循證護理聯合術后加速康復在關節鏡下肩袖損傷修補術中的應用效果觀察

劉 洋

（赤峰市醫院運動醫學科，內蒙古 赤峰，024000）

肩袖損傷是一種肌肉骨骼系統疾病，是導致肩部疼痛和功能障礙的主要原因之一，如果不及時治療，將嚴重影響患者的生活質量。關節鏡下肩袖損傷修復術（ARCR）已成為肩袖損傷的主要治療方法，該方法具有手術創傷小、術后粘連風險低、感染概率低、術后康復快等優點[1-2]。然而，ARCR 一直也被認為是導致嚴重疼痛的骨科手術之一。研究表明，超過50%的肩關節鏡手術后患者經歷過中度和重度術后劇烈疼痛，然而，不當的術后疼痛管理會導致疼痛時間延長，神經功能受損，甚至功能障礙[3]。因此，ARCR 后對患者進行有效的術后疼痛管理，可以減少術后疼痛并改善患者術后肩關節功能，循證護理（EBN）是一種能夠在降低醫療成本的同時提高治療效果的護理方法[4]。術后加速康復（ERAS）是指通過一系列標準化和循證的護理措施，如最佳術后鎮痛措施、康復鍛煉等，最大限度地減少手術患者的生理和心理創傷，降低患者圍手術期的應激水平以及減少并發癥的發生，從而達到快速康復的目的[5]。目前，很少有臨床研究通過ERAS 護理結合EBN 來護理肩袖損傷患者，本研究旨在探討ERAS 聯合EBN 對ARCR 術后患者肩關節功能及神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月—2022 年9 月在赤峰市醫院接受關節鏡下肩袖損傷修復的76 例患者，采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組38 例。對照組男22 例，女16 例；年齡45～76 歲，平均年齡（59.46±10.14）歲；病程3～9 個月，平均病程（6.02±2.12）個月；肩袖撕裂長度1.02～3.65 cm，平均長度（2.27±0.69）cm；患側：左側18 例，右側20 例。觀察組男24 例，女14 例；年齡47～79 歲，平均年齡（60.63±10.52）歲；病程3～9 個月，平均病程（6.14±2.20）個月；肩袖撕裂長度1.11～3.76 cm，平均長度（2.30±0.71）cm；患側：左側15例，右側23 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者及家屬均知情同意參與本研究并簽署知情同意書，且本研究已被赤峰市醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡>18 歲；②術前核磁共振成像（MRI）、術中測量診斷為肩關節單側肩袖撕裂；③接受關節鏡下單排錨固件修復技術治療；④無精神疾病，可正常溝通交流；⑤自愿參與研究。

排除標準：①因感染、畸形等原因引起肩部疼痛和解剖結構異常；②合并肩部骨折或患側既往接受過肩部手術；③隨訪中斷或退出研究。

1.3 方法

對照組患者在圍手術期接受常規護理，術前給予積極的心理咨詢和術前教育；術前8 h 禁食和禁飲；術中補液、保暖、監測生命體征，術后留置導管和給予鎮痛泵，根據需要給予鎮痛、抗感染和消腫藥物，術后給予胃腸恢復指導和飲食建議，對受影響的肩關節進行冰壓，然后用肩外展支架固定，并常規指導肩關節屈曲和伸展。

觀察組采用ERAS 護理結合EBN。（1）成立由1 名康復醫生、1 名護士長、1 名心理學家和護士組成的醫療隊。醫療團隊收集患者的基本信息和護理康復進展情況，建立良好的護患溝通和醫療溝通；共同學習肩袖損傷的護理知識，制訂基于ENB 的ERAS 護理方案。（2）入院后，對患者的心理、精神狀態和基礎疾病進行綜合評估，通過常規檢測以及肩部影像學檢查評估肩關節功能，并確定最佳護理方案， 手術前1 d，根據患者不同的心理狀態進行心理咨詢，消除患者對手術的焦慮和恐懼。術后，疼痛管理上，根據患者疼痛情況遵醫囑注射局麻藥物或者激素類藥物于關節腔內和關節周圍，以緩解術后疼痛，術后24～48 h 對傷口進行改良型加壓冰敷，以緩解患者術后疼痛和局部腫脹，避免傷口感染和局部凍傷等不良情況。根據視覺模擬量表（VAS）評分變化，充分評估并記錄患者術后疼痛程度，對患者實施相應的鎮痛護理（如中醫針灸、按摩、轉移注意力、鎮痛藥物等）。另外，肩袖損傷可能會引起肱骨骨折，對腋神經造成一定程度的損傷，還需密切觀察上肢運動功能，遵醫囑輔以營養神經類藥物，以防止神經功能受損。術后指導患者增加患肢功能訓練。術后1～7 d，患者可以下床進行肩部、肘部和手指的康復訓練，尤其是因手術和鋼板刺激而導致的屈肌腱不靈活。早期的手指屈伸訓練有利于防止肌腱粘連和關節僵硬。患者接受被動牽引肩關節外展和前屈訓練，6 次/d，30 min/次。術后7～14 d，可以輔助早期健康設備，將肩關節的被動外展和前屈應增加到90°，并鼓勵患者在被動屈伸后進行主動屈伸手腕訓練，2～3 次/d，20 min/次。術后3～6 周，可在佩戴肩托的情況下加強力量訓練，肩關節被動外展和前屈應增加到120°，也可以被動地進行旋前和旋后訓練，訓練頻率根據患者自我承受能力增加。術后第7 周，開始手腕負重牽引，從0.5 kg 開始 ，循序漸進。移除支架，并進行被動旋前和旋后訓練。進行被動的手腕屈伸和側向偏轉訓練。指導患者進行精細運動協調練習，如寫作、在鍵盤上打字和擰瓶蓋。術后第8 周，主要開始腕關節和前臂的肌力訓練和阻力訓練。此時，使用具有不同彈力的橡膠條訓練屈曲、伸展、內旋、仰臥和尺骨偏斜。

1.4 觀察指標

術后疼痛：采用VAS 評估兩組患者術后3 d、術后1 周、術后4 周和術后8 周的疼痛度，VAS 分數在0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，分數越高，疼痛越嚴重。

肩關節功能：采用Constant-Murley 肩關節功能評分評估兩組患者護理前后的肩關節，該量表包括主觀（35 分）和客觀（65 分）兩部分，主觀評分包括疼痛程度（15 分）和日常生活影響（20 分），客觀包括肌肉力量（25 分）和關節活動范圍（40 分）。得分越高，肩關節功能越好。

神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組患者護理前后的上肢神經功能，包括11 項指標，評分為0～42 分，評分越高，神經損傷程度越嚴重。

并發癥：包括關節僵硬、關節腫脹、切口感染、錨固件松動等并發癥。并發癥發生率=（關節僵硬+關節腫脹+切口感染+錨固件松動）例數/總例數 × 100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，符合正態分布的計量資料組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后VAS 評分比較

護理前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后3 d、1 周、4 周VAS 評分均明顯降低，且觀察組不同時間點的VAS 評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組護理前后VAS 評分比較 （±s，分）

表1 兩組護理前后VAS 評分比較 （±s，分）

注：與同組前一個觀察時間點比較，*P<0.05。

組別 例數 護理前 術后3 d 術后1 周 術后4 周對照組 38 7.56±1.02 6.91±1.01* 5.63±0.92* 4.93±0.77*觀察組 38 7.47±1.14 6.22±1.07* 4.89±0.85* 3.69±0.61*t 0.363 2.891 3.642 7.782 P 0.718 0.005 0.001 <0.001

2.2 兩組護理前后Constant-Murley、NIHSS 評分比較

護理前，兩組Constant-Murley、NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組患者Constant-Murley 評分均明顯升高，NIHSS 評分均明顯降低，且觀察組Constant-Murley 評分高于對照組，NIHSS 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組護理前后Constant-Murley、NIHSS 評分比較 （±s，分）

表2 兩組護理前后Constant-Murley、NIHSS 評分比較 （±s，分）

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

NIHSS護理前 護理后 護理前 術后4 周對照組 38 41.25±6.63 64.92±6.89* 10.16±1.29 3.61±0.95*觀察組 38 42.68±6.98 69.96±8.14* 10.05±1.22 2.77±0.91*t 0.916 2.913 0.382 3.936 P 0.363 0.005 0.704 <0.001組別 例數Constant-Murley

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較 [n（%）]

3 討論

肩袖是由韌帶、肌腱和其他結締組織組成的網絡結構，為肩部提供穩定性和極高的靈活性，然而，這些組織可能由于各種機制而受傷或退化，導致日常活動能力下降。關節鏡作為一種微創骨科技術，被視為現代骨科未來的發展趨勢，已廣泛應用于骨科手術，從膝關節疾病到肩、肘、髖等其他關節，甚至更小的關節[6]。然而，關節鏡下肩袖修復后的疼痛和關節僵硬等問題仍然嚴重影響肩關節的康復[7]。隨著經濟的發展，人們的生活水平有了明顯提高，對治療的期望也越來越高。對于肩袖損傷患者，術后患者的恢復不僅僅是簡單的形態修復，更注重功能修復的效果。并且醫療理念也從簡單的手術治療轉變為康復治療。ARCR 后的護理和功能鍛煉指導尤為重要。EBN 聯合ERAS 的護理方式是指護理人員在規劃護理活動的過程中，將科學研究結論與臨床經驗和患者意愿相結合，為患者制訂科學的護理方案[8]。ARCR 術后疼痛因素尚不清楚，但術后有效的鎮痛可以大大改善患者的體驗，提高患者的關節活動度，加快治療和康復的進程[9]。雷爽等[10]研究表明，加壓冰敷患肢可以減輕術后疼痛和腫脹，術后VAS 評分和腫脹程度改善明顯。本研究結果顯示，觀察組術后疼痛評分明顯低于對照組，這說明EBN 聯合ERAS 的護理方式可有效緩解術后疼痛，與上述研究結果大致一致，分析原因本研究基于循證理念，廣泛應用減輕術后疼痛的有效方法，包括藥物、轉移注意力和物理療法，結合赤峰市醫院臨床經驗，對患者實施科學有效的疼痛方法，可有效緩解術后疼痛。

ARCR 患者早期應積極實施科學合理的康復訓練方案。前6 周內，應規定早期進行較低負荷的主動鍛煉，以減少失用性肌萎縮和術后僵硬的發生，并防止再次撕裂事件，6 周后循序漸進開展阻力力量訓練，以改善肩部的功能和運動性能。Constant-Murley 評分是ARCR 術后評價肩關節功能的常用指標。何繼業等[11]的研究發現，ARCR 后術后早期被動康復運動對肩關節活動度改善具有明顯優勢，避免了術后局部組織痙攣和關節僵硬。本研究結果顯示，觀察組護理后肩關節Constant-Murley 評分顯著高于對照組，說明ERAS 結合EBN可促進術后肩關節功能的恢復，改善預后。其原因可能是術后早期康復鍛煉能明顯緩解局部組織炎性反應，消除水腫，減輕術后疼痛，加速組織愈合，減少術后并發癥的發生，防止肩關節周圍肌肉萎縮和組織粘連的發生[12]。

NIHSS 通常用于評估患者的神經功能障礙。肩關節周圍肌腱較多，神經末梢豐富，受影響關節上的疼痛感受器對疼痛介質極為敏感，并且在手術后容易出現劇烈疼痛。早期功能鍛煉可加速肌腱血液循環和淋巴循環，改善局部組織營養狀況和代謝功能，緩解交感神經緊張狀態[13]。本研究發現ERAS 結合EBN 可顯著降低NIHSS 評分，改善神經損傷。分析原因為肩袖損傷功能鍛煉是一個循序漸進的過程，基于EBN 的ERAS 護理方案從肩關節活動度訓練、神經肌肉控制訓練及肩關節周圍肌肉力量訓練循序引導訓練，并配合使用營養神經類藥物進行康復治療，可有效促進神經功能的恢復。

關節僵硬、關節腫脹、切口感染是ARCR 患者術后常見的并發癥，嚴重影響患者肩關節功能的預后[14]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，說明ERAS 結合EBN 可顯著降低ARCR 術后的總體并發癥發生率，改善預后。這是因為圍手術期快速康復護理可以通過術前皮膚準備、術中皮膚消毒和術后預防性抗生素的使用以及有效鎮痛方式，有效降低切口感染發生率，而術后早期的康復措施可保持或改善僵硬關節的運動范圍，防止肌萎縮，增強韌帶彈性，增加肌力，提高關節的靈活性。

綜上所述，EBN 聯合ERAS 可顯著減輕關節鏡下肩袖損傷修補術患者術后疼痛程度，加速肩關節功能和神經功能的恢復，減少術后并發癥發生。