A型肉毒毒素在頜面部外傷性瘢痕中的臨床應用研究

姚毅，李駿，許惠娟

1.上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院燒傷整形科，江蘇蘇州 215028；2.上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院中醫科，江蘇蘇州 215028

隨著美學標準的不斷提高，人們對于切口瘢痕質量的要求也越來越高。頜面部外傷后形成的瘢痕會對患者的容貌和面部功能造成顯著影響，從而嚴重影響其生活質量[1-2]。頜面部外傷的傷口愈合情況受到諸多因素的影響，這其中主要包括切口感染、手術技巧、局部張力和頜面部肌肉的活動等方面[3]。臨床醫生在處理頜面部外傷時應采取有效措施抑制術后瘢痕增生，早期，通常可以采取減少切口周邊局部張力、控制頜面部肌肉活動等因素，以期減少瘢痕形成，后期還可以通過局部護理、外用藥物、激光治療等手段改善瘢痕[4]。A型肉毒毒素是一種常用的臨床生物制劑，安全性極高，因其具有暫時性麻痹肌肉、降低肌張力、放松肌纖維等功效，國內外學者將其用于預防和治療瘢痕[5-7]。本研究回顧性分析2021年1—12月間上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院燒傷整形科收治的頜面部外傷患者67例的臨床資料，以探討A型肉毒毒素在頜面部外傷性瘢痕中的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院燒傷整形科收治的67例頜面部外傷患者的臨床資料，按治療方式的不同分成兩組，其中研究組34例，對照組33例。兩組年齡、性別、外傷部位、切口長度等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：臨床資料完整的頜面部單純皮膚軟組織損傷成人患者；創面深度介于真皮與骨質之間；受傷24 h內接受清創整形美容縫合術。

排除標準：合并其他嚴重外傷，生命體征不平穩者；傷口嚴重污染者；瘢痕體質或存在影響傷口愈合因素者；對A型肉毒毒素過敏者。

1.3 方法

研究組使用注射用A型肉毒毒素（國藥準字S20171005；規格：100 U/支），以無菌生理鹽水配成4 U/0.10 mL濃度，于清創整形美容縫合術后，使用胰島素注射器將其注射進距離切口兩側邊3～5 mm的肌層，根據切口長度及術者經驗，注射點間距1 cm，注射劑量為1 U/1 cm，總注射量＜100 U[8-10]。術后預防性使用頭孢呋辛酯片消炎（國藥準字H20030365；規格：250 mg）250 mg/次，2次/d，口服治療并定期換藥，約5～7 d后拆線。

對照組于清創整形美容縫合術后不注射A型肉毒毒素，術后預防性使用頭孢呋辛酯片消炎（國藥準字H20030365；規格：250 mg）250 mg/次，2次/d，口服治療并定期換藥，約5～7 d后拆線。

1.4 觀察指標

分別使用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale, VSS）、視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）、觀察者瘢痕評分量表（Observer Scar Assessment Scale, OSAS）和患者瘢痕評分量表（Patient Scar Assessment Scale, PSAS）對患者術后1、3、6個月時的瘢痕性狀進行打分。其中VSS評分的評定標準包括瘢痕的色澤、厚度、血管分布、柔軟度等方面，共計37分。VAS評分的評定標準包括瘢痕的血供、色素沉著、患者可接受性、觀察者的舒適度、外形等方面，共計10分。OSAS評分的評定標準包括血管分布、色澤、厚度、表面粗糙柔軟度、表面積等方面，共計70分。PSAS評分的評定標準包括疼痛、瘙癢、色澤、厚度、柔軟度、形狀、自我觀感等方面，共計70分。以上指標的分值越低，代表瘢痕性狀越接近正常皮膚。

觀察兩組患者的藥物不良反應發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VSS、VAS、OSAS、PSAS評分比較

術后1個月，兩組患者VSS、VAS、OSAS、PSAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3、6個月，研究組VSS、VAS、OSAS、PSAS評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VSS、VAS、OSAS、PSAS評分比較[()，分]

表2 兩組患者VSS、VAS、OSAS、PSAS評分比較[()，分]

指標VSS VAS OSAS PSAS時間術后1個月術后3個月術后6個月術后1個月術后3個月術后6個月術后1個月術后3個月術后6個月術后1個月術后3個月術后6個月研究組（n=34）2.88±1.04 3.62±0.92 2.53±0.86 4.15±0.86 4.68±0.84 4.56±0.66 13.09±1.31 20.53±1.05 11.47±1.10 13.53±1.10 21.82±1.29 10.50±0.99對照組（n=33）2.73±0.91 5.91±1.38 3.70±0.64 4.18±1.01 6.91±0.98 5.67±0.99 13.58±1.64 22.39±1.25 12.82±1.21 13.58±1.32 22.55±1.18 11.82±1.16 t值0.649-8.025-6.295-0.152-10.008-5.406-1.346-6.620-4.756-0.156-2.392-5.008 P值0.518＜0.001＜0.001 0.880＜0.001＜0.001 0.183＜0.001＜0.001 0.877 0.020＜0.001

2.2 兩組患者藥物不良反應的發生情況比較

兩組患者均未發生藥物不良反應。

3 討論

傷口愈合是一個涉及炎癥、凝血、增生、重構等多個復雜階段的病理生理過程，各種基因表達調控，生長因子分泌調節等都參與其中，在整個傷口愈合過程中任一因素的失衡都會導致瘢痕的產生[2,11-12]。控制傷口張力、減輕炎癥反應、避免異物存留等措施有利于減少瘢痕的產生；而手術、注射、激光、外用藥物等治療手段可用于治療瘢痕[13-15]。

肉毒毒素是一種肉毒桿菌產生的神經毒素，可根據其抗原性的不同而分為A-G型[16]。A型肉毒毒素最早廣泛應用于面部除皺、瘦臉等整形美容領域，近年來也被國內外學者用于減輕瘢痕[17-20]，其作用機制主要包括通過抑制各種神經遞質以及各類炎癥介質的釋放，從而有助于減少瘢痕；以及在傷口愈合過程中降低肌肉張力從而改善瘢痕性狀。但是應用A型肉毒毒素也存在一定的不足，例如少數患者會出現不良反應，造成注射部位周圍組織水腫、肌肉乏力，嚴重者甚至會出現肌無力、中毒死亡等風險。因此，臨床醫生在執行A型肉毒毒素注射時，一定要避免將藥物注射入血管，此外應根據傷口長度及周邊肌肉的實際情況選擇合適的A型肉毒毒素濃度與劑量[4]。

VSS、VAS、PSAS、OSAS等評分是當前國內外較為常用的瘢痕評定方法，評分越高，表示瘢痕性狀越重。本研究的結果顯示：兩組在術后3、6個月的VSS評分、VAS評分、OSAS評分、PSAS評分等方面的比較，研究組均優于對照組（P＜0.05）。而兩組在術后1個月的各項評分指標方面，差異無統計學意義（P＜0.05） 。這可能是因為術后1個月屬于瘢痕形成早期，A型肉毒毒素并未完全發揮作用，兩組的瘢痕愈合情況大致相同，導致研究組的瘢痕改善情況并未在各項評分中顯示出來。而隨著時間的不斷推移，A型肉毒毒素改善瘢痕性狀的作用逐漸開始發揮，因此研究組在術后3個月及術后6個月的各項評分指標方面均優于對照組，這顯示了A型肉毒毒素在改善頜面部外傷性瘢痕中的臨床應用價值。這些結果也與一些文獻報道的結果基本一致[2-3]。齊瑞雪等[2]的研究提示研究組（局部注射A型肉毒毒素組）與對照組（未注射A型肉毒毒素組）相比，在術后3、6個月研究組VSS評分為（3.60±0.49）分、（1.59±0.49）分均低于對照組的（5.12±0.65）分、（3.10±0.60）分，VAS評分為（2.67±0.63）分、（1.73±0.59）分低于對照組的（4.61±0.66）、（3.50±0.57）分，OSAS評分為（19.65±1.90）分、（8.81±1.13）分低于對照組的（21.41±1.42）分、（10.64±1.14）分，PSAS評分為（20.87±1.30）分、（7.98±1.05）分，低于對照組的（22.29±1.31）分、（11.18±0.90）分（P＜0.05），證實了局部注射A型肉毒毒素能有效改善傷口愈合后瘢痕的性狀。彭倩等[3]的研究匯總了7篇RCT文獻，對450例患者的數據進行Meta分析，結果發現注射A型肉毒毒素組患者在VSS評分（Z=23.92，P＜0.01）、VAS評分（Z=8.60，P＜0.01）方面均明顯優于注射安慰劑組患者，提示注射A型肉毒毒素有助于減少面部傷口的瘢痕寬度，從而有利于改善面部手術瘢痕。

綜上所述，在頜面部外傷性瘢痕的治療中給予患者注射A型肉毒素，效果較好，值得臨床推廣應用。