以胃腸道癥狀發病川崎病休克綜合征1例并文獻復習

張雷

臺州市立醫院新生兒科，浙江臺州 317700

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一種兒童期常見的以發熱、結膜炎、皮疹為主要表現的全身急性自限性血管炎[1]。川崎病休克綜合征（Kawasaki disease shock syndrome，KDSS）是KD罕見且嚴重并發癥之一。KDSS可導致嚴重的不良后果，包括心肌梗死甚至死亡。KDSS多需在兒童重癥監護室（pediatric intensive care unit，PICU）進行治療，需密切監測患兒的生命體征變化。由于KDSS早期癥狀不典型，臨床上常與膿毒性休克混淆，從而影響患兒的診治，因此早期識別該病十分重要。本文通過病例報道及文獻復習從KDSS的早期診斷、臨床表現、實驗室指標、治療和預后等方面對其進行歸納總結，為臨床及時診斷、盡早治療提供參考。

1 病例資料

患兒，男，2歲2個月，第1胎第1產，足月順產，出生體質量3.5kg，無窒息缺氧搶救史，無遺傳代謝病史。患兒因“發熱、腹痛2d，便血1次”入院。入院查體：體溫38.4 ℃，呼吸31次/min，心率173次/min，血壓98/64mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清，精神軟，全身可見散在紅色斑丘疹，壓之褪色，無表面破潰，無明顯瘙癢，頸部可觸及多顆腫大淋巴結，雙眼結膜充血，口唇櫻紅，咽部充血，心音有力，未聞及雜音，兩肺呼吸音粗。毛細管充盈時間（capillary refilling time，CRT）約3s。輔助檢查：血常規：白細胞計數8.5×109/L，中性粒細胞占比91%，血小板計數272×109/L，血紅蛋白11.3g/dl，C反應蛋白1306.9mg/L，降鈣素原14.13ng/ml；生化：總膽紅素122.8μmol/L，丙氨酸轉移酶153U/L，白蛋白27.7g/L，鉀離子2.4mmol/L，乳酸1.29mmol/L，余正常；心功能：肌酸激酶同工酶0.98ng/ml，B型尿鈉肽3595pg/ml，肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）<0.006ng/ml；凝血全套：活化部分凝血活酶時間61.8s，國際標準化值1.57，凝血酶時間11.7s，凝血酶時間18.1s；免疫全套C3 0.879g/L、C4 0.251g/L、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A 0.34g/L、IgG 3.50g/L、IgM 0.75g/L；大便常規：隱血++；小便常規正常；病原學未檢出；心臟彩超示：左冠狀動脈內徑2.1mm，右冠狀動脈內徑1.7mm，心功能正常；胸部平片：未見明顯異常。入院第2天臨床診斷：膿毒癥、便血待查？肝功能不全、川崎病？入院后予靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）2g/kg，治療4d以降低免疫反應及美羅培南以抗感染等對癥支持治療。患兒病情未控制且進行性加重。患兒入院第5天體溫仍較高，同時出現呼吸急促、心率增快伴血壓下降（67/38mmHg）等休克表現。復查血常規：白細胞計數20.3×109/L、中性粒細胞百分比92%、血紅蛋白10g/dl、C反應蛋白207.5mg、降鈣素原1.714mg/L；生化常規：總膽汁酸37mol/L、門冬氨酸氨基轉移酶22U/L、丙氨酸氨基轉移酶25U/L、白蛋白26.8g/L、鉀離子3.4mmol/L、鈉離子132mmol/L、乳酸0.9mmol/L，余正常；心臟B超：左冠狀動脈內徑3.22mm，右冠狀動脈內徑2.81mm；修正臨床診斷：嚴重膿毒癥、川崎病休克綜合征。給予生理鹽水擴容，多巴胺、腎上腺素及去甲腎上腺素等血管活性藥物改善循環，繼續美羅培南抗感染治療。考慮IVIG無應答，再次給予足量IVIG（2g/kg）聯合甲潑尼龍抑制炎癥反應，予白蛋白及靜脈營養支持治療。后患兒體溫逐步降至正常，皮疹漸消退，復查炎癥指標提示好轉，遵醫囑出院。院外繼續對癥支持治療，動態復查心臟彩超等。現已隨訪2年患兒病情無進展。

2 討論

KD是一種好發于5歲以下兒童的全身性血管炎，主要累及中型動脈，其病因尚不明確[1-2]。亞洲國家KD患病率遠高于西方國家，日本的發病率最高，歐洲發病率最低[3]。KD的嚴重并發癥通常是發生在亞急性期的冠狀動脈病變，未早期干預的KD患兒冠狀動脈病變發生率可達15%～25%，這也是兒童獲得性心臟病的主要原因[4]。KDSS是KD的一種嚴重表現形式，全身炎癥反應更明顯，在臨床上并不常見。Kanegaye等[5]將患兒在KD急性期出現血液動力學不穩定或伴有末梢循環灌注障礙定義為KDSS，其特征是KD并發持續性低血壓（比同齡兒童收縮壓的基線值下降≥20%）并伴有心率增快、腎功能異常和中樞神經系統損傷等癥狀。

KDSS常表現為全身炎癥反應導致多臟器功能紊亂。KDSS患兒除可能出現高熱、全身性皮疹、手掌足底紅斑、口腔黏膜炎和手足水腫等KD癥狀外，還可能表現為心動過速、心肌炎、低血壓和心力衰竭等心血管癥狀及呼吸困難、低氧血癥、腎臟損害和肝功能受損等癥狀。在發病初期，部分患兒可能表現為消化道癥狀，如腹痛、嘔吐、腹瀉和消化道出血等[6-9]。以上癥狀常伴高熱和皮疹，容易被誤診為感染性腹瀉或急性胃腸炎等。Gamez-Gonzalez等[10]研究表明以消化道癥狀為首發癥狀的病例占KDSS的74.6%，且消化系統受累患兒更易發生IVIG抵抗[11]。本例患兒以消化道癥狀為首發表現，經查閱相關資料，考慮消化道癥狀可能與血流動力學衰竭導致腸系膜缺血、感染或非感染因素觸發免疫介導的胃腸道血管炎、低鉀血癥等有關[12]。此外，持續性低血壓也是KDSS患兒常見的臨床表現之一，表現為血壓顯著降低、意識障礙、四肢冰冷等。因此，及時診治并密切關注患兒的病情變化，對降低患兒的病死率具有重要的意義。

KDSS的病因尚不明確，目前被廣泛接受的是毛細血管滲漏、心肌功能調節障礙、細胞因子學說等[13-15]。KD急性期細胞炎癥因子大量釋放使血管通透性增加，致使血漿白蛋白持續性外滲，引起低蛋白血癥及非心源性休克進而導致嚴重的毛細血管滲漏[16]；Qiu等[17]研究表明KDSS患兒多伴有肌鈣蛋白和B型尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）增高及左心室射血分數降低，推測KDSS患兒可能出現心功能調節障礙。Li等[18]研究表明相對于KD患兒而言，KDSS患兒產生更多細胞因子如IL-6、IL-10及γ干擾素（interferon-γ，IFNγ）等，可引起機體炎癥感染風暴。目前KDSS早期診斷仍存在較大的困難，且缺乏特異性指標，臨床表現與膿毒癥休克相似，所以極易誤診[19]。密切關注患兒的臨床表現并及時評估相關輔助檢查結果，對早期識別KDSS是非常必要的。研究表明KDSS患兒與KD患兒相比多具有以下特點[20-21]：①白細胞計數、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、中性粒細胞占比、降鈣素原（percentage，PCT）指標均更高；②門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶增高更明顯；③心肌cTnI顯著升高；④BNP水平明顯增高；⑤白蛋白明顯下降（<30g/L）；⑥IVIG無效及冠狀動脈擴張發生率更高；⑦有較明顯的心臟和心電圖異常。

研究表明KDSS確診早期給予患兒適當的液體復蘇、單獨或聯合使用多巴胺、去甲腎上腺素和米力農等血管活性藥物維持血流動力學穩定是治療成功的關鍵[22]。美國心臟學會（American Heart Association，AHA）提出早期并及時給予KDSS患兒IVIG治療非常必要[23]。免疫球蛋白可抑制炎癥反應，降低病情惡化的風險，并可在48～72h內緩解癥狀。研究表明KDSS患兒首次IVIG治療失敗率較高，且易發生IVIG抵抗[24]。2019年《歐盟川崎病診斷及建議共識》中提出早期應用糖皮質激素可顯著降低冠狀動脈病變的發生率同時降低IVIG的耐藥性[25]。

綜上，KDSS患兒初期癥狀多不典型且病情進展迅速，早期識別非常重要，對高危兒童應加強監測和預防；治療過程中密切關注患兒的病情變化，采取綜合治療，以期改善患兒的預后。