強化降脂、有氧運動在STEMI患者PPCI術后治療中的應用

胡紅平 羅萍 但芳

(武漢市漢口醫院 1急診科,湖北 武漢 420012;2檢驗科)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種常見的冠心病急癥,指在已有冠狀動脈病變的基礎上出現的冠狀動脈血流的急劇減少或中斷,導致相關供血心肌出現嚴重的缺血壞死〔1〕。急診進行直接經皮冠狀動脈介入(PPCI)在STEMI患者的救治中發揮了關鍵性的作用,統計顯示,PPCI策略使STEMI急性期病死率從1980年的20%降至2008年的5%〔2〕。然而,即使是采取了快速的PPCI,仍有相當一部分患者會發生主要不良心臟事件(MACE),預后較差〔3〕。研究顯示,心肌的缺血及壞死會導致心臟自主神經功能紊亂,對竇房結的調控失衡而導致心率變異性(HRV)水平降低,HRV是反映心臟自主神經平衡及心肌功能穩定性的重要指標,長期的HRV降低與心室重構密切相關〔4〕。同時PPCI術后會導致局部出現一定程度的血管內皮功能損傷,炎性因子釋放,造成潛在的血栓再形成、血管再狹窄的風險,對炎性因子的監測對預防MACE的出現也具有重要的價值〔5〕。 傳統的他汀類降血脂藥物除可以調節血脂水平有關,還可以降低交感神經的活性,改善HRV,同時兼具抗氧化、抑制炎癥反應及加快內皮細胞的恢復的作用。與之相比新型的降血脂藥物前蛋白轉化酶枯草溶菌素(PCSK)9則具有更強的降血脂功能,可以更快改善血管內皮功能及內皮損傷所導致的炎癥反應,是當前粥樣硬化性心臟病干預的熱門藥物〔6〕。而有氧運動可以降低冠心病的風險,提高患者的心臟負荷能力,同時也具有改善自主神經調節功能的作用,對于STEMI患者的術后恢復有重要意義〔7〕。因此,本研究探討強化降血脂治療聯合有氧運動在STEMI患者PPCI術后治療中心應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月1日至2021年12月1日武漢市漢口醫院胸痛中心收治的120例STEMI并行急診PPCI的患者,按照隨機分配的原則分為3組各40例,A組出院后進行常規調脂治療,B組在A 組基礎上進行有氧運動康復療法,C組在A組基礎上進行強化降脂治療聯合有氧運動,3組年齡、性別、體質量指數(BMI)合并疾病、冠脈病變部位及程度等方面均無明顯差異(P>0.05),具有可比性。見表1。患者均對本研究知情同意并簽署相關知情同意書。本研究獲得醫院倫理委員會的同意。納入標準:(1)年齡18～65歲;(2)符合中華醫學會心血管分會制訂的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》關于STEMI的診斷標準〔8〕;(3)均因典型的心絞痛癥狀送至醫院胸痛中心,經醫院心內科醫師評估后為STEMI而行急診PPCI;(4)臨床資料完善且愿意接受隨訪的患者。排除標準:(1)心源性休克患者;(2)急性心力衰竭或心力衰竭失代償期而需要長期服用正性肌力藥物的患者;(3)合并心肌炎、心肌病、瓣膜病、主動脈瘤及心臟填塞等嚴重疾病的患者;(4)合并嚴重肝、腦、腎等重要臟器功能障礙的患者;(5)合并心房顫動、二度或三度方式傳導阻滯、竇房阻滯、病竇綜合征、心動過緩的患者;(6)對本研究使用藥物過敏的患者;(7)合并惡性腫瘤、自身免疫等疾病的患者。

表1 3組一般情況比較

1.2治療方法 A組:進行PPCI術后及出院后常規抗板、降壓、降糖、抑制心肌耗氧等對癥治療,均根據患者實際情況予以相關藥物對癥處理,均進行降脂(阿托伐他汀,每晚1次,每次1片,口服;立普妥,輝瑞制藥,20 mg/片×7片,國藥準字H20051408);B組:在A組基礎上進行遞增負荷實驗并進行有氧運動;C組:在B組基礎上進行依洛尤單抗(瑞百安1 ml∶140 mg注冊證號S20180021)皮下注射,每2 w 1次,1支/次。3個月后醫院門診進行隨訪觀察。

1.3冠狀動脈病變評估 根據患者PPCI術中的結果,采用Gensini評分〔9〕標準對上述所有患者冠脈狀動病變程度進行定量評估,標準如下:①冠狀動脈狹窄程度:0%～25%為1分;26%～50%為2分;51%～75%為4分;76%～90%為8分;91%～99%為16分;100%為32分。②系數:左主干(LM)病變為5倍;LAD近段為2.5倍、中段為1.5倍;對角支病變第一開口(D1)、D2為0.5倍;LCX近段為2.5倍、遠段為1倍;后降支為1倍、后側支為0.5倍;RCA均為1倍。Gensini評分=冠脈狹窄程度×系數,評分越高表示患者的病變越為嚴重。

1.4遞增負荷運動實驗 采用活動跑臺(德國Cosmos Pulsar)、心肺功能測定儀(德國 Oxycon Champion)、12導聯心電圖儀(美國 Mortara)對患者進行遞增負荷實驗,在每一級負荷的最后1 min進行心率、血壓及主觀用力感覺的評估,分析患者每30 s的攝氧量及肺通氣量,每3 min打印1次心電圖,評估患者的心率及ST段變化,記錄患者的運動時間。當出現不正常心電圖、不正常血壓、呼吸熵>1.15、達到個人年齡預測的最大心率、主觀用力感覺達到17等情況時予以停止運動,患者在運動時也可因任何原因要求停止測試〔10,11〕。根據患者的測試結果進行個人運動處方的制定,地點是醫院康復中心,3次/w,40 min/次,12 w/次,運動形式包括固定自行車、活動跑臺、太極拳運動及健步走等。于出院前及出院3個月后分別進行1次遞增負荷運動實驗。

1.5HRV檢測 患者均接受24 h動態心電圖監測(holter,美國 DMS公司),獲得下列主要指標:①時域指標:5 min內正常RR間期標準差(SDNN)、5 min內正常RR間期平均值標準差(SDANN)、相鄰正常RR間期差值均方的平方根(RMSSD);頻域指標:高頻功率(HF)、低頻功率(LF)、低頻功率與高頻功率比值(LF/HF)及總功率(TP)。于出院前及出院3個月后分別進行1次HRV測定。

1.6心功能指標測定 采用彩色多普勒超聲診斷儀(GE 美國通用)在患者出院當日及3個月后分別進行1次心臟超聲檢查,計算患者的主動脈根部內徑(AO)、左房內徑(LA)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、左心室舒張末期內徑(LVD)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)及左心室射血分數(LVEF)。

1.7生化指標測定 于患者PPCI術后第1日清晨空腹抽取靜脈血5 ml,送至醫院檢驗科(日本日立 全自動生化檢測儀)檢測患者的血脂水平:血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及炎癥指標:C-反應蛋白(CRP,免疫濁度法)、白細胞介素(IL)-6(酶聯免疫吸附法)、腫瘤壞死因子(TNF)-α。血脂水平于患者出院后3個月醫院門診隨訪時再次進行清晨空腹抽血檢測,而炎癥指標水平于患者出院當日進行清晨空腹抽血檢測。

1.8血管內皮功能相關指標 在患者出院當日及3個月后分別進行1次內皮功能測定,患者在停止服用血管擴張藥物24 h后,采用彩色多普勒超聲診斷儀(GE 美國通用)對患者右上肢肱動脈進行超聲圖像采集,計算肱動脈基礎內徑,行反應性充血實驗記錄肱動脈反應性充血內徑,舌下含服硝酸甘油(0.5 mg)后3 min測定肱動脈內徑,非血管內皮依賴性血管舒張功能(NMD)=〔(肱動脈內徑-肱動脈基礎內徑)/肱動脈基礎內徑〕×100%,血管內皮依賴性血管舒張功能(FMD)=〔(肱動脈反應性充血內徑-肱動脈基礎內徑)/肱動脈基礎內徑〕×100%。

1.9MACE 記錄患者在出院后3個月內出現的MACE,即患者因復發心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常(室顫、室速及頻發多源性室早)、心力衰竭及冠心病死亡等事件。

1.10統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行配對樣本t檢驗、方差分析、LSD法、χ2檢驗或非參數檢驗。

2 結 果

2.13組心率變異率、心功能指標及運動負荷實驗 治療前,3組心率變異率指標均無明顯差異(P>0.05);治療后,相對于治療前,A組心率變異率各項指標均無明顯變化(P>0.05),B組及C組SDNN、SDANN、RMSSD及HF水平均明顯升高,LF、LF/HF水平明顯降低(P<0.05);且B組及C組SDNN、SDANN、RMSSD、HF水平明顯高于A組,LF、LF/HF水平明顯低于A組,C組SDNN、SDANN、RMSSD及HF水平明顯高于B組,LF、LF/HF明顯低于B組(均P<0.05);治療前后3組組內及組間TP均無統計學意義(P>0.05)。見表2。治療前,3組各項心功能指標均無明顯變化(P>0.05);治療后,相對于治療前,A組心功能各項指標均無明顯差異(P>0.05),B組及C組LVD、LVESV、LVEDV明顯升高;且B組及C組LVD、LVESV及LVEDV明顯高于A組,C組LVESV、LVEDV水平明顯高于B組(均P<0.05)。見表3。治療前,3組運動時間無明顯差異(P>0.05);治療后,相對于治療前,A組運動時間無明顯變化(P>0.05),B組及C組運動時間明顯延長;且B組及C組運動時間明顯長于A組,C組運動時間明顯長于B組(P<0.05)。見表4。

2.23組血清炎癥因子、血管內皮功能 治療前,3組TC、TG、LDL及HDL對比均無明顯差異(P>0.05);治療后,3組TC、TG、LDL均較治療前明顯下降;且C組明顯低于A組及B組(均P<0.05),A組與B組無明顯差異(P>0.05)。見表4。在炎癥指標上,PPCI術后第1日,3組CRP、IL-6及TNF-α對比無明顯差異(P>0.05);出院當日,3組CRP、IL-6及TNF-α均較治療前明顯下降;且C組IL-6及TNF-α水平明顯低于A組及B組(均P<0.05)。見表5。在血管內皮功能上,治療前,3組NMD及FMD均無明顯差異(P>0.05);治療后,僅C組NMD及FMD較治療前明顯提高;且C組明顯高于A組及B組(P<0.05)。見表5。

表2 3組心率變異率對比

表3 3組心功能指標對比

表4 3組負荷運動時間及血脂指標對比

表5 3組炎癥指標、血管內皮功能對比

2.33組發生MACE的情況 在接受治療的3個月內,C組MACE發生率〔0例(0.00%)〕明顯低于A組〔6例(15.00%)〕及B組〔4例(10.00%);χ2=6.405、4.158,P=0.011、0.041〕,A組與B組MACE發生率無明顯差異(χ2=0.451,P=0.502)。

3 討 論

STEMI發病時表現為明顯的心前區顯著壓榨性疼痛感及瀕死感,此時的交感神經活性明顯上調,兒茶酚胺類物質的大量釋放,導致狹窄的冠狀動脈進一步收縮,心率明顯加快而心肌耗氧量明顯增加,心室負荷明顯加重,心肌缺血情況進一步發展,心肌壞死區域進一步擴大〔12〕。多數的醫院均設立有胸痛中心,對表現為明顯胸痛而ST段明顯抬高的患者開啟綠色通道,進行急診下PPCI,縮短救治時間,最大程度上挽救患者的心肌細胞及心臟功能〔13〕。臨床實踐已證實,即使是在最短時間內進行PPCI開通了罪犯血管,部分患者的短期預后情況仍不佳,存在各種MACE發生,不同的患者由于存在自身情況及冠脈病變機制的差異,目前尚不能明確此部分患者出現短期內MACE的具體機制〔14〕。

大量的研究顯示,心肌缺血時會導致心肌梗死患者出現顯著的自主神經功能紊亂,表現為交感神經的過度興奮而迷走神經的過度減弱,出現對竇房結功能的調控失衡,導致HRV下降,HRV也是當前評估心臟自主神經功能平衡的最重要無創檢測指標〔15〕。Dovgalevsklǐ等〔16〕對相同心功能分級的冠心病患者進行HRV的測定顯示冠狀動脈狹窄程度越高的患者,HRV越低。Klinger等〔17〕研究顯示,HRV明顯下降的急性心肌梗死患者的猝死率明顯增高。國內外等多項研究〔18～20〕均表明,HRV的降低與心肌梗死術后出現嚴重心律失常、心源性猝死及心功能不全密切相關。從運動員的心率慢的特點中得到啟示,研究顯示有氧運動對于改善各類人群(老年、肥胖青少年等)的HRV具有明顯的益處,有氧運動的方式逐步運用到心肌梗死術后患者的康復進程中,李淑榮等〔7〕研究顯示,12 w的運動康復程序不僅可以提高冠心病患者安靜時自主神經的調節功能,對改善一次急性運動后自主神經的均衡性也有明顯的積極作用。周方等〔21〕研究顯示,電針聯合有氧運動的方式可以顯著改善冠心病患者的心率恢復情況與運動能力。可見有氧運動對HRV的改善效果。與此同時,炎癥指標與冠狀動脈狹窄的研究一直是臨床的熱點,急性心肌梗死患者的發病全程均伴隨炎癥反應,適當的炎癥反應參與受損心肌的修復中,過度的炎癥反應則加速缺血心肌的壞死及凋亡〔22〕。炎癥因子也直接參與內皮損傷過程,長期的炎性刺激可以通過促進心肌細胞凋亡、心肌纖維化及減弱心肌收縮力等促進心室重構進程而導致患者的心功能下降,出現各種類型的MACE。對于行PPCI的STEMI患者而言,降低體內炎性因子的水平對于維持血管內皮功能及挽救瀕死的心肌細胞具有重要的意義。依洛尤單抗是全球首個PCSK9抑制劑,相比而言,傳統的他汀類藥物的強化降脂效果僅增加約6%,也是當前他汀類藥物的降脂瓶頸,而依洛尤單抗單獨及聯合他汀類藥物的強化降脂效果可以達到55%～65%〔23〕,而隨著對其研究的深入,以依洛尤單抗為基礎的強化降脂治療對降低患者的炎癥因子水平也有明顯效果,從血脂及炎癥因子的方面發揮對STEMI患者部分瀕死心肌細胞的保護作用〔24～26〕。

鑒于有氧運動對HRV、以依洛尤單抗為基礎的強化降脂治療對血脂及炎性因子的臨床效果,本研究結果表明,有氧運動與強化降脂治療的聯合具有更好的效果,且二者聯合對PPCI術后的STEMI患者的術后康復具有一定的臨床價值。

綜上,有氧運動聯合以依洛尤單抗為基礎的強化降脂治療有助于改善PPCI術后的STEMI患者的短期預后,對預防MACE發生具有積極的意義。同時本研究存在樣本數量較少的缺陷,可能會對本研究的結論造成一定的影響,有待后續研究的進一步證實。