股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折后的遠期效果以及對并發癥影響

張兵，莊志杰，侯永洋

南京醫科大學第二附屬醫院邁皋橋院區創傷中心，江蘇南京 210000

股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折的常見類型，它的發生位置通常是在股骨頸的基底處到小粗隆水平之間，由于老年患者本身就有一些基本的疾病，同時還伴隨有一些骨質疏松等問題，所以在臨床上很難進行有效的處理[1]。保守治療無法徹底治愈該疾病，疾病多以手術后治療。當前，臨床多采用手術方式進行，然而由于老年患者的骨質疏松癥，術后的固定效果不穩定，恢復時間較慢。近年來髖關節置換術對于老年股骨粗隆間骨折具有良好療效，但其存在假體位置偏移、松動及疼痛等問題[2-3]。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）作為一種新型的修復術式，克服常規傳統股骨近端髓內釘術后容易發生位移的缺點。如何為老年股骨粗隆間骨折患者選擇一種安全、有效的術式成為臨床亟待解決的問題[4]。為探究PFNA治療在老年股骨粗隆間骨折中的遠期效果和并發癥情況，選取2017年12月—2022年12月南京醫科大學第二附屬醫院邁皋橋院區創傷中心收治的66例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的66例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，使用隨機數表法分組，每組33例。對照組中男15例,女18例；年齡66～78歲，平均（74.28±4.23）歲；受傷至入院時間為2～64 h，平均（18.85±2.12）h。觀察組中男16例，女17例；年齡67～79歲，平均（74.85±4.56）歲；受傷至入院時間為2～63 h，平均（18.77±2.09）h。兩組老年股骨粗隆間骨折患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在醫院醫學倫理委員會批準下進行。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均經過X線、CT診斷，確診為股骨粗隆間骨折；臨床資料完整；患者骨折受傷至入院時間＜7 d；患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。

排除標準：凝血功能障礙患者；癌癥患者；存在嚴重植入物排異風險患者；免疫功能缺陷患者。

1.3 方法

觀察組施行PFNA治療，術前進行常規的危險評估，在2～7 d之內進行外科手術。對患者進行椎管內麻醉或全麻。麻醉后患者仰臥位，牽引、復位骨折，利用C臂機透視檢查患者的骨折復位情況，在患者的大腿大粗隆上做6 cm長縱行切口，切開皮下和闊筋膜張肌，鈍性分離肌纖維，于大粗隆頂端開孔，插入導針，沿導針擴髓，插入PFNA主釘，瞄準器引導下股骨外側向股骨頸打入導針，沿導針擴出釘道，選擇合適長度的螺旋刀片，安裝遠端鎖釘及主釘尾帽，手術全程C型臂機透視，后逐層縫合切口，術后提供常規的抗感染及抗凝等治療。

對照組施行髖全關節置換術治療，術前的麻醉方式與處理與觀察組相同。后外側手術入路，切開皮膚、皮下、擴筋膜，顯露股骨，打開關節囊，取出股骨頭，切除髖臼內軟組織，磨削髖臼，試模后放入髖臼假體，螺釘固定，安裝內襯。股骨擴髓滿意后植入合適股骨柄，安裝股骨頭試模假體，復位關節感知松緊度合適，脫位后安裝股骨頭假體，復位，向各方向活動髖關節無脫位，沖洗，放置引流導管，封閉傷口。手術結束后常規預防感染處理及預防下肢深靜脈血栓等處理。

1.4 觀察指標

①對比術前、術后6個月、術后1年的關節骨密度（應用X線骨密度測定儀測定）、Harris評分（總分為100分，分值越高則表示患者的髖關節功能越佳）。

②對比兩組并發癥發生率。包含深靜脈血栓、感染、髖內翻、固定物松動。

③對比兩組術前和術后2周的炎癥反應。抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心處理20 min，轉速為2 000 r/min，放置在4℃的環境中待檢。使用免疫吸附法測定白介素-6、腫瘤壞死因子-α和C反應蛋白。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據資料進行處理，應用（）表示計量資料（符合正態分布），組間差異比較采用t檢驗。應用例數（n）和率（%）表示計數資料，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者關節骨密度和Harris評分對比

術前、術后6個月和術后1年，兩組的關節骨密度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前，兩組患者Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月、術后1年，觀察組的Harris評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者關節骨密度和Harris評分對比()

表1 兩組患者關節骨密度和Harris評分對比()

組別觀察組（n=33）對照組（n=33）t值P值關節骨密度（g/cm2）Harris評分（分）術前0.62±0.12 0.63±0.11 0.353 0.725術后6個月1.05±0.23 1.04±0.22 0.180 0.857術后1年1.18±0.21 1.10±0.20 1.585 0.118術前60.36±5.52 60.38±5.64 0.014 0.988術后6個月89.56±7.52 80.52±6.31 5.290＜0.001術后1年93.65±2.85 83.46±2.55 15.307＜0.001

2.2 兩組患者并發癥發生率對比

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率對比

2.3 兩組患者術前和術后2周的炎癥因子水平對比

術前，兩組的白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2周，觀察組的白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前和術后2周的炎癥因子水平對比()

表3 兩組患者術前和術后2周的炎癥因子水平對比()

組別觀察組（n=33）對照組（n=33）t值P值白介素-6（ng/L）術前93.56±5.79 93.15±6.25 0.276 0.783術后2周82.46±6.39 100.56±6.89 11.065＜0.001腫瘤壞死因子-α（ng/L）術前5.42±0.63 5.48±0.57 0.406 0.686術后2周3.12±0.56 5.47±0.63 16.016＜0.001 C反應蛋白（mg/L）術前5.29±1.56 5.30±1.49 0.027 0.979術后2周6.25±1.52 9.28±1.77 7.461＜0.001

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種在臨床上比較普遍的老年骨質疏松癥，而且在中國老齡化進程中，其發病率有上升的跡象。目前，PFNA和全髖關節置換術都是目前最常見的兩種手術方式[5-6]。有研究表明，PFNA具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，可以成為股骨粗隆間骨折的標準手術方式。PFNA需置入髓內針，且股骨粗隆間骨折以年齡大、骨密度小等特點為主，故提出PFNA會導致其骨密度下降，且固定效果不佳。全髖關節置換術假體與骨質緊密結合，從而降低骨密度而引起的其他問題。然而，部分研究認為全髖關節置換術手術之后會產生強烈的疼痛，而且患者術后忍耐性較差，會嚴重影響到治療的結果[7-8]。由于全髖關節置換術假體植入，大大減少其修復所需的周期，可以在較短的時間里獲得較高的骨量和較好的應力分布，早期恢復效果理想。PFNA的長期效果更佳，穩定性及抗旋轉性更好，適用于各種股骨粗隆間骨折患者。PFNA術后因患者在術后早期需長時間躺在床上，因此易出現下肢深靜脈栓塞和髖內翻。全髖關節置換術手術創傷較大，需留有引流，可提高患者的感染率[9]。在老年患者中，感染和基礎疾病的加重是比較嚴重的，但可以通過維持治療和加強監測來降低深部靜脈血栓和髖內翻的發病率。與全髖關節置換術相比較，PFNA對老年股骨粗隆間骨折患者的療效更好，可以降低患者體內的炎性因素和疼痛的程度，從而減少患者的術后并發癥，提高患者的髖關節長期的康復能力，因此，PFNA對患者的康復有著非常大的意義[10]。本研究顯示，與對照組相比，術后6個月、術后1年，觀察組的Harris評分更高，觀察組并發癥（深靜脈血栓、感染、髖內翻、固定物松動）發生率低于對照組，術后2周，觀察組的白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白更低（P＜0.05）。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者采用PFNA治療的遠期效果顯著，并發癥發生率較低，值得予以使用與推廣。