DCE-MRI聯合hs-CRP對急性缺血性腦梗死預后的預測價值

王曉娜 韓 冰

（1.內蒙古自治區人民醫院影像科，內蒙古 呼和浩特，010017；2.內蒙古自治區人民醫院神經內科，內蒙古 呼和浩特，010017）

急性缺血性腦梗死（AIS）以高發病率、高死亡率、高致殘率為疾病特征[1-2]。AIS 是一種多因素參與的病理生理過程，因此，積極采取有效措施來識別AIS 的危險因素并及時干預是降低其發病率、死亡率的關鍵。超敏C 反應蛋白（hs-CRP）作為典型的急性時相蛋白，一般在組織損傷2～12 h 血清水平就會明顯升高，是體內非特異性炎癥反應生物學標志物。并且有學者指出hs-CRP 升高是心血管疾病的獨立危險因素之一[3]。動態增強磁共振成像（DCE-MRI）是一種功能性影像學技術，主要用于評估血腦屏障滲透性，反應組織出血轉化情況，從而預測患者預后[4]。該技術通過容積轉運常數（rKtrans）、返流速率常數（rKep）及血管外容積分數（rVe）等多個定量參數對血腦屏障滲透性進行評估，其中rKtrans是最常用的，具有預測患者預后的目的。基于此，本研究將DCEMRI 聯合hs-CRP 以探討對AIS 預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020 年1 月—2022 年1 月在內蒙古自治區人民醫院開展救治的97 例急性腦梗死患者的基本資料及DCE-MRI、hs-CRP 水平檢查結果。收集所有AIS 患者的年齡、發病到入院時間、發病到MR 檢查時間、病灶直徑及rKtrans、rKep、rVe、hs-CRP 水平。以患者出院90 d 后改良Rankin 量表（mRS）[5]評分結果將患者分為預后良好組（50例）和預后不良組（47 例）。患者均簽署知情同意書，本研究已獲得內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準： ①首次CI 發病；②病理學檢查與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中有關AIS 的診斷標準相符；③AIS 發病后24 h 入院接受救治；④疾病癥狀為前循環缺血。

排除標準：①有腦血管畸形、腦腫瘤病史者；②影像學檢查顯示出血轉化者；③有磁共振檢測禁忌證者。

1.3 檢測方法

①DCE-MRI：采用軸位LAVA 序列掃描，檢查前先進行5 組T1 平掃（TR/TE 5.26/1.67 ms，FOV 220 mm×220 mm，層厚6 mm，層數28；翻轉角分別為3 °、6 °、9 °、12 °、15 °），隨后保持相同定位進行動態增強檢查掃描（翻轉角為12 °，其余參數與Tl 平掃序列相同），共進行60 次采集，在第5 次采集結束后，經肘靜脈以速率3 mL/s、總量0.2 mL/kg 注入對比劑歐乃影[生產企業：通用電氣藥業（上海）有限公司，國藥準字H20100011，規格：20 mL]，對比劑注射后以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液20 mL。②血漿hs-CRP 檢測：抽取患者出院后90 d 的空腹靜脈血，置于冰箱（2 ℃），2 000 r/min離心15 min，使血清分離，行hs-CRP 檢測。③臨床隨訪：AIS患者出院90 d 進行門診或電話隨訪，并利用改良Rankin 量表（mRS）進行評分。0 分：完全無癥狀；1 分：有癥狀，但無明顯功能障礙；2 分：輕度殘疾；3 分：中度殘疾，能獨立行走；4 分：中重度殘疾，生活需要他人幫助；5 分：重度殘疾，生活完全依賴于他人；6 分：死亡。<3 分為預后良好組，≥3 分為預后不良組。

1.4 圖像分析

將DCE-MRI 序列原始圖像傳入Omini-Kinetics 軟件（生產企業：美國GE 公司），在上矢狀竇勾畫靜脈輸入函數，獲得腦組織的時間-信號強度曲線。采用Extended Tofts 雙室模型進行數據處理、分析，參照常規掃DW（b=1 000 S/mm2）圖示高信號病灶區勾畫ROI（region of interest），并在對側大腦半球鏡像區對稱勾畫ROI，獲得容積轉運常數（rKtrans）、返流速率常數（rKep）及血管外容積分數（rVe）[6]。ROI 勾畫時可進行微調以避開腦脊液以及血管的區域。為了排除個體差異，測量三次后選取平均值，所有ROI 均由兩名影像診斷經驗豐富的醫師勾畫。

1.5 統計學分析

在Excel 2022 建立數據庫后，采用SPSS 26.0 軟件包對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，單因素分析以獨立樣本t 檢驗，非正態分布資料采用中位數及四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，二元Logistic 回歸分析多因素分析中差異有統計學意義的變量，采用受試者工作特征（ROC）曲線對差異有統計學意義的因素進行分析，預測預后不良患者的曲線下面積（AUC），以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析預后良好組與預后不良組患者一般資料結果

預后良好組與預后不良組患者的年齡、發病到入院時間、發病到MR 檢查時間、病灶直徑、rVe比較，差異無統計學意義（P>0.05）；預后不良組患者hs-CRP、rKtrans均高于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1、表2。

表1 單因素分析預后良好組和預后不良組急性缺血性腦梗死患者結果（±s）

表1 單因素分析預后良好組和預后不良組急性缺血性腦梗死患者結果（±s）

組別 例數 年齡（歲） 發病到入院時間（h） hs-CRP（mg/L）預后良好組 50 65.76±5.58 6.38±1.95 3.70±1.88預后不良組 47 66.48±6.07 6.46±1.79 7.31±2.67 t-0.616 -0.231 -7.565 P 0.539 0.818 <0.001

表2 單因素分析預后良好組和預后不良組急性缺血性腦梗死患者的MRI 檢查 [（±s）/M（P25，P75）]

表2 單因素分析預后良好組和預后不良組急性缺血性腦梗死患者的MRI 檢查 [（±s）/M（P25，P75）]

組別 例數 發病到MR 檢查時間（h） 病灶直徑（mm） rKtrans rKep rVe預后良好組 50 48.48±7.35 17.36±2.59 1.00（1.00，1.00） 1.00（1.00，2.00） 3.0（3.0，4.0）預后不良組 47 50.08±6.77 18.00±2.14 5.00（4.00，8.00） 1.00（1.00，2.00） 1.00（1.00，2.00）t/U -1.116 -1.319 -3.680 -1.888 -0.779 P 0.267 0.190 <0.001 0.059 0.436

2.2 二元Logistic 回歸分析

二元Logistic 回歸分析顯示hs-CRP、rKtrans是影響急性缺血性腦梗死患者預后的危險因素（P<0.05），見表3。

表3 急性缺血性腦梗死患者預后不良的多因素Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線分析結果

hs-CRP、rKtrans、DCE-MRI 聯合hs-CRP 預測急性缺血性腦梗死患者預后的下曲線面積分別為0.825、0.714、0.864，見表4、圖1。

圖1 hs-CRP、rKtrans、DCE-MRI 聯合hs-CRP 預測急性缺血性腦梗死患者預后不良的ROC 曲線

表4 DCE-MRI 聯合hs-CRP 對急性缺血性腦梗死預后的預測價值

3 討論

相關研究顯示，炎癥對斑塊破裂動脈粥樣硬化及腦梗死的發生發展具有重要影響，急慢性感染性疾病及炎癥因素可能為誘發急性腦梗死的獨立危險因素，在AIS 發生、發展過程中，抗炎因子及多種炎癥因子相互斗爭、相互拮抗、相互協調、此消彼長，進而影響患者近、遠期結局[7-8]。此外，患者發生AIS 后，炎癥因子水平的提高，可促使血小板及白細胞黏附于已損傷血管內皮壁上，進而壓迫血管周圍血流，誘發局部組織腫脹，減少血流灌注，導致缺血半暗帶轉化成梗死病灶，形成惡性循環，進一步擴大梗死面積，加重患者病情[9-10]。故研究炎癥標志物對臨床防治AIS 尤為重要。

近年來醫學技術不斷發展，醫學影像技術不斷創新、升級，常規MRI 掃描對臨床上各病變診斷的準確性有了很大的提高，但對于微小變化卻不敏銳。然而，DCE-MRI 技術卻能夠敏銳地檢測出病灶的微小變化，判斷患者出血轉化的可能，被認為在AIS 領域具有廣闊的前景，并且能夠達到預測患者臨床預后的目的[11]。

3.1 DCE-MRI 對急性缺血性腦梗死患者預后的預測價值

rKtrans作為DCE-MRI 中的常用參數，能夠準確反映血腦屏障的滲透性。由于AIS 患者缺血區的學腦屏障遭到破壞，導致rKtrans值明顯升高，而當rKtrans>4.10 時則代表患者處于預后不良，可見血腦屏障的破壞是導致出血轉化的重要因素[12]。臨床研究中表示在急性缺血性腦梗死患者中，DCEMRI 的相關研究發現HT 區血腦屏障滲透性明顯較無HT 區高，溶栓治療患者血腦屏障滲透比較未溶栓患者高[13]。可見在臨床中，rKtrans值在腦缺血損傷患者的不良預后預測中具有一定的作用。在動物實驗中，王麗琴等[14]利用DCE-MRI 技術對急性腦缺血動物模型進行多次成像，研究不同的缺血時間以及溶栓時間對血腦屏障滲透性的影響，為臨床用藥治療提供參考。史學蓮等[15]、黃薇園等[16]探討了缺血再灌注之后動物模型血腦屏障的滲透性與臨床功能預后之間的關系，發現DCE-MRI 參數是臨床預后的獨立危險因素。然而，尚無臨床缺血性腦梗死患者相關的功能預后研究。AIS 數小時后會出現缺血半暗帶，位于梗死灶中心區及其周圍健康的腦組織之間，為及時挽救必須進行溶栓，使其恢復血流灌注以及向正常組織轉化，阻止病情發展。

3.2 hs-CRP 對急性缺血性腦梗死患者預后的預測價值

hs-CRP 為炎癥反應過程中極具標志性因子之一，在健康人血清中含量較少，當機體出現炎癥反應及組織損傷時，其水平可于短時間內迅速升高，且升高幅度與機體損傷程度及炎癥反應呈正相關[17]。hs-CRP 不僅存在于血清中，在腦脊液、胸腹水中均可見，主要通過以下機制誘發AIS：①對白細胞釋放蛋白酶具有一定促進作用，導致血栓纖維帽破損，進而形成血栓；②hs-CRP 水平升高導致凝血纖溶機制平衡失調，進而促進腦血管事件發生；③促進內皮細胞生成纖溶酶原抑制劑，進而損害動脈內皮，促進血栓形成；④通過結合脂蛋白，激活補體活化途徑，生成大量攻擊復合物，進而損害血管內膜。hs-CRP 分解反應多于肝細胞中進行，可于炎癥治愈后1 周左右恢復正常水平，不僅可敏感、全面反映機體炎癥反應，為臨床預測腦血管疾病的發生提供參考，且可作為AIS 等腦血管疾病預后評估指標。有研究發現，hs-CRP 水平>3 mg/L 患者不良事件發生率顯著高于<3 mg/L 的患者[18-19]。另外研究證實，AIS 患者不良事件發生率可隨hs-CRP 水平升高而上升[20-21]。亦有學者發現，hs-CRP 為導致急性CI 患者復發的獨立預測指標，故血清hs-CRP 可作為診斷早期AIS及評估其預后的有效指標[22-24]。

本研究單因素分析結果顯示，預后不良組的hs-CRP 水平、rKtrans值均高于預后良好組，提示hs-CRP 水平、rKtrans值均為影響AIS 預后的相關因素。本研究對以上相關影響因素進一步多因素Logistic 回歸分析發現，rKtrans值、hs-CRP 水平是能夠影響AIS 患者預后的獨立危險因素。最后，本研究結果表明，DCE-MRI 單項檢測對AIS 預后情況的預測ROC 曲線下面積為0.714，敏感度為23.40%，特異性為72.00%；hs-CRP 單項檢測對AIS 預后情況的預測ROC 曲線下面積為0.825，敏感度為25.50%，特異性為88.00%；兩者聯合檢測對AIS 預后情況的預測ROC 曲線下面積提升至0.864，敏感度為27.70%，特異性為90.00%，高于rKtrans或hs-CRP 單項檢測的預測價值，具有更高的預測價值。

綜上所述，DCE-MRI、hs-CRP 是影響急性缺血性腦梗死患者預后的危險因素，且兩者聯合能更為準確地對患者的預后進行早期預測，具有重要的臨床價值。