原發免疫性血小板減少癥合并HBV感染的研究現狀

黃夢貞， 何陽陽， 王詩軒

1 贛江新區人民醫院血液科， 南昌 330029； 2 南昌大學第二附屬醫院輸血科， 南昌 330006； 3 南昌大學第一附屬醫院血液病中心， 江西省血液病臨床醫學研究中心， 南昌 330006

原發免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenic purpura，ITP）是一種以血小板破壞增加和生成障礙為特征的自身免疫性疾病，約占出血性疾病的1/3［1］，臨床以皮膚黏膜出血為主要特征。HBV感染是一個全球性的公共衛生問題，根據世界衛生組織統計，全球約有2.57億慢性HBV感染者。目前，我國一般人群HBsAg流行率為5% ～ 6%，其中慢性HBV感染者約7 000萬例，慢性乙型肝炎（CHB）患者為2 000萬 ～ 3 000萬例［2］，這從側面反映了合并HBV感染的ITP患者數量眾多。HBV感染既可能觸發自身免疫促進ITP的發生，也可能在患者接受治療后出現病毒激活或者加重肝功能損傷，使病情復雜化。因此，探討ITP與HBV的相互作用具有重要的臨床意義。

1 ITP合并HBV感染的流行病學

研究表明ITP患者HBV感染率顯著高于正常人群，王彥等［3］報道ITP患者HBsAg陽性率為14.7%，明顯高于同期健康對照組（9.5%）。我國臺灣地區一項基于人口普查的研究［4］也發現成人ITP合并HBV感染的發生率（6.89%）比未患ITP的普通人群HBV的感染率要高得多。而法國一項全國性流行病學研究［5］顯示成人ITP患者中僅有0.14%合并HBV感染，這提示不同國家區域HBV感染存在差異，東亞人群是HBV感染的高發地區。既往流行病學研究［6-7］表明HBV感染可能增加非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤、再生障礙性貧血的發病風險，且對預后產生負面影響。同樣的，在感染HBV的成人中發生ITP的概率也有所增加（OR=18.70，95%CI：9.71 ～ 36.03）［4］。因此，HBV感染可能對ITP的發生及預后產生影響。

2 HBV感染對血小板的影響

2.1 HBV感染抑制血小板生成 （1）促血小板生成素（TPO）合成減少：TPO主要由肝實質細胞和肝竇內皮細胞合成，是巨核細胞生成的關鍵調節因子，可與其他細胞因子協同作用，促進巨核祖細胞的增殖和分化，增強血小板功能。HBV感染者血清TPO水平低于正常人，且與疾病嚴重程度相關［8］。（2）抑制造血干細胞的發育和分化：HBV是一種嗜肝DNA病毒，除肝臟外，腎臟、甲狀腺、胰腺、骨髓等肝外組織中均可發現HBV［9］。Zeldis等［10］研究發現HBV能夠感染未成熟的造血干細胞并在其中復制，抑制造血干細胞向巨核細胞分化，同時導致其發育異常，巨核細胞產生血小板減少。Huang等［11］用CHB患者的血清感染從臍帶血中提取的CD34+造血干細胞，在細胞上清液和細胞內均可檢測到HBV DNA，且HBV對未成熟祖細胞的抑制作用更強。（3）HBV感染對造血微環境的影響：HBV感染能改變骨髓基質細胞的組成，使貼壁基質細胞中粒細胞降低一倍，巨噬細胞增加一倍，并在造血基質細胞中長期生存與復制。Chai等［12］研究發現HBV可以感染體內參與造血調控的基質細胞，破壞骨髓基質細胞使其不能正常分泌細胞外基質和造血因子，從而導致造血細胞的生長與發育受抑，甚至導致骨髓造血停滯及衰竭。

2.2 HBV感染加速血小板破壞 （1）病毒誘導的促炎環境：HBV感染肝細胞后，誘導肝細胞組織因子和血管性血友病因子表達，促進血小板活化和與血管內皮細胞的黏附，活化的血小板可以將多形核白細胞聚集到竇壁，形成的促炎環境有利于多形核白細胞被Kupffer細胞吞噬，促進血小板清除［9］。（2）病毒誘導分子模擬：體外研究發現HBV與血小板膜糖蛋白之間存在分子模擬，病毒抗原可以誘導B淋巴細胞產生與血小板表面抗原交叉反應的自身抗體［13］。Huh等［14］研究發現HBV感染者血小板相關抗體檢出率顯著高于正常對照組，甚至高于ITP患者，這些抗體可以被血小板吸附，從而介導血小板在肝、脾等網狀內皮系統中吞噬和破壞。（3）脾功能亢進：慢性HBV感染者在肝硬化階段發展為門靜脈高壓，進而導致脾功能亢進，造成血細胞滯留，體內大部分血小板在脾臟中被阻塞，導致血小板減少［8］。

2.3 HBV感染導致血小板功能障礙 （1）HBV慢性感染可能導致血小板超微結構異常，膜糖蛋白減少，黏附性及聚集力降低，導致血小板活化，功能異常［9］。（2）HBV含有相關的酶，可以調節血小板的功能，并分解宿主細胞受體上的末端唾液酸殘基，從而觸發血小板激活，導致血小板壽命縮短［15］。HBV感染者衰老的血小板增多，Ashwell-Morrel受體趨于飽和，使肝臟唾液酸化血小板-去唾液酸糖蛋白受體作用通路關閉，JAK2-STAT3信號轉導通路活化受阻，降低了肝臟TPO的產生，血小板生成減少［9］。

3 ITP合并HBV感染的免疫學特點

HBV感染的預后主要取決于病毒復制和宿主免疫反應之間的相互作用，免疫耐受的失衡不僅可能導致病毒慢性持續性感染，還可能促進ITP的發生與慢性化，因此，ITP合并HBV感染的患者需同時考慮兩者的免疫相互作用。

3.1 細胞免疫異常 既往研究表明ITP患者輔助性T淋巴細胞1（Th1）明顯增加，通過分泌IFN-γ和TNF-α，從而導致Th1/Th2比例失衡，有利于自身反應性B淋巴細胞的發育，參與疾病的發生［16］。Wang等［17］研究發現慢性HBV感染者CD4+T淋巴細胞產生IFN-γ明顯增加，并且可以通過分泌TNF-α導致肝細胞損傷，雖然有助于抑制HBV DNA復制，但也促進了Th1極化，可能進一步加重ITP患者免疫功能異常。慢性HBV感染的患者接受恩替卡韋抗病毒治療48周后，IFN-γ和TNF-α表達明顯降低，而IL-4和IL-6表達明顯升高［17］，因此積極的抗病毒治療可能糾正ITP患者Th1極化，恢復Th1/Th2平衡。

Th17是近些年發現的T淋巴細胞亞群，主要通過分泌大量IL-17、IL-21等細胞因子從而發揮致炎作用，而調節性T淋巴細胞（Treg）通過促進IL-10、TGF-α、IL-35分泌從而發揮免疫抑制作用，二者的互補構成了機體免疫調節的平衡軸［16］。研究［16］表明，ITP患者外周血Treg細胞水平降低或功能缺陷，而Th17細胞水平增加，導致Treg/Th17比例失衡，且與ITP患者的疾病活動相關。Ismail等［18］進一步研究發現IL-23在Th17的分化和維持中起著至關重要的作用，ITP患者血漿中IL-23表達升高，通過上調RORC和STAT3信號促進Th17分化參與疾病的發生。而慢性HBV感染者肝臟組織中IL-23、IL-23R顯著上調，CD4+IL-17+T淋巴細胞的數量也顯著增加，且與肝細胞損傷的嚴重程度相關［19］。此外，Zhang等［20］報道在CHB和HBV相關慢性肝衰竭患者血清中，Th17相關細胞因子及IFN-γ的水平顯著升高，升高的IL-17通過刺激單核細胞、髓樣樹突狀細胞、Kupffer細胞、星狀細胞和膽管上皮細胞產生促炎細胞因子，從而加重肝臟慢性炎癥和纖維化［21］，上述免疫異常進一步加重了ITP患者Treg/Th17比例失衡。

濾泡輔助性T淋巴細胞（T follicular helper cells，Tfh）是一種特殊類型的輔助性T淋巴細胞，在生發中心發揮促進記憶B淋巴細胞成熟和輔助B淋巴細胞產生抗體的作用。ITP患者脾臟和外周血Tfh（CD4+CXCR5+T）數量明顯增加，Tfh通過CD40L與B淋巴細胞的CD40相互作用和分泌IL-21，在刺激B淋巴細胞的增殖、分化和免疫球蛋白類別轉換方面起著重要的作用，從而促進抗血小板抗體的產生，參與ITP的發病機制［22］。Wu等［23］研究發現免疫活動期的慢性HBV感染的患者外周血Tfh數量明顯高于免疫耐受期的患者及健康對照者，且與轉氨酶水平呈正相關，表明Tfh參與了慢性HBV感染的免疫反應過程，并與慢性HBV感染的免疫活性狀態有關。而來自HBeAg血清學轉換患者的Tfh能夠分泌更多IL-21，促進自身CD19+B淋巴細胞分泌抗-HBe及產生IFN-γ，增多的Tfh及其分泌的IL-21可能進一步促進ITP自身反應性B淋巴細胞存活，并向漿細胞分化［24］。

研究［25］表明細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）可以通過分泌穿孔素、顆粒酶A和B、Apo1/Fas直接誘導自身血小板溶解，促進血小板凋亡，同時，CTL在骨髓中積聚誘導巨核細胞凋亡，減少血小板生成，參與ITP的發病機制。另一方面，HBV感染的患者CTL顯著升高，CTL可通過分泌IFN-γ、TNF-α或者直接殺傷被感染的肝細胞，以清除感染HBV的CD4+T淋巴細胞，可能進一步促進血小板破壞［9］。

3.2 體液免疫異常 B淋巴細胞刺激因子（B lymphocyte stimulator， BLyS/BAFF）作為TNF超家族的成員，參與B淋巴細胞活化、增殖與存活，在自身免疫性疾病中具有重要的作用［26］。研究［27］證實，ITP患者外周血中BAFF細胞表達明顯升高，BAFF通過維持B淋巴細胞生存和邊緣區B淋巴細胞數量、促進漿細胞分化和抗體生成增加參與ITP的發病機制。Yang等［28］發現慢性HBV感染者血清BAFF水平高于健康對照組；Lu等［29］進一步研究發現HBeAg可能通過促進BAFF的合成和產生單核細胞來促進自身反應性B淋巴細胞的存活，參與自身免疫性疾病的發生。因此，HBV感染者升高的BAFF水平可能進一步加劇ITP患者免疫失衡，促進抗血小板抗體的生成。

3.3 固有免疫異常 Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）是Ⅰ型跨膜模式識別受體，可以識別病原體相關分子模式，是固有免疫的關鍵介質［9］。對TLR刺激的過度反應可能破壞促免疫細胞、抗免疫細胞和細胞因子之間的平衡，從而促進自身免疫性疾病的發生，TLR在識別和誘導針對包括HBV在內的病毒感染的適應性免疫反應中起著至關重要的作用。Liu等［30］研究發現ITP患者單核細胞上高表達的TLR4與FcγRⅡ結合可導致樹突狀細胞上調IL-23，促進Th17產生，參與ITP的發病。同時，TLR4在啟動HBV的先天免疫反應中起著關鍵作用，TLR4途徑的激活通過促進TNF-α、IL-10和IL-1β的釋放，有助于清除HBV和抑制病毒復制［21］。Li等［31］研究也發現CHB患者TLR4表達明顯上調，TLR4可以通過激活MyD88/NF-κB途徑誘導B淋巴細胞活化和擴增，進一步促進自身抗體的產生，可能進一步損傷血小板。

3.4 其他 間充質干細胞（mesenchymal stem cell，MSC）是一群來源中胚層的具有自我更新和多向分化潛能的基質干細胞，具有免疫調節功能［32］，ITP患者MSC形態異常、增殖受損、凋亡過度，誘導Treg生成能力減弱，參與ITP的發生機制［32］。體外研究［33］發現HBV能夠通過抑制MSC從G0/G1期進入S期和G2、M期，抑制MSC增殖。因此，HBV感染可能通過損傷MSC，加重ITP患者的免疫紊亂，參與疾病的發生。

4 ITP合并HBV感染的臨床表現及預后

抗-HBc被認為是既往HBV感染最敏感的血清學標志，竺楓等［34］研究發現ITP患者抗-HBc陽性率明顯高于同期住院患者（46.2% vs 18.7%，P=0.004），且抗-HBc陽性的ITP患者糖皮質激素治療的反應率顯著低于抗-HBc陰性的患者（78.9% vs 51.6%，P=0.035），HBsAg陽性（P=0.005）和抗-HBc陽性（P=0.032）是血小板恢復時間的獨立危險因素。徐丹［35］研究也發現伴HBV感染的ITP患者較陰性對照組出血發生率更高，且出血時間延長，這可能與病毒對肝損傷、凝血因子合成減少、凝血功能受損有關。侯明教授團隊［36］對725例ITP患者進行回顧性研究，進一步發現抗-HBc與ITP患者血小板計數低、出血積分高、住院時間長相關（P值分別為0.002、0.033、0.008），且HBsAg陰性/抗-HBc陽性患者的完全緩解率明顯低于HBsAg陰性/抗-HBc陰性患者（45.2% vs 59.8%，P=0.027），ITP患者既往HBV感染與病情嚴重程度和住院時間相關，抗-HBc陽性可能是ITP患者療效不佳的預測因子。然而，ITP合并HBV感染尚缺乏大樣本臨床數據分析，因此，其對預后的影響仍有待進一步研究。

5 治療對ITP合并HBV感染的影響及對策

ITP合并HBV感染的治療需同時兼顧抑制HBV復制與促進血小板生成兩個主要方面，而免疫監控的失調可能導致HBV再激活（HBV reactivation，HBVr）和疾病活動，甚至發生急性肝衰竭，為臨床治療帶來一定困難［37］。HBVr可能與免疫抑制劑抑制IFN-γ對病毒的復制，上調CTL細胞從而介導肝細胞壞死，以及B淋巴細胞清除等機制有關。ITP的治療可能促進HBVr的發生。在現有治療ITP的藥物中主要導致HBVr的藥物包括糖皮質激素和利妥昔單抗，抗-HBc陽性的患者中，無論HBsAg是否陽性，都可能導致病毒激活［38］。

糖皮質激素是治療ITP的主要一線藥物，但其治療可能導致HBV感染者肝功能受損和病毒載量增加，導致HBVr，這主要與糖皮質激素和HBV基因組中糖皮質激素反應元件結合，刺激HBV轉錄有關［39］，從而進一步加重肝功能損傷。目前多數研究［34，36］均發現ITP合并HBV感染的患者對糖皮質激素治療的反應療效較差，需早期使用二線治療。

利妥昔單抗是一種單克隆抗CD20抗體，可以通過補體或抗體依賴性細胞毒效應破壞體內B淋巴細胞，減少血小板破壞，治療后患者的初始緩解率為50% ～ 60%，但5年持續緩解率僅為25% ～ 30%［40］。另一方面，利妥昔單抗通過清除和抑制體內產生抗-HBs的B淋巴細胞，增加了HBVr風險。因此在使用免疫抑制治療之前，臨床醫生需常規進行肝炎篩查和相應的預防策略，特別是在高危人群中（使用激素＞4周或使用抗CD20單抗），預防性抗病毒治療可以明顯降低HBVr發生率。《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［2］提出在化學治療和免疫抑制劑治療結束后，應繼續核苷類藥物治療6 ～ 12個月；對于應用抗CD20單抗的患者，在免疫抑制治療結束至少18個月后才可以考慮停用核苷類藥物。

目前對于ITP合并HBV感染的標準治療方案尚未統一。近年來，血小板生成素受體激動劑（thrombopoietin receptor agonists，TPO-RA）在ITP中顯示出良好的療效。TPO-RA不僅能促進巨核細胞生成血小板，還可以促進骨髓巨核細胞的增殖和分化，使血小板計數增加［40］，目前國內外獲批的TPO-RA主要包括艾曲泊帕、羅米司亭、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、蘆曲波帕。60% ～ 90%接受TPO-RA治療的ITP患者對治療有反應，且耐受性良好，可以減少糖皮質激素的使用，降低新診斷或持續性ITP患者轉化為慢性ITP的發生，并且可以獲得更持久的反應［40］。美國血液學會建議將TPO-RA作為持續性ITP患者的首選二線用藥［41］，阿伐曲泊帕還被批準用于治療慢性肝病相關血小板減少癥［42］。在第27屆歐洲血液學會年會上，張磊教授團隊［43］報告了一項多中心、單臂、開放的Ⅱ期臨床研究，分析了艾曲泊帕治療ITP合并CHB患者的安全性及有效性。共有37例受試者完成第一階段研究，接受艾曲泊帕治療后第6周的有效率和完全反應率分別為70.3%和37.8%。第二階段達到有效治療反應的平均持續時間為18周。提示艾曲泊帕對ITP合并HBV感染者治療有效，且不良反應可耐受［43］。因此，為減少HBVr的發生及獲得更持久的反應，TPO-RA可能是合并HBV感染的ITP患者的首選治療。

6 總結

我國是HBV感染的高發區，臨床上常發現ITP患者合并HBV感染，HBV感染的預后主要取決于病毒復制和宿主免疫反應之間的持續相互作用，T淋巴細胞在HBV相關免疫反應中起重要作用，T淋巴細胞功能障礙導致病毒持續存在和慢性肝炎發生，與體液免疫和固有免疫共同介導機體免疫耐受失衡，對ITP的發生、發展、臨床特征及療效產生一定的影響，同時免疫抑制治療可能使病毒再激活，使疾病復雜化。因此，ITP患者治療前需常規篩查肝炎病毒，ITP合并HBV感染的患者通常需抗病毒治療。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：黃夢貞負責文獻查找、閱讀及文章撰寫；何陽陽對研究思路有貢獻作用；王詩軒負責文章選題及修改。