針刺結(jié)合等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中足內(nèi)翻患者踝關(guān)節(jié)肌張力及步行功能的影響

于海龍 麻聰聰 馮春燕 李金波

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病康復(fù)科 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300000)

腦卒中是一類危害性極大的突發(fā)性疾病,不僅在發(fā)病過程中存在較大的致命風(fēng)險(xiǎn),由腦卒中引發(fā)的運(yùn)動(dòng)功能障礙也是臨床治療的難點(diǎn),較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者的終身生活都造成巨大的影響〔1〕。足內(nèi)翻是腦卒中急性期后常見的后遺癥之一,腦卒中發(fā)病引起的神經(jīng)性病變導(dǎo)致下肢肌力低下,隨后在恢復(fù)期轉(zhuǎn)變?yōu)榭哼M(jìn)或肌肉痙攣,被破壞的中樞神經(jīng)系統(tǒng)無法調(diào)控下肢肌力恢復(fù)平衡,引起足內(nèi)翻,使患者下肢運(yùn)動(dòng)功能受損導(dǎo)致殘疾〔2～4〕。流行病學(xué)研究顯示,腦卒中患者足內(nèi)翻發(fā)病率為18%～56%,是腦卒中致殘的關(guān)鍵因素之一〔5〕。足內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制是大腦至脊髓的神經(jīng)傳導(dǎo)受阻,導(dǎo)致下肢肌張力過度升高,足部在肌肉牽引下向內(nèi)翻轉(zhuǎn),從而引起足部?jī)?nèi)翻的臨床表現(xiàn)〔6〕。因此,改善肌張力糾正足內(nèi)翻癥狀是腦卒中患者康復(fù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。目前,西醫(yī)針對(duì)足內(nèi)翻的治療主要通過藥物調(diào)節(jié)肌張力、矯形器械矯正或物理電刺激等方法進(jìn)行,除此之外,等速肌力訓(xùn)練能夠明顯改善足內(nèi)翻患者的下肢肌張力,對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)具有積極影響〔7～9〕。中醫(yī)認(rèn)為,足內(nèi)翻是經(jīng)絡(luò)瘀阻、氣血不暢、肢體關(guān)節(jié)缺乏濡養(yǎng)所致。基于此,中醫(yī)常以針灸療法對(duì)足內(nèi)翻患者進(jìn)行施治,已有研究表明,針灸在改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙等方面療效顯著〔1,10〕。雖然針灸治療安全性高、價(jià)格低廉,但治療周期較長(zhǎng)。因此,結(jié)合多項(xiàng)治療手段的綜合性療法對(duì)于糾正腦卒中患者足內(nèi)翻、改善運(yùn)動(dòng)功能具有突出的優(yōu)勢(shì)。本研究探討針刺結(jié)合等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中足內(nèi)翻患者踝關(guān)節(jié)肌張力及步行功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年1月至2020年1月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的腦卒中患者68例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,每組各34例。研究組男18例,女16例;年齡48～62歲,平均年齡(55.34±6.16)歲;病程1～6個(gè)月,平均病程(2.6±1.2)個(gè)月;對(duì)照組男17例,女17例;年齡46～63歲,平均年齡(54.28±5.67)歲;病程1～6個(gè)月,平均病程(2.4±1.3)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):所選患者均符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《中國(guó)腦血管病防治指南》(2010版)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔11,12〕;患者均伴有腦卒中誘發(fā)的偏癱側(cè)足內(nèi)翻;患者生命體征平穩(wěn),意識(shí)清晰,對(duì)治療具有良好的依從性;本研究已獲得患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):足內(nèi)翻產(chǎn)生非腦卒中所致者;具有嚴(yán)重認(rèn)知障礙,不能配合進(jìn)行治療者;伴有心、肝、脾、肺、腎等相關(guān)嚴(yán)重疾病者;存在下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙既往史者。

1.2治療方法 對(duì)照組采用等速肌力訓(xùn)練進(jìn)行治療:采用MOTOmed viva2康復(fù)訓(xùn)練儀,對(duì)患者進(jìn)行跖屈、背伸等速肌力訓(xùn)練。具體參數(shù)設(shè)置:選擇被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)模式,根據(jù)患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及下肢痙攣情況調(diào)節(jié)具體訓(xùn)練速度及阻力,每次訓(xùn)練時(shí)間為15 min,每日1次,共持續(xù)治療4 w。

研究組:在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,參考《針灸學(xué)》〔13〕進(jìn)行針灸施治,于偏癱側(cè)取下肢穴位丘墟透照海、陽陵泉、血海、梁丘、足三里、解溪、太沖。具體操作:皮膚經(jīng)酒精消毒后進(jìn)針,丘墟透照海時(shí),將患者內(nèi)翻的患足強(qiáng)迫擺放成正常的生理位,術(shù)者以手將其固定,以0.30 mm×75 mm一次性針灸針自丘墟穴進(jìn)針向照海部位透刺,透刺程應(yīng)該緩慢前進(jìn),從踝關(guān)節(jié)的諸骨骨縫隙間逐漸透過,進(jìn)針深度為6.67～8.33 cm(2.0～2.5寸),以照海穴部位看到針尖蠕動(dòng)即可,施用作用力方向的捻轉(zhuǎn)瀉法,即左側(cè)逆時(shí)針,右側(cè)順時(shí)針捻轉(zhuǎn)用力,行手法30 s,手法結(jié)束后,將針體提出3.33～5.00 cm(1.0～1.5寸),留針30 min。其余諸穴以0.25 mm × 40 mm一次性針灸針直刺,均采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,以患肢出現(xiàn)酸、麻、脹為度。針刺持續(xù)30 min,每日1次,每周5 d,治療周期為4 w。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肌張力測(cè)試 根據(jù)改良Ashworth 量表:由經(jīng)培訓(xùn)的專人采用改良Ashworth 量表負(fù)責(zé)評(píng)估患者踝跖屈肌群肌張力,兩組患者踝關(guān)節(jié)跖屈肌張力比較按照評(píng)級(jí)計(jì)算得分,得分高低與肌張力大小呈正相關(guān),0級(jí)計(jì)0分,1級(jí)計(jì)1分,1+級(jí)計(jì)2分,2級(jí)計(jì)3分,3級(jí)計(jì)4分,4級(jí)計(jì)5分。

1.3.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 采用關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量尺對(duì)兩組患者治療前后的靜息狀態(tài)下足內(nèi)翻角度進(jìn)行測(cè)量并記錄。

1.3.3下肢運(yùn)動(dòng)功能及步行功能比較 根據(jù)Fugl-Meyer 量表(FMA)對(duì)兩組患者治療前后的下肢運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)分,得分共計(jì)34分,得分高低與下肢運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。采用Holden步行功能分級(jí)量表對(duì)兩組患者治療前后的下肢運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)分0級(jí)計(jì)0分,1級(jí)計(jì)1分,2級(jí)計(jì)2分,3級(jí)計(jì)3分,4級(jí)計(jì)4分,5級(jí)計(jì)5分,得分高低與下肢運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。

1.3.4生活能力評(píng)估 采用改良Barthel指數(shù)對(duì)兩組患者的生活能力進(jìn)行打分,恢復(fù)良好得分大于等于60分,表示患者生活基本自理;中度功能障礙者得分在41～59分,表示生活需要協(xié)助;重度功能障礙得分在21～40分,表示患者生活依賴度嚴(yán)重;完全依賴得分小于等于20分,生活完全不能自理。

1.3.5療效比較 評(píng)價(jià)腦卒中足內(nèi)翻患者的治療效果,足內(nèi)翻完全糾正,患肢運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)則為痊愈;足內(nèi)翻癥狀未完全消失,患肢可進(jìn)行正常活動(dòng)即為顯效;足內(nèi)翻癥狀減輕,運(yùn)動(dòng)功能障礙存在即為有效;癥狀沒有改善則為無效。

1.3.6步行速度 于術(shù)后2、4 w評(píng)估10 m最大步行速度。10 m最大步行速度指的是患者以最大速度步行10 m,每分鐘所行走的距離。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1研究組和對(duì)照組肌張力比較 治療前,兩組踝關(guān)節(jié)跖屈肌張力和踝背屈肌群肌力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后,兩組踝關(guān)節(jié)跖屈肌張力明顯下降且踝背屈肌群肌力顯著提高(P<0.001);與對(duì)照組相比,研究組相應(yīng)指標(biāo)變化更為明顯(P<0.001)。見表1。

2.2研究組和對(duì)照組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患肢在治療2、4 w后,足內(nèi)翻角度明顯改善,與治療前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001),研究組治療后足內(nèi)翻改善情況優(yōu)于對(duì)照組且具有顯著性差異(P<0.001)。見表1。

2.3兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能比較 治療前兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后,研究組和對(duì)照組的FMA評(píng)分顯著提高(P<0.001),且研究組治療后的FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。治療前兩組Holden評(píng)分無顯著性差異(P>0.05),治療后,兩組Holden評(píng)分顯著提高(P<0.001),且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。治療2 w和4 w后,研究組步行速度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后肌張力、靜息狀態(tài)下足內(nèi)翻角度比較

表2 治療前后研究組和對(duì)照組下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、步行速度及Holden評(píng)分比較

2.4兩組生活能力比較 治療前兩組Barthel指數(shù)評(píng)分無顯著性差異(P>0.05),治療2、4 w后,兩組Barthel指數(shù)評(píng)分顯著提高(P<0.001);治療后2、4 w研究組Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.001,P<0.01)。見表3。研究組在治療4 w后評(píng)級(jí)達(dá)到良好的患者〔良好17 vs 9例,中度11 vs 15例,重度4 vs 7例,完全殘疾2 vs 3例〕明顯多于對(duì)照組(Z=6.932,P=0.012)。

表3 治療前后兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較分,n=34)

2.5研究組和對(duì)照組療效比較 研究組臨床總有效率(91.18%,痊愈10例、顯效13例、有效8例、無效3例)顯著高于對(duì)照組(79.41%,痊愈8例、顯效9例、有效10例、無效7例;χ2=2.253,P=0.034)。

3 討 論

生理學(xué)機(jī)制研究表明,大腦皮質(zhì)和脊髓共同調(diào)控肢體的牽張反射形成反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,腦卒中導(dǎo)致大腦高級(jí)神經(jīng)中樞受損,削弱了大腦皮層對(duì)肌張力的調(diào)控,而過度興奮的運(yùn)動(dòng)環(huán)路不斷刺激引起牽張反射持續(xù)增強(qiáng),肌群協(xié)調(diào)陷入紊亂〔14～16〕。小腿內(nèi)側(cè)及足底部的脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌、趾短屈肌等張力升高,而脛骨前肌的拮抗作用減弱,形成足內(nèi)翻。等速肌力訓(xùn)練是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新型的運(yùn)動(dòng)治療方法,近年來,已有多項(xiàng)研究表明該療法能夠有效改善腦卒中患者的患肢運(yùn)動(dòng)功能,對(duì)于腦卒中患者步行能力的恢復(fù)具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值〔17〕。研究認(rèn)為,雖然腦卒中患者大腦皮層神經(jīng)中樞受損,但被動(dòng)訓(xùn)練能夠促進(jìn)神經(jīng)元的再生與修復(fù),在大腦未受損區(qū)域重建自主運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路,進(jìn)而恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能〔18〕。被動(dòng)等速肌力訓(xùn)練儀一方面能夠?qū)颊叩南轮∪汉王钻P(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)、穩(wěn)定的被動(dòng)訓(xùn)練,減緩足內(nèi)翻;同時(shí)能夠?qū)颊叩募埩M(jìn)行監(jiān)測(cè),在一定程度上反映患者肌肉的恢復(fù)情況。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中引起的足內(nèi)翻應(yīng)屬“拘攣”“筋病”之列,清代《臨證指南醫(yī)案》指出“肢體拘攣……氣充血盈,脈絡(luò)通利,則病可痊愈”,因此,疏經(jīng)通絡(luò),調(diào)理氣血是中醫(yī)治療拘攣的基礎(chǔ)。已有研究報(bào)道表明,針灸在治療腦卒中后神經(jīng)性功能障礙具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)〔19,20〕。雖然其中的現(xiàn)代機(jī)制尚未明確,但現(xiàn)有報(bào)道表明,針灸對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)具有調(diào)節(jié)作用,能夠抑制腦卒中引起的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病理性傳導(dǎo),降低興奮性,減弱肌張力亢進(jìn)引起的痙攣〔21〕。本研究所選丘墟透照海由陽引陰,協(xié)調(diào)陰陽,可提高丘墟穴處趾短伸肌力量,又可緩解照海穴處脛骨后肌痙攣;陽陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì),具有舒筋活絡(luò)、活血化瘀之功效,能夠提高小腿外側(cè)肌張力;足三里屬足陽明胃經(jīng)穴,強(qiáng)健脾胃,充盈氣血,使之濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié);解溪?jiǎng)t是治療踝關(guān)節(jié)病的關(guān)鍵穴位,能夠糾正足下垂,諸穴合用,有效改善腦卒中患者足內(nèi)翻,加快運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明,針刺結(jié)合等速肌力訓(xùn)練能夠有效降低踝關(guān)節(jié)跖屈肌張力,提高踝背屈肌群肌力,改善患肢肌肉形態(tài),對(duì)患者步行功能和生活能力均具有積極的影響,加快患者足內(nèi)翻糾正的治療周期,促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的迅速恢復(fù)。