乙型病毒性肝炎肝硬化患者發生原發性肝癌的危險因素分析

雷玲，方念，劉鵬，吳丹，甘麗虹，鄭麗

南昌市第一醫院消化內科，江西南昌 330008

原發性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）簡稱肝癌，是指非轉移性肝癌，是起源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，是我國最常見惡性腫瘤之一，也是全球流行率與死亡率都相對較高的惡性腫瘤之一，死亡率約20.4/10萬，占所有惡性腫瘤死亡率的18.8%，僅次于胃癌[1-2]。當前，PHC病因及發病機制尚未完全明確。在歐美國家，超過80%的PHC患者發生在肝硬化基礎上，其主要危險因素是酒精性肝硬化與肝炎病毒感染；在我國，已明確的主要危險因素有肝硬化、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、黃曲霉毒素（aflatoxin，AF）感染、肝癌家族史、丙肝病毒感染和煙酒史等[3-5]。肝硬化是各類慢性肝病發展到晚期階段，病理學上以再生結節、肝臟彌漫性纖維化和假小葉形成為主要特征，首要的病因是病毒性肝炎。雖然我國已有基于人群的PHC危險因素回顧性研究，但由肝硬化發展為PHC的研究較少。本研究收集南昌大學第二附屬醫院確診的乙型病毒性肝炎肝硬化合并PHC患者151例及單純乙型病毒性肝炎肝硬化患者136例，旨在分析乙型病毒性肝炎肝硬化患者發生PHC的危險因素，為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南昌大學第二附屬醫院收治的乙型病毒性肝炎肝硬化合并PHC及單純乙型病毒性肝炎肝硬化病例。151例乙型病毒性肝炎肝硬化合并PHC患者為觀察組，其中男122例，女29例，平均年齡（52.48±13.70）歲；肝功能分級（Child-Pugh）：A級82例，B級45例，C級24例；甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）正常42例，升高109例；天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）正常75例，升高76例；丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）正常111例，升高40例；血糖正常113例，升高0例，下降9例，缺失29例；乙型肝炎e抗體（hepatitis B virus e antibodies，Anti-HBe）陽性107例，陰性44例；乙型肝炎e抗原（hepatitis B virus e antigen，HBeAg）陽性92例，陰性59例。136例單純乙型病毒性肝炎肝硬化患者為對照組，其中男91例，女45例，平均年齡（50.68±13.40）歲；Child-Pugh：A級28例，B級48例，C級60例；AFP正常81例，升高55例；AST正常67例，升高69例；ALT正常104例，升高31例，下降1例；血糖正常70例，升高6例，下降20例，缺失40例；Anti-HBe陽性121例，陰性15例；HBeAg陽性78例，陰性58例。

納入標準：符合《原發性肝癌診療指南》[6]PHC診斷標準。①AFP≥400μg/L，排除妊娠、生殖系統胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌，且可觸及腫大、堅硬及結節狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者；②AFP<400μg/L，除上述癥狀外有兩種影像學檢查支持肝癌特征性病變，或有兩種肝癌標志物如脫γ-羧基異常凝血酶原、α-谷氨酰轉肽酶同功酶、α-L-巖藻糖苷酶及癌抗原19-9等陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者；③有肝癌的臨床表現并有確定的肝外轉移灶（如肉眼可見的血性腹水或在病灶中發現癌細胞），并能排除轉移性肝癌。乙型病毒性肝炎肝硬化診斷標準：①存在乙型病毒性肝炎等誘發肝硬化的相關病史；②存在肝功能減退與門靜脈高壓的臨床表現；③肝功能試驗有血清膽紅素升高、血清白蛋白下降和凝血酶原時間延長等顯示肝功能失代償的指標；④CT或B超顯示肝硬化，同時內鏡檢查存在食管胃底靜脈曲張。排除標準：①繼發性肝癌；②酒精性肝癌；③甲、丙、丁、戊等其他病毒性肝炎所致肝硬化者。

1.2 方法

回顧性分析乙型病毒性肝炎肝硬化與乙型病毒性肝炎肝硬化合并PHC患者的相關臨床資料（包括性別、年齡、Child-pugh、生化指標如AST/ALT/AFP等）進行對比研究，并對相關因素進行Logistic回歸分析，總結導致乙型病毒性肝炎肝硬化患者發生PHC的危險因素。

1.3 統計學方法

采用EpiData軟件，經兩人比對無誤后錄入分析數據庫，使用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析探討導致乙型病毒性肝炎肝硬化患者發生PHC的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

對照組患者平均年齡（50.7±13.4）歲，男性占比66.9%，觀察組患者平均年齡（52.5±13.7）歲，男性占比80.8%；對照組患者中Child-Pugh A～C呈遞增傾向，觀察組呈遞減傾向；觀察組患者中AFP升高及Anti-HBe陽性比例高于對照組（P<0.05）；兩組患者的ALT、AST、血糖及HBeAg等指標差異無統計學意義（P>0.05）；對照組患者中A型血比例高于觀察組（P<0.05），見表1。

2.2 單因素分析

對兩組患者的年齡、性別、Child-Pugh、AFP、AST、ALT、HBeAg、Anti-HBe、血糖、血型等進行單因素分析，顯示兩組患者的年齡差異無統計學意義（P>0.05）；性別、Child-Pugh、AFP、Anti-HBe、血糖、血型6項指標差異有統計學意義（P<0.05），納入多因素分析。

2.3 多因素回歸分析

采用多因素Logistic回歸分析對單因素分析中具有顯著性差異的6個指標進行分析處理，采用向后條件逐步回歸法，如模型系數綜合檢驗P<0.01則建模成功。對287例納入者采用本回歸方程進行回顧性驗證，結果顯示兩個模型的總正確率一致，其中觀察組和預測組相同樣本231例，總正確率達80.5%，回歸方程效果理想。

Child-Pugh B、C級與A級比較，發生PHC的概率小；AB、B、O型血與A型血比較，發生PHC的概率大；女性與男性比較，發生PHC的概率小。Anti-HBe及AFP是預測PHC發生的危險因素，見表2。

表2 回歸方程參數分析

2.4 指標間相關性分析

采用Spreaman秩相關分析法分析PHC各有序分類指標間的相關性。PHC與Child-Pugh分級、性別呈負相關，與Anti-HBe陽性率及AFP呈正相關，相關系數具有統計學意義，見表3。

表3 指標間相關性分析

3 討論

研究顯示PHC的平均發病年齡52歲，表明中老年群體原發性肝癌發病率較高，可歸因于長期感染HBV及HBV與宿主基因整合導致發生肝癌的概率升高。肝癌在青少年群體發病較為少見，青少年發生PHC與家族遺傳存在密切關系[7]。老年病例相對中老年病例減少，主要原因可能是老年肝硬化病例還未轉變為肝癌就已經死亡。

PHC的性別差異主要源自PHC危險因素的性別差異[8-9]。男性有吸煙、飲酒等不良習慣及接觸環境危險因素如肝炎病毒等概率更高，導致男性感染HBV的概率高于女性。PHC危險因素間的相互作用分析表明，飲酒與HBV感染存在協同致癌作用，這反映飲酒可升高HBV感染者患PHC的危險性[10]。研究顯示，HBsAg和男性細胞膜抗原有交叉性，男性一旦感染HBV，機體往往自動將HBsAg視為自身細胞抗原，導致較難產生抗體，容易成為慢性攜帶者；女性感染HBV，則將HBsAg視為異物，從而易產生抗體[11]。

本研究結果顯示，觀察組患者的Anti-HBe陽性率高于對照組，多因素分析結果顯示Anti-HBe陽性患者對PHC易感。有研究認為HBeAg是免疫耐受因子，其缺失會破壞免疫耐受，進而誘發炎癥反應；HBeAg是細胞毒性T細胞的靶抗原，由于細胞膜上HBeAg的缺失，變異株能逃避宿主的免疫監視，此時細胞膜缺失HBeAg的肝細胞大量增生，進而使肝纖維化程度持續加重，導致癌變的危險因素增加[12]。研究表明，從HBeAg到Anti-HBe的血清轉變，肝癌的發生率同時升高，即“小三陽”患者罹患肝癌的概率遠大于“大三陽”患者[13-15]。Anti-HBe陽性不代表疾病發展處于靜止，實際上，“小三陽”是導致HBV感染遷延不愈的原因，且正是因為這種慢性感染，機體從免疫耐受變為免疫激活，進而誘發HBV-DNA整合，最終導致肝癌的發生。

PHC發生低血糖的概率為5%～10%，合并血糖上升也不少見，這與肝臟作為調節血糖的重要器官關系密切[16]。肝臟病變可導致糖代謝紊亂，從而誘發血糖異常。肝細胞發生癌變后，參與果糖與半乳糖代謝的特異酶類活性降低，進而導致利用果糖與半乳糖的能力減弱，糖異生活性顯著下降，肝糖原的含量減少；糖原分級酶活性降低，血糖生成明顯不足，更易導致發生低血糖。癌癥患者長期食欲不振，而其對能量的需求遠高于正常人，故更易發生低血糖。糖代謝紊亂除出現低血糖外，還存在高血糖的可能性。肝硬化導致肝臟對糖類的攝取減少，肝糖原合成酶和葡萄糖激酶活性降低，導致葡萄糖的利用受限。肝臟組織的結構破壞可導致門體分流，部分胰高血糖素直接進入體循環，從而導致血糖水平上升[17]。

本研究顯示，觀察組中AFP升高患者數多于對照組，結合多因素Logistic回歸分析結果顯示AFP是PHC的獨立危險因素之一，該結果和國內外多數研究結果一致。AFP作為腫瘤標志物已在肝癌診斷中獲得一致肯定。單因素分析結果顯示，隨著Child-Pugh分級升高，對照組病例數呈遞增趨勢，而觀察組呈遞減趨勢。將Child-Pugh分級納入回歸模型證實Child-Pugh A級是導致PHC的獨立危險因素。然而，多數學者認為肝功能越差，罹患肝癌的可能性越高，這與本文的結果不同。筆者推測可能原因是肝功能越差，肝細胞的活性就越低，導致異形增生的可能性也越低，致使其癌變的概率也越小。

綜上，本研究認為性別、AFP、Child-Pugh、血型可能是乙型病毒性肝炎肝硬化患者發生PHC的危險因素；在HBV感染的基礎上，Anti-HBe陽性患者對PHC易感。以上結論對臨床早期發現并制定對應的預防策略具有重要指導意義。