱入路及降低術(shù)中副損傷有助于降低疼痛率發(fā)生、減輕痛感。

綜上所述,經(jīng)髕上與髕下入路行髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨干骨折均可取得良好的手術(shù)效果,但髕上入路更具優(yōu)勢(shì)。術(shù)中減少醫(yī)源性損傷,避免尾帽過(guò)多突出,持續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉能減少膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生。