非鏡下技術治療脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶髁間止點骨折

王暉,王求永,何繼業,蔡貴泉,王棟梁,徐艷*

(1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院骨科,上海 234000;2.福建省南安市醫院骨科,福建 南安 362399)

脛骨平臺骨折是臨床工作常遇到的高能量創傷,嚴重的脛骨平臺骨折甚至合并膝關節半月板、前后交叉韌帶等重要結構的損傷。前交叉韌帶脛骨止點位于脛骨髁間嵴及其前方,受到交通事故、運動損傷或劇烈扭轉等高能量創傷時,可引起前交叉韌帶在脛骨髁間嵴止點處撕脫性骨折。Meyers-McKeever根據骨折移位的程度將這種骨折類型分為Ⅰ～Ⅳ型,對于不穩定骨折類型(Ⅱ～Ⅳ型),推薦將骨折塊進行復位內固定[1-2]。遇到脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶止點骨折這種復合傷時,可結合關節鏡技術,采用縫線或內固定螺釘對前交叉韌帶止點進行一期固定[3-4]。但如果缺乏關節鏡的技術和條件,在對脛骨平臺關節面骨折復位后,常難以對前交叉韌帶止點撕脫性骨塊和韌帶進行一期堅強固定,從而影響康復進程。近年來,筆者嘗試用脛骨平臺切開復位內固定結合髕韌帶旁有限切開隧道固定技術,治療了一系列脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶止點骨折患者,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2021年1月上海交通大學醫學院附屬新華醫院收治25例脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶止點骨折患者,其中男17例,女8例;年齡38～55歲,平均(45.74±5.63)歲。Schatzker分型,Ⅱ型8例,Ⅲ型11例,Ⅴ型6例。Meyers-McKeever分型,Ⅱ型10例,Ⅲ型12例,Ⅳ型3例。受傷原因:交通傷17例,運動傷5例,墜落傷3例。

1.2 術前準備 采集病史,詳細體格檢查,完善膝關節正側位X線片、CT+三維重建,必要時行膝關節MRI檢查。入院后均行患肢抬高,消腫止痛對癥支持治療處理,待皮膚軟組織腫脹程度消腫徹底后再行手術治療。特殊器械準備:外排錨釘、縫合鉤、抓線鉗、前交叉定位器(見圖1)。

圖1 前交叉韌帶止點固定工具實物圖 圖2 手術操作示意圖(A、B為兩處骨隧道)

1.3 手術方法 患者仰臥位,麻醉后消毒鋪巾。采用常規入路,顯露脛骨平臺骨折關節面,通過撬撥、植骨,采用空心釘、鋼板復位塌陷移位的骨折塊。C型臂透視平臺關節面復位滿意后將患肢膝關節屈曲30 °,沿髕骨下緣髕韌帶內側緣縱向切開皮膚5～8 cm,拉鉤將髕韌帶拉向外側,沖洗清理關節腔積血、凝血塊、骨或軟骨碎屑以及影響術野的部分髕下脂肪墊組織。用探鉤或刮勺撬撥復位骨折塊,并明確復位位置及前交叉韌帶張力情況。借助前交叉定位器、2.0 mm克氏針、4.5 mm鉆頭在髁間嵴骨折塊兩側建立骨隧道,注意調整克氏針位置,盡可能避讓內固定螺釘。應用縫合鉤和PDS線穿過前交叉韌帶與脛骨髁間嵴撕脫骨塊連接部位,前半部分后半部分各1根,作為引導線。將不可吸收高強度線,用過線技術經PDS線引入關節腔,高強線的兩端線尾分別沿一側骨隧道拉出。收緊骨隧道外側的四根高強線,調整好縫線張力,通過外排錨釘將拉出的4根高強線,擰入脛骨內側骨皮質內,予以固定(見圖2)。實現髁間嵴止點骨折的“按壓”式固定。屈伸膝關節,確保前交叉止點骨折塊復位牢靠,充分沖洗手術傷口,縫合傷口。

1.4 評價指標 采用Lysholm膝關節評分量和國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee,IKDC)評分量表[5]分別評價患者治療前后的膝關節功能,總分100分,分值越高,膝關節功能越好。采用Tegner膝關節活動評分量表分別評價患者治療前后的膝關節活動度和運動功能,總分0～10分,分值越低提示膝關節功能越差。采用美國特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)膝關節功能評分,綜合評估膝關節功能,滿分100分,臨床療效分級:優>85分,良70～84分,中60～69分,差<59分。

2 結 果

2.1 術中及術后傷口情況 患者手術時間70～120 min,平均(105±15)min。24例患者切口Ⅰ期愈合,未出現血管、神經損傷、感染、骨筋膜室綜合征、下肢靜脈血栓形成等并發癥。1例患者出現術后傷口脂肪液化表現,傷口經多次引流、清創換藥,最終達到愈合。

2.2 術后隨訪情況 本組25例患者經過12～18個月隨訪,平均(14.5±2.1)個月。復查X線片提示骨折骨性愈合,未出現移位、塌陷。骨折端骨性愈合時間4～7個月,平均(4.6±0.5)個月;末次隨訪時膝關節活動度:伸0 °～5 °,屈95 °～135 °,平均(115±18)°。

2.3 膝關節功能 膝關節穩定性檢查:Lachman實驗、軸移實驗均為(-);1例患者因術后未能及時隨訪,康復鍛煉不佳,術后2個月復查時出現膝關節僵硬,屈曲受限,經靜脈麻醉下手法松解,1個月后復查屈伸活動度達到:5 °～110 °。2例患者發生膝關節創傷性關節炎,經口服非甾體抗炎藥后癥狀改善。末次隨訪時,所有患者膝關節伸直都能達到0 °,屈膝100 °～135 °,平均(118.45±15.36)°。膝關節功能評分:Lysholm評分(82.35±5.63)分,IKDC評分(85.67±6.44)分,Tegner評分(5.75±0.54),HSS評分(83.43±8.87)分,其中優15例,良7例,中3例,優良率88%。膝關節功能恢復良好。患者末次隨訪4項指標,均較術前有顯著性改善,差異有統計學意義(見表1)。

表1 術前及末次隨訪患者膝關節功能評價比較分)

2.4 典型病例 (1)44歲女性患者,車禍傷致左膝脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅴ型),行骨折切開復位內固定手術治療(內外側雙鋼板+前叉髁間嵴止點隧道固定)。末次隨訪患者IKDC評分82分,HSS評分85分(見圖3～6)。(2)54歲男性患者,樓梯跌落傷致右膝脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅲ型),行骨折切開復位內固定手術治療(后內側鋼板+前叉髁間嵴止點隧道固定),末次隨訪患者IKDC評分86分,HSS評分78分(見圖7～10)。

圖3 術前膝關節CT示髁間嵴骨折塊 圖4 術后CT示內外側雙鋼板固定 圖5 術后CT示置入的外排錨釘 圖6 術后CT示脛骨髁間嵴骨塊復位穩定

圖7 術前膝關節CT示游離的髁間嵴骨折塊 圖8 術后CT示鋼板內固定 圖9 術后CT示雙側骨隧道 圖10 術后CT示脛骨髁間嵴骨塊復位穩定

3 討 論

脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%,其治療目標是力爭獲得一個關節面相對平整,力線良好以及無痛的膝關節,從而最大限度的減少創傷性關節炎的發生[6-7]。前交叉韌帶的作用在于阻擋脛骨平臺過度向前移動,若脛骨平臺骨折累及前交叉韌帶髁間嵴止點區域骨折將嚴重影響關節面平整及前交叉韌帶的功能,故從治療上要求做到對該區域骨折塊的精確復位和固定,恢復前交叉韌帶的功能,對膝關節功能的快速康復具有重要意義[8-10]。在缺少關節鏡成像系統及器械輔助時,處理完脛骨平臺骨折塊之后,往往難以實現對前交叉韌帶止點區域骨折的一期有效復位和固定。同時,這類骨折損傷類型,常合并關節囊、小腿筋膜的撕裂損傷,關節鏡手術過程中可能會導致沖洗液滲漏,可引起組織間隙廣泛水腫,甚至引起小腿骨筋膜室綜合征[11-12]。

此外,在脛骨平臺骨折復位內固定后的康復過程中,需要將膝關節被動屈伸活動,在前交叉韌帶的牽拉作用下,有可能導致前交叉韌帶髁間嵴處骨折塊進一步移位、隆起;骨折塊下的松質骨可能通過反復摩擦、激惹,甚至成為關節內游離體卡在髁間窩,從而引起膝關節屈伸活動受限,從而繼發創傷性關節炎、關節不穩等并發癥。為此筆者認為,在復位脛骨平臺骨折塊的同時,對前交叉韌帶髁間嵴止點區域的骨折塊的一期堅強固定,對于減輕術后創傷性關節炎的發生,減少并發癥,十分必要。

對于前交叉韌帶止點髁間嵴骨折塊的固定,以往文獻報道有很多固定方式方法[13-15],有切開或關節鏡引導下采用拉力螺釘進行復位固定或采用鋼絲進行張力帶固定。上述固定方法雖然相對簡單,但創傷較大,且容易出現鋼絲斷裂、螺釘松動、退縮,甚至引起釘尾撞擊股骨髁間的并發癥,而且一般需要二次手術取除鋼絲或鋼釘。現由于關節鏡技術的普及,很多醫生可在關節鏡輔助下通過縫線—隧道技術實現對骨折塊的有效固定,但由于關節鏡學習曲線較長,短期內掌握關節鏡縫合、隧道技術并非易事。

本研究嘗試的治療方法相對簡潔,不借助關節鏡設備,通過髕韌帶內側微創切口,在直視狀態下借助相應的手術器械,通過脛骨內側隧道技術結合雙股高強縫線,可實現對前交叉韌帶髁間嵴止點區域骨折塊的有效固定。通過手術前后膝關節CT掃描對比顯示,術后前交叉韌帶髁間嵴骨折塊得到有效復位,固定牢靠,從而實現骨與韌帶的一期“全修復”,對患者的膝關節能夠早期恢復功能鍛煉,具有十分重要的意義。

術中注意事項:(1)髕韌帶切口盡量靠近髕骨下極,拉鉤顯露時操作輕柔,減少對脛骨結節止點的暴力剝離。(2)術中視野顯露不充分時,可考慮將膝關節屈曲30 °～45 °,結合膝關節內翻或外翻,膝關節可顯露相對充分。(3)髕前脂肪墊不要過分切除,要適當保留,以減少術后膝前痛癥狀。(4)前交叉定位器打鉆時,要合理設計方向角度,操作謹慎,避免碰到鋼板螺釘,引起鉆頭斷裂的情況。(5)操作時盡量選用雙隧道技術,使兩股縫線穿過韌帶(前后分布均勻),壓緊時應力相對分散,以避免出現單股縫線引起的骨折塊“蹺蹺板”現象,以及單隧道、單股縫線引起的縫線失效或縫線切割韌帶的現象。(6)外排釘植入時,建議用4.0 mm斯式針開口,勿敲擊過猛,引起醫源性骨折;擰入時,勿使釘尾完全陷入骨內,以免影響固定效果。(7)術后將膝關節腔內充分沖洗、引流,以減少骨碎屑在關節腔內殘留。

綜上所述,對于脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶脛骨髁間嵴止點骨折的損傷類型,在不借助關節鏡的前提下,采用脛骨骨折塊切開復位內固定結合微創小切口縫線技術,能夠將骨折塊進行一期有效固定,有利于術后早期恢復膝關節功能康復鍛煉,有利于膝關節活動度的恢復。對于不熟悉或不具備關節鏡手術條件的術者,該手術方式可作為治療選擇。