應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)技術(shù)高功率射頻消融治療心房顫動(dòng)的效果

張雪蓮 安佰富 崔文章 張廣成 鄒艷惠 劉宗武 白玫 王鑫

(吉林省人民醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130021)

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常,導(dǎo)管消融治療房顫的基本策略是肺靜脈電隔離(PVI),臨床上應(yīng)用壓力消融導(dǎo)管行房顫射頻消融治療以來(lái),成功率明顯提高,早期多采用常規(guī)的低功率消融模式,較少采用高功率模式消融房顫,因?yàn)槠淙菀桩a(chǎn)生心肌損傷、穿孔、心包填塞等并發(fā)癥。近期相關(guān)研究結(jié)果顯示,高功率短時(shí)程(HPSD)消融模式可明顯縮短手術(shù)時(shí)間,顯著改善損傷的連續(xù)性,而不增加并發(fā)癥及房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔1,2〕。本研究主要在壓力監(jiān)測(cè)下,采用高功率、短時(shí)間模式行房顫患者環(huán)PVI,與既往常規(guī)低功率消融比較,探討HPSD消融模式安全性、有效性及手術(shù)效率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧搜集2019年1月至2021年1月吉林省人民醫(yī)院收治的首次采用常規(guī)的低功率長(zhǎng)時(shí)程(LPLD)模式射頻消融的房顫患者60例為對(duì)照組,2021年2月至2022年2月住院采用HPSD模式射頻消融的房顫患者60例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和(或)動(dòng)態(tài)心電圖確診的心房顫動(dòng);②年齡48～80周歲;③陣發(fā)性房顫患者,或持續(xù)性房顫時(shí)間≤5年;④所有患者術(shù)前需家屬同意,并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①食道超聲或左房及肺靜脈CT重建(CTV)證實(shí)左房、左心耳或肺靜脈內(nèi)存在血栓;②左房?jī)?nèi)徑≥60 mm;③合并嚴(yán)重心臟瓣膜病者;④合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥者;⑤合并活動(dòng)性出血疾病或存在抗凝禁忌;⑥慢性消耗性疾病晚期者或預(yù)計(jì)生存期少于3年;⑦急性心肌梗死或冠心病患者支架植入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)3個(gè)月內(nèi);⑧不能完成1年隨訪者。

1.2器械和藥物 EnSite Precision磁電雙結(jié)合三維解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng),鹽水灌注泵,兼容冷鹽水灌注射頻消融儀;一次性手術(shù)器械包括TCQ或TCSE光感應(yīng)壓力鹽水灌注消融導(dǎo)管,環(huán)肺電極或HD-Grid多極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管,Swartz(SL1)房間隔穿刺鞘管,BRK房間隔穿刺針,可控彎冠狀竇電極。上述儀器及材料均有美國(guó)雅培公司提供;4極和10級(jí)固定彎標(biāo)測(cè)電極(中國(guó)心諾普公司),錦江電生理記錄儀。手術(shù)中使用的藥物包括瑞芬太尼1 mg/支,造影對(duì)比劑(50～100 ml),肝素鈉/生理鹽水(1 000 U/1 000 ml),胺碘酮15 mg/支。

1.3射頻消融方法 術(shù)前準(zhǔn)備:房顫患者射頻消融術(shù)前均需接受抗凝治療,陣發(fā)性房顫術(shù)前需抗凝≥3 d,持續(xù)性房顫術(shù)前抗凝≥3 w,并在術(shù)前48 h內(nèi)行食道心超聲證實(shí)左房、肺靜脈開(kāi)口及左心耳內(nèi)無(wú)血栓。手術(shù)方法:患者平臥位于導(dǎo)管室床,常規(guī)消毒術(shù)區(qū)鋪巾,局部浸潤(rùn)麻醉下穿刺鎖骨下靜脈、左股靜脈及右股靜脈置管,鎖骨下靜脈入路置入冠狀竇電極,左股靜脈入路置入右室電極,沿右股靜脈入路,應(yīng)用Svartz(SL1)鞘管及BRK房間隔穿刺針,穿刺房間隔2針入左房,肝素100 U/kg靜脈注射,且追加1 000 U/h,每30 min監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT)值,維持ACT 250～350 ms,其中一針導(dǎo)入Agilis可調(diào)彎鞘管送入左房,沿另一SvartzS(L1)鞘管送入環(huán)肺電極,沿Agilis可調(diào)彎鞘管送入光感應(yīng)壓力鹽水灌注消融導(dǎo)管,采用冠狀竇電極參考,完成呼吸門(mén)控,應(yīng)用環(huán)肺電極在EnSite Precision三維解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指引下建模,使用壓力消融導(dǎo)管消融時(shí)采用自動(dòng)消融采點(diǎn)模式。兩組均采用損傷指數(shù)(LSI)控制每個(gè)消融點(diǎn)終點(diǎn),前壁和底部LSI 4.5～5.5,后壁和頂部LSI 4.0～4.5,房顫手術(shù)消融終點(diǎn)為雙側(cè)PVI,根據(jù)術(shù)中情況必要時(shí)線性消融。術(shù)后處理:兩組術(shù)后常規(guī)抗凝3個(gè)月,質(zhì)子泵抑制劑口服1個(gè)月,持續(xù)房顫需口服胺碘酮2個(gè)月,術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門(mén)診行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),如有心悸或心前區(qū)不適隨時(shí)復(fù)查心電圖。房顫射頻消融手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3個(gè)月空白期后,在不應(yīng)用抗心律失常藥物的情況下,無(wú)房顫、房撲/房速持續(xù)30 s以上的發(fā)作。

1.4觀察指標(biāo) ①記錄患者一般臨床資料,包括年齡、性別、經(jīng)胸彩超測(cè)量左房直徑(LA)、左室舒張末直徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、持續(xù)性房顫例數(shù)、CHA2DS2-VASc栓塞評(píng)分情況;②手術(shù)時(shí)間:從患者上手術(shù)臺(tái)開(kāi)始穿刺至術(shù)后拔管結(jié)束;③X透視曝光時(shí)間;④術(shù)中放射劑量;⑤一次肺靜脈電位單圈隔離率;⑥手術(shù)即可成功率(術(shù)后雙側(cè)PVI);術(shù)后3、6、12個(gè)月成功率、復(fù)發(fā)率(心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖明確房顫、房速、房撲發(fā)作持續(xù)≥30 s定義為復(fù)發(fā));⑦術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥:消融過(guò)程中出現(xiàn)的蒸氣爆裂(POP)穿刺點(diǎn)出血、血腫,假性動(dòng)脈瘤,心房或心耳穿孔,心包積液,腦栓塞或其他部位栓塞,心房食管瘺等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組年齡、男女占比、體質(zhì)量、LA、LVEDD、LVEF、持續(xù)性房顫占比、CHA2DS2-VASc栓塞評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組射頻消融手術(shù)效果比較 兩組均能達(dá)到手術(shù)即刻成功,即房顫射頻消融基本術(shù)式雙側(cè)PVI 100%成功;研究組左PVI一次性單圈隔離率〔45例(75.0%)〕高于對(duì)照組〔41例(68.3%)〕,研究組右PVI一次性單圈隔離率〔51例(85.0%)〕高于對(duì)照組〔46例(76.7%)〕,但左右PVI一次性單圈隔離比較兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);研究組手術(shù)時(shí)間〔(123.6±26.6)min〕低于對(duì)照組〔(163.9±35.9)min〕,研究組透視X射線劑量〔(117.6±45.9)mGy〕低于對(duì)照組〔(141.5±58.5)mGy〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后隨訪情況比較 研究組房顫射頻消融術(shù)后空白期內(nèi)復(fù)發(fā)率〔12例(20.0%)〕略低于對(duì)照組〔14例(23.3%)〕,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),空白期內(nèi)復(fù)發(fā)患者經(jīng)規(guī)范藥物控制,大部分患者能維持竇性心律。隨訪復(fù)發(fā)率明顯下降;研究組3個(gè)月〔4例(6.7%)〕和6個(gè)月復(fù)發(fā)率〔5例(8.3%)〕略高于對(duì)照組〔3例(5.0%)、4例(6.7%)〕,但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組1年復(fù)發(fā)率〔7例(11.7%)〕低于對(duì)照組〔8例(13.3%)〕,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4并發(fā)癥 研究組術(shù)中出現(xiàn)POP 5次,均發(fā)生于導(dǎo)管壓力大于30 g時(shí),控制導(dǎo)管的接觸壓力≤25 g后未再發(fā)生POP。對(duì)照組術(shù)中出現(xiàn)POP 2次,均發(fā)生于二尖瓣峽部,局部消融過(guò)程中阻抗迅速下降,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)阻抗后,未再發(fā)生;研究組出現(xiàn)過(guò)POP的患者中其中1例出現(xiàn)少量心包積液,無(wú)癥狀,生命體征平穩(wěn),未處理,半個(gè)月復(fù)查心彩超心包積液消失。兩組術(shù)中各發(fā)生1例腦卒中,經(jīng)神經(jīng)科行腦血管造影顯示小栓子栓塞到高度狹窄的腦血管所致,經(jīng)介入治療后預(yù)后良好。兩組均無(wú)心房食管瘺和心包壓塞等危及生命的并發(fā)癥。

3 討 論

導(dǎo)管消融在目前國(guó)內(nèi)外指南中推薦為有癥狀的陣發(fā)性房顫的一線治療措施〔3〕,對(duì)藥物難治性的持續(xù)性房顫也可以選擇。與口服抗心律失常藥物相比,導(dǎo)管消融可顯著降低房顫復(fù)發(fā)和再住院風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。導(dǎo)管消融治療房顫的機(jī)制是通過(guò)電隔離左心房與肺靜脈之間電活動(dòng)的連接,從而將引起房顫發(fā)作的異常電活動(dòng)消融損傷消失或隔離在肺靜脈內(nèi),阻止肺靜脈內(nèi)電活動(dòng)傳導(dǎo)至左心房,從而達(dá)到治療房顫的觸發(fā)機(jī)制目的。所以實(shí)現(xiàn)PVI應(yīng)是導(dǎo)管消融治療房顫的基石〔5〕。因此,肺靜脈前庭每個(gè)消融靶點(diǎn)達(dá)到永久的透壁損傷是提高房顫手術(shù)成功率,減少?gòu)?fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素。近些年由于三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和消融導(dǎo)管的逐步升級(jí),尤其帶有壓力監(jiān)測(cè)技術(shù)的鹽水消融導(dǎo)管應(yīng)用,國(guó)內(nèi)外收到較好的臨床療效,房顫導(dǎo)管消融成功率明顯上升,并發(fā)癥顯著下降。HPSD消融模式正逐漸應(yīng)用于臨床〔6～8〕,但目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的量化消融參數(shù)。

傳統(tǒng)的LPLD消融模式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),且消融過(guò)程中隨著心臟跳動(dòng)和呼吸頻率的改變,消融導(dǎo)管也難以長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定貼靠在同一點(diǎn),造成消融面積大,淺表?yè)p傷大,但往往單個(gè)點(diǎn)消融時(shí)間不足,不能達(dá)到透壁損傷,肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo),房顫復(fù)發(fā)〔9〕。HPSD消融模式可顯著縮短單點(diǎn)消融時(shí)間,避免了導(dǎo)管不穩(wěn)定帶來(lái)的影響,有效減輕了組織水腫,減少了消融間隙,可以大大縮短手術(shù)時(shí)間,且消融灶更局限、更持久〔10,11〕。高功率射頻消融主要依賴阻抗熱損傷,消融時(shí)間短,損傷范圍大,但消融深度更表淺〔12,13〕。Baher等〔14〕研究顯示,在左房后壁應(yīng)用HPSD消融安全高效,不增加并發(fā)癥;目前有關(guān)高功率消融的具體高功率數(shù)值并不統(tǒng)一,有大樣本的臨床研究結(jié)果〔15〕顯示,采用45～50 W的功率行房顫射頻消融安全有效。也有研究采用更高功率的射頻消融模式治療房顫,但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),50 W以上的功率,尤其左房后壁,患者多數(shù)會(huì)有顯著疼痛感,因此本研究房顫消融術(shù)中研究組采用能讓多數(shù)患者耐受的高功率,前壁45 W,其他位置采用40 W功率。

本文中研究組手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組,大大縮短了手術(shù)時(shí)間,提高了手術(shù)效率,減輕了術(shù)者和患者的負(fù)擔(dān),與既往研究結(jié)果相似〔16〕。本研究中兩組術(shù)后密切隨訪觀察,兩組在房顫射頻消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi),即空白期內(nèi)復(fù)發(fā)的比例較高,大部分發(fā)生于術(shù)后2 w內(nèi),經(jīng)規(guī)范隨訪密切聯(lián)系,早發(fā)現(xiàn)早處理,如出現(xiàn)房顫、房撲或房速,及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物,如藥物不能在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,給予電復(fù)律,繼續(xù)抗心律失常藥物維持2～3個(gè)月,空白期內(nèi)復(fù)發(fā)的患者經(jīng)規(guī)范藥物控制,大部分患者能維持竇性心律。

綜上,與常規(guī)的低功率射頻消融比較,HPSD的消融模式可有效縮短手術(shù)時(shí)間,降低透視X線劑量,避免了長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)患者造成的痛苦,也減輕了醫(yī)生負(fù)擔(dān),亦未增加并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率,故HPSD消融模式是一種有效、安全的房顫導(dǎo)管消融模式。