惠民保業(yè)務模式面臨重構

楊芮　丁艷

在全國多地2024版城市定制惠民型商業(yè)醫(yī)療保險（下稱“惠民?！保╆懤m(xù)上線并開啟投保通道的當口，惠民保將再次出現(xiàn)新的轉折點。

據(jù)《財經》記者獲悉，近期，國家金融監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局共同起草了《關于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知》（征求意見稿）（下稱《征求意見稿》），其中更規(guī)范的經營、更長期化的產品形態(tài)設計，以及數(shù)據(jù)和第三方機構的管理等新變化引發(fā)市場關注和熱議。

《征求意見稿》從功能定位、統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范運營、健全工作機制和加強監(jiān)督管理六個方面對惠民保的未來發(fā)展描畫了新的“藍圖”，如落地實施，將對惠民保現(xiàn)有模式和參與機構產生較大變革。

《征求意見稿》中明確提出，鼓勵“惠民?！痹O計為費率可調的長期醫(yī)療保險。事實上，保險費率是消費者對于惠民保的初印象，也是惠民保的核心賣點，還是在保險公司經營中保證盈虧平衡的關鍵?；菝癖！巴侗o限制”設計下，保險費率更多的需要依靠“大數(shù)”拉動，只有將更多的人群納入保障，才能維持惠民保市場的可持續(xù)性。

南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，目前惠民保個人參保率仍不足，亟待長期激勵機制，如果投保五年或者十年以上的參與者，能夠給予更多激勵，那么有利于個人參保率的提升。

據(jù)多位業(yè)內相關人士分析，該規(guī)定將影響惠民保目前的經營機構和合作模式，對市場影響很大。財產險沒有長期健康險經營資質，這會導致很多積極參與的財險公司無法參與或做共保體。另據(jù)了解，目前財險公司參與惠民保的比重或超70%。不過，亦有業(yè)內人士認為，還要待正式意見落地，惠民保導向長期性目前來看還不太現(xiàn)實。

同時，該《征求意見稿》中存在的較大爭議點在于，《征求意見稿》提出，金融監(jiān)管總局及各派出機構應當重點查處之一的問題是，以團單形式開展業(yè)務，這意味著后續(xù)保險公司或將不能以團險形式出單。據(jù)一位接近監(jiān)管的知情人士透露，該項條例甚至在部分地方監(jiān)管局引起較強的討論。部分業(yè)內人士認為，這在一定程度上，不利于惠民保整體市場發(fā)展。

經過八年的發(fā)展，惠民保已經成為大眾耳熟能詳?shù)拿郑?015年起源于深圳、2020年開始在全國各地成“燎原之勢”，至今，惠民保已走過八年發(fā)展路、火了兩年半的時間，創(chuàng)下了覆蓋人群超過1.4億人次的“戰(zhàn)績”。

據(jù)2023年12月17日復旦大學發(fā)布的《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》數(shù)據(jù)顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產品（不包含迭代產品）。其中，211款產品正常運營，73款產品停止運營。

已經走過完整周期的惠民保仍存諸多挑戰(zhàn)，從最為影響產品可持續(xù)發(fā)展的三個指標，參保率、續(xù)保率和賠付率來看，惠民保的可持續(xù)發(fā)展仍面臨很大挑戰(zhàn)，這次《征求意見稿》中鼓勵的設計為費率可調的長期醫(yī)療保險亦在向更長期的激勵機制和更高的參保率方向行進。據(jù)多位專家與業(yè)內人士分析共同表示，參保率目前仍是惠民保可持續(xù)發(fā)展的核心。

多位業(yè)內人士認為，鼓勵惠民保設計為費率可調的長期醫(yī)療保險，這是《征求意見稿》較此前惠民保文件最大變化之一，且影響較大。

此次《征求意見稿》提出，定制醫(yī)療保險應當設計為個人保險產品，根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險期間，鼓勵設計為費率可調的長期醫(yī)療保險。定制醫(yī)療保險可以適當進行責任分級或費率分組，根據(jù)組內被保險人平均風險水平確定費率。

同時，《征求意見稿》明確，不得對既往癥患者單獨定價，可以適度調整免賠額和賠付比例。相關產品條款和費率需注明適用地區(qū)，并通過產品智能檢核系統(tǒng)進行核驗。

朱銘來認為，惠民?？梢栽O計為費率可調的長期醫(yī)療保險。他認為，目前惠民保個人參保率仍不足，亟待一個長期的激勵機制，如果投保五年或者十年以上的參與者，能夠給予更多激勵，那么有利于個人參保率的提升，否則個人投保者也會相對短視。

除對于參保率方面的影響，另據(jù)多位業(yè)內相關人士坦言，該規(guī)定對于市場影響很大，雖對于人身險公司適用，但不適用于財險公司。財產險沒有長期健康險經營資質，這會導致很多積極參與的財險公司無法參與或做共保體；對于養(yǎng)老險公司來說，養(yǎng)老險公司按照新規(guī)可以做長期健康險，但是目前養(yǎng)老險公司參與惠民保不深。

發(fā)展至今，惠民保已逐漸形成了自己特有的業(yè)務新版圖。“省市統(tǒng)籌、一城一險”已成惠民保產品的主流模式。從參與方來看，惠民保通常由地方政府、商業(yè)保險公司以及第三方平臺聯(lián)合推出。

據(jù)復旦大學保險創(chuàng)新與投資研究中心團隊發(fā)布的《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，惠民保中明確有政府參與的產品約為75%；保險公司以財產險公司參與最多，其次是壽險、養(yǎng)老險公司；明確公布保險經紀公司的產品約為63%；明確公布健康管理公司的產品約為40%；明確公布合作藥企的產品約為54%。

另據(jù)《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》報告顯示，2022年多家共保比例由51%提升為62%，增長較快。其中，財險公司仍保持絕對領先優(yōu)勢。

資料來源：《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》。制圖：張玲

資料來源：《2023惠民保健康發(fā)展十問十答報告》

多位業(yè)內人士認為，因財險公司沒有長期健康險經營資質，這會導致很多積極參與的財險公司無法參與或做共保體。湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳坦言，費率可調的長期險如果加價將失去普惠性，則意義不大。

朱銘來分析，惠民保最好由壽險公司（包括健康險公司）來做主角，不建議財產險過多涉及該領域，如人保財險、太保財險等部分財險公司確實經營較好，不過也有部分中小財險公司在其中渾水摸魚，這對市場肯定是一種負面影響。

除鼓勵惠民保設計為費率可調的長期醫(yī)療保險，惠民保不能以團險出單亦是此次《征求意見稿》中變動較大的調整?！墩髑笠庖姼濉分赋?，金融監(jiān)管總局及各派出機構應當督促保險公司落實主體責任，加大市場監(jiān)管力度，維護參保群眾的合法權益，重點查處問題包括以團單形式開展業(yè)務。

據(jù)張琳介紹，原來惠民保為了降低保費，通常是以團險形式出單，而這類團險并非企業(yè)類的團險，其首先設置一個類似單位作為獨立投保人，大家先投保到這樣的單位中，然后以個險名義出單，因為其每次都是一個固定時間，且較短的時間投保，實際上是借助了某一個平臺或者單位。

“惠民保只有以團險參保才能夠減少道德風險，有利于基金的長期穩(wěn)定，這是一個非常好的引導機制?！敝煦憗碓敿氷U述道，目前個人惠民保的參保率都在下降，而且逆向選擇風險很高，目前該類風險已經暴露得非常明確。

另據(jù)一位頭部保險公司高管表示，對于人身險公司來說，個人投?；菝癖?，因其不同年齡費率不同，目前產品尚不能滿足需求。目前很多公司在惠民保方面都用團險產品來做，幾十個惠民保都用一款產品來包裝。后續(xù)惠民保個人產品以及“一城一策”之后，每個城市都有一款惠民保產品，還要根據(jù)人群定價，就和原來的團險邏輯會完全不同。

同時針對《征求意見稿》提出的：各地開展定制醫(yī)療保險應當堅持自愿投保原則，不得強制或變相強制投保，不得向基層攤派投保任務指標這一內容。上述資深惠民保研究人士表示，文件特別強調“不能變相強制投保”，該項約束和“政策引導投?！痹撊绾螀^(qū)分尚待考量。

深度參與惠民保項目的第三方機構騰訊微保相關負責人表示，本次國家部委征求意見稿突出一個“穩(wěn)”字，彰顯了政府端對這一民生險種長遠運行的關切，屬性定位、產品方案、合規(guī)經營等方面的變化或調整，中短期內非但不影響惠民保作為多層次醫(yī)療保障體系重要一環(huán)的基本底色，還會讓市場更加健康有序運行。

惠民保已經走過了完整周期，亦映射出諸多問題。據(jù)復旦大學風險管理與保險學系主任許閑介紹，目前已經有67%的“惠民?！苯洑v了兩年以上的承保周期。

從最為影響產品可持續(xù)發(fā)展的三個指標，參保率、續(xù)保率和賠付率來看，惠民保的可持續(xù)發(fā)展仍面臨很大挑戰(zhàn)。多位專業(yè)與業(yè)內人士表示，參保率是惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的核心。

第十四屆全國政協(xié)委員、中國社會保險學會副會長孫潔此前分析，“從目前參保的現(xiàn)狀看，不同省市的參保差異比較大，呈現(xiàn)兩極分化的狀態(tài)，絕大部分‘惠民?！膮⒈Ｂ适遣蛔?5%的，部分地區(qū)的參保率出現(xiàn)了10%到40%的下滑?！?/p>

北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員、國務院發(fā)展研究中心金融研究所保險研究室原副主任、教授朱俊生指出，惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的核心挑戰(zhàn)是參保率有待提高。

數(shù)據(jù)顯示，2022年地市級惠民保項目平均參保率為15.3%，與2021年15.2%的平均參保率基本持平。2022年，51%的惠民保項目參保率不到10%，27%的參保率更是不到5%。參保率超過30%的項目僅有十個，除珠海和深圳外，其他產品均來自浙江省。2022年銷量超過60萬件的大中型地市級惠民保項目平均參保率為25%，與2021年24%的平均參保率持平。

朱俊生分析，根據(jù)對多個惠民保項目參保率的分析，雖然總參保人數(shù)保持穩(wěn)定，但每年仍有20%-30%的人群退出，需要保險公司付出更多的成本獲取新客來彌補脫退人群，這也直接導致了2022年多地延長了投保期。他還強調，“參保率下降將使得惠民保無法可持續(xù)發(fā)展。惠民?！捅ＹM、高保障’的定價邏輯在于，年輕、健康人群對于老年人群、患病人群以及既往癥人群醫(yī)療費用共濟分攤。只有當參保率足夠高，可以分攤老年人群與既往癥人群醫(yī)療成本的年輕健康人群足夠多時，惠民保才能實現(xiàn)財務可持續(xù)發(fā)展。一旦年輕、健康人群的參保率下降，參保人群中老年及既往癥人群占比逐漸提高，惠民保就無法持續(xù)發(fā)展。”

就可持續(xù)發(fā)展和規(guī)范性問題，《征求意見稿》中還在支持舉措、統(tǒng)籌規(guī)劃和合規(guī)管理上多有涉及。

在支持舉措方面，《征求意見稿》要求各地醫(yī)保部門應當在遵守相關法律法規(guī)、數(shù)據(jù)脫敏脫密、保證公平公正、與保險公司簽訂保密協(xié)議的前提下，按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”的原則，探索在定制醫(yī)療保險保障方案設計期內依申請向擬參與的保險公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)，用于確定保險責任和厘定保險費率。

在統(tǒng)籌規(guī)劃方面，金融監(jiān)管總局派出機構、各地醫(yī)保部門應當加強統(tǒng)籌把關，充分考慮當?shù)亟洕l(fā)展水平、醫(yī)療保障水平和人民群眾消費能力、強化定制醫(yī)療保險的可行性論證和風險評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進，條件不成熟的地區(qū)不應盲目跟風冒進。金融監(jiān)管總局派出機構、各地醫(yī)保部門應當加強項目規(guī)劃，原則上以城市（地區(qū)）為單位開展定制醫(yī)療保險項目，每個城市（地區(qū)）的項目數(shù)量控制在一個為宜；總人口較少的?。ㄗ灾螀^(qū)）和直轄市可以全轄區(qū)為單位開展。

在強化規(guī)范運營方面，《征求意見稿》強調，保險公司應當提高政治站位，加強定制醫(yī)療保險業(yè)務經營管理，每年進行回溯分析，根據(jù)保單年度實際賠付與保障方案預計賠付的偏差，進行費率調整，推動經營可持續(xù)、保障可持續(xù)。

另外，保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務，應當建立健全覆蓋業(yè)務全流程的內部控制體系，與相關部門加強協(xié)作，有效識別和防范業(yè)務經營風險，對提供信息技術支持、特定藥品和醫(yī)療器械、健康管理等服務的第三方機構加強管理，合規(guī)運營。

《征求意見稿》中強調，金融監(jiān)管總局及各派出機構還應當重點查處以下問題：未嚴格遵守商業(yè)保險經營規(guī)律，給予合同約定以外其他利益；在保險期間內調整保險責任，未根據(jù)保險責任嚴格進行理賠核算，賠付保險責任以外的費用；未根據(jù)經營回溯結果及時調整減少偏差；保險責任設計不合理，費率厘定缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎；未按要求報送保障方案；夸大宣傳、不當承諾、誤導投保人，冒用政府名義進行虛假宣傳；惡意壓價競爭，違規(guī)支付手續(xù)費、經紀費或其他費用；拖賠惜賠，不合理拒賠；泄露或違法違規(guī)使用參保群眾個人信息，合作的第三方機構存在違法違規(guī)行為等。