風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型下住院精神分裂癥患者暴力行為的危險(xiǎn)因素分析

徐銀鋒，王芳，吳玲玲

溫州市第七人民醫(yī)院精神科，浙江溫州 325006

精神分裂癥為病因尚不明確的一種精神類疾病，臨床表現(xiàn)為精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)和情感、感知、思維和行為的功能障礙，多見于青壯年群體[1]。暴力行為是主要的表現(xiàn)形式之一，患者多在異常精神作用下突發(fā)地毀物、傷人甚至自傷等，往往難以控制，有較強(qiáng)的暴發(fā)性與破壞性，不僅危及患者自身，還對(duì)患者周圍的人造成嚴(yán)重影響[2]。精神分裂癥患者暴力行為是神經(jīng)生物學(xué)、精神癥狀學(xué)、社會(huì)心理學(xué)等多因素共同作用的結(jié)果，其中神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)較為困難，精神癥狀學(xué)和社會(huì)心理學(xué)納入因素較為單一，導(dǎo)致研究結(jié)果相對(duì)片面[3]。國外對(duì)精神分裂癥患者暴力行為研究主要體現(xiàn)在分析危險(xiǎn)因素及研制結(jié)構(gòu)化評(píng)估工具，對(duì)住院患者暴力行為預(yù)測(cè)較少，美國和澳大利亞也并不重視利用相關(guān)工具評(píng)估精神分裂癥住院患者的暴力行為[4]。目前國內(nèi)針對(duì)精神分裂癥患者暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估受各種因素影響，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，臨床上關(guān)于癡呆的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型報(bào)道較為常見，但關(guān)于精神分裂癥暴力的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型鮮有報(bào)道[5]。因此，探究患者暴力行為的影響因素，在其住院期間進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，不僅能降低患者暴力行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還有助于提升管理安全，對(duì)促進(jìn)精神分裂癥患者的康復(fù)意義重大。本研究選擇在溫州市第七人民醫(yī)院住院治療的500例精神分裂癥患者進(jìn)行回顧性大樣本調(diào)查，對(duì)暴力行為的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，將該模型應(yīng)用于臨床，篩選出高危人群，應(yīng)用該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行護(hù)理管理，分析其對(duì)住院精神分裂癥患者暴力行為發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，有效預(yù)防和減少精神分裂癥患者暴力行為的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2022年8月在溫州市第七人民醫(yī)院住院治療的500例精神分裂癥患者。其中男287例，女213例；年齡18～60歲，平均（31.28±2.95）歲；病程3個(gè)月至32年，平均（6.85±0.54）年；發(fā)病次數(shù)1～13次，平均（2.83±0.22）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神與行為障礙分類-10》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～60歲；③患者家屬具有完成調(diào)查問卷的能力；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、免疫性疾病的患者；②合并嚴(yán)重行動(dòng)功能障礙的患者；③合并嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病的患者；④住院時(shí)間<24h的患者。

1.2 方法

由2名項(xiàng)目組成員負(fù)責(zé)分析對(duì)比數(shù)據(jù)后，選取其中334例患者進(jìn)行建模，根據(jù)出院后外顯攻擊行為量表（modified overt aggression scales,MOAS）評(píng)分分為暴力行為組（n=105）和非暴力行為組（n=229）。MOAS評(píng)分含言語攻擊、自身攻擊、對(duì)他人的身體攻擊及對(duì)財(cái)產(chǎn)的攻擊四個(gè)部分，每部分0～4級(jí)共5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高說明暴力傾向越嚴(yán)重。調(diào)查前由研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行溝通，取得患者及其家屬的同意，再由責(zé)任護(hù)士開展量表調(diào)查，包括性別、年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、撫養(yǎng)方式、治療狀況、智力、住院方式、職業(yè)、暴力行為、妄想、抑郁、易激怒和既往暴力行為情況；觀察記錄患者在住院期間的暴力行為（包括對(duì)他人、對(duì)自己和財(cái)物的攻擊行為）。調(diào)查結(jié)束后由研究人員根據(jù)資料建立住院精神分裂癥患者暴力風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并選擇166例有暴力行為的患者進(jìn)行驗(yàn)證（模型驗(yàn)證組）。

1.3 指標(biāo)分析

①模型變量和變量賦值；②兩組患者暴力行為影響因素的單因素分析；③暴力行為影響因素的Cox多因素回歸分析；④驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)結(jié)果。Cox多因素回歸分析后，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并對(duì)模型驗(yàn)證組166例具有暴力行為的精神分裂癥患者進(jìn)行驗(yàn)證。根據(jù)模型成功預(yù)測(cè)暴力行為陽性；⑤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Cox回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）下面積進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 模型變量和變量賦值

將患者的性別、年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、撫養(yǎng)方式、治療狀況、智力、住院方式、職業(yè)、妄想、易激怒和既往暴力行為作為暴力風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的變量，進(jìn)行虛擬化處理并予以賦值統(tǒng)計(jì)，見表1。

表1 模型變量和變量賦值

2.2 兩組患者暴力行為影響因素的單因素分析

暴力行為組患者的年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、撫養(yǎng)方式、治療狀況、智力、住院方式、職業(yè)、既往暴力行為、妄想、精神癥狀和易激怒比例明顯差于非暴力行為組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者暴力行為影響因素的單因素分析[n（%）]

2.3 暴力行為影響因素的Cox多因素回歸分析

將影響精神分裂癥暴力行為的因素：年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、撫養(yǎng)方式、治療狀況、智力、住院方式、職業(yè)、既往暴力行為、妄想、精神癥狀和易激怒納入Cox多因素分析，結(jié)果表明，治療狀況、智力、住院方式、既往暴力行為、妄想、精神癥狀和易激怒為精神分裂癥患者發(fā)生暴力行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

表3 暴力行為影響因素的Cox多因素回歸分析

2.4 驗(yàn)證暴力風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)結(jié)果

根據(jù)多因素分析結(jié)果，將未接受過治療、智力低下、非主動(dòng)住院方式、存在既往暴力行為、有妄想、精神癥狀評(píng)分較高（22分以上）和易激怒因素建立暴力風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)模型驗(yàn)證組進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示陽性率為93.98%（156/166），見表4。

表4 驗(yàn)證暴力風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)結(jié)果（n）

2.5 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)住院精神分裂癥患者暴力行為發(fā)生的ROC曲線下面積為0.941（95%CI：0.051～0.142）（P<0.05）；預(yù)測(cè)暴力行為發(fā)生的臨界值陽性率≥93.98%時(shí)，其特異性為0.915、敏感度為0.964，見圖1。

3 討論

精神分裂癥患者的暴力行為影響較大，目前有多位學(xué)者對(duì)其暴力行為的評(píng)估開展研究，但研究結(jié)果存在較大差異[7-11]。探究科學(xué)有效的精神分裂癥暴力行為模型，對(duì)高危人群進(jìn)行篩查、降低精神分裂癥患者暴力行為發(fā)生率、提升患者治療安全性及療效均有積極意義。本研究結(jié)果表明，模型驗(yàn)證組的陽性率為93.98%（156/166）；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)暴力行為發(fā)生的ROC曲線下面積為0.941（95%CI為0.051～0.142）；預(yù)測(cè)暴力行為發(fā)生的臨界值陽性率≥93.98%時(shí)，特異性為0.915、敏感度為0.964。研究發(fā)現(xiàn)Cox多因素風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型用于預(yù)測(cè)精神分裂癥患者暴力行為的發(fā)生效能顯著，采用該預(yù)測(cè)模型有助于評(píng)估精神分裂癥患者的暴力行為風(fēng)險(xiǎn)。

既往對(duì)住院精神分裂癥患者暴力行為的發(fā)生原因分析多集中于伴發(fā)的人格改變、神經(jīng)生物學(xué)、遺傳因素和陽性癥狀等方面[12]。甄文鳳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低、對(duì)財(cái)物和自身攻擊行為是危險(xiǎn)因素。李素榮等[14]研究發(fā)現(xiàn)，陽性癥狀重、與父親關(guān)系差、父母有酗酒史及家暴史是發(fā)生攻擊行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，治療狀況、智力、住院方式、既往暴力行為、妄想、精神癥狀和易激怒為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。精神分裂癥患者一般早期性格有敏感、多疑等特點(diǎn)，在經(jīng)歷家庭因素的不良影響后容易產(chǎn)生妄想、幻覺等，表現(xiàn)為言行紊亂、思路混亂、喜怒無常等，當(dāng)患者情緒波動(dòng)時(shí)產(chǎn)生暴力行為[15]。患者入院后，面對(duì)陌生的醫(yī)療環(huán)境、居住環(huán)境、人文環(huán)境等，其精神控制能力大幅下降，認(rèn)為住院治療并非是幫助自己而是直接或間接的傷害，堅(jiān)信自己的觀點(diǎn)，進(jìn)而表現(xiàn)為依從性差、易怒、言語攻擊等，嚴(yán)重者會(huì)采用暴力行為宣泄自身情緒[16-17]。而患者本身的易激怒性格、既往不良經(jīng)歷與嚴(yán)重的精神病性癥狀在受到外界不良因素刺激后更易發(fā)生暴力事件[18-19]。因此，構(gòu)建暴力風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型十分重要。相關(guān)研究指出，Cox多因素風(fēng)險(xiǎn)模型具有較好的準(zhǔn)確性及校準(zhǔn)度[20]。但在外部校驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校芯堪l(fā)現(xiàn)社會(huì)功能的下降和認(rèn)知功能的分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21-23]；可歸因于校驗(yàn)?zāi)Ｐ椭械臉颖灸挲g較小、社會(huì)功能不顯著。

綜上所述，以治療狀況、智力、住院方式、既往暴力行為、妄想、精神癥狀和易激怒為危險(xiǎn)因素建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可有效預(yù)測(cè)住院精神分裂癥患者暴力行為的發(fā)生，且具有較高的特異性和敏感度，對(duì)臨床干預(yù)具有一定的指導(dǎo)意義。