GnRH-ant方案中添加重組人黃體生成素對(duì)IVF/ICSI患者助孕結(jié)局的影響

王 祁，陳 瑜

（徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000）

近年來隨著年輕人生活壓力的增加，不孕不育人群占比不斷升高，從而導(dǎo)致輔助生殖技術(shù)的需求量逐漸加大。促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）方案因具有促性腺激素（Gn）用量少、超促排卵時(shí)間較短以及卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于體外受精/卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射（IVF/ICSI）助孕中[1]。但在促排卵治療期間，由于各種因素導(dǎo)致的機(jī)體促黃體生成素（LH）缺乏人群需要補(bǔ)充添加外源性黃體生成素，以改善助孕結(jié)局。重組人黃體生成素（r-hLH）為外源性黃體生成素之一，其對(duì)助孕結(jié)局的具體作用機(jī)制主要是通過刺激卵巢膜細(xì)胞分泌雄激素，用來合成雌二醇（E2），起到支持卵巢刺激素（FSH）刺激卵泡發(fā)育的作用。同時(shí)，r-hLH也可以刺激顆粒細(xì)胞釋放雌激素，從而促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡的形成。此外，r-hLH 還可以促進(jìn)顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的敏感性，從而促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育。在子宮內(nèi)膜方面，r-hLH 能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖和分化，從而為胚胎的著床提供良好的環(huán)境[2-3]。本研究主要觀察GnRH-ant 方案中添加r-hLH 對(duì)于IVF/ICSI 患者助孕結(jié)局的影響，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022 年2 月至12 月行IVF/ICSI 助孕的患者50 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20 ～35 歲；（2） 行IVF/ICSI 助 孕；（3） 采 用GnRH-ant 方案促排卵；（4）卵巢功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者；（2）夫妻雙方染色體異常者；（3）具有輔助生殖助孕禁忌證者；（4）合并子宮內(nèi)膜異位癥等影響胚胎著床疾病者。全部患者均采用GnRH-ant 進(jìn)行控制性促排卵治療，根據(jù)治療期間是否添加r-hLH 進(jìn)行分組，分為對(duì)照組（23 例）和觀察組（27 例）。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組一般資料的比較（± s ）

表1 兩組一般資料的比較（± s ）

注：BMI 為體重指數(shù)，AMH 為抗繆勒管激素。

基礎(chǔ)FSH（pmol/L）觀察組（n=27） 30.34±1.22 22.69±2.05 2.98±0.52 2.18±0.38 2.71±0.35 167.23±35.03 4.83±0.65對(duì)照組（n=23） 29.97±1.35 22.15±2.10 3.13±0.40 2.23±0.41 2.69±0.37 163.12±28.42 4.97±0.46 t 值 1.018 0.918 1.128 0.447 0.196 0.450 0.864 P 值 0.314 0.363 0.265 0.657 0.845 0.655 0.392組別 年齡（歲）BMI（kg/m2）不孕年限（年）基礎(chǔ)AMH（ng/mL）基礎(chǔ)LH（pmol/L）基礎(chǔ)E2（pmol/L）

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案 在納入患者完善檢查后，于月經(jīng)周期第2 d 抽取空腹靜脈血液2 mL，測(cè)定LH、FSH、E2等激素水平，行陰道超聲檢查后進(jìn)行促排卵干預(yù)，計(jì)數(shù)竇卵泡數(shù)（AFC）。根據(jù)患者的BMI、年齡、激素水平及AFC 等基線數(shù)據(jù)明確GnRH-ant 方案的起始用量。于月經(jīng)周期第2 d 啟動(dòng)促性腺激素（Gn）治療，按照150 ～300 IU/d 劑量給予重組人促卵泡激素注射液（果納芬，德國(guó)默克雪蘭諾公司生產(chǎn)）進(jìn)行促排卵，4 ～5 d 后再次抽取靜脈血，測(cè)定LH、E2等激素水平，B 超監(jiān)測(cè)患者的卵泡發(fā)育狀況，據(jù)此調(diào)整Gn的藥物干預(yù)劑量。當(dāng)血清E2水平≥2200 pmol/L 或主導(dǎo)卵泡直徑介于12 ～14 mm 之間時(shí)，對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用醋酸加尼瑞克注射液0.25 mg（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)，規(guī)格：0.25 mg/支）直至扳機(jī)日，未添加r-hLH；觀察組給予醋酸加尼瑞克注射液0.25 mg 聯(lián)合注射用重組人促黃體激素α（樂芮，瑞士MerckSeronoS.A.公司生產(chǎn)，規(guī)格：75 IU/ 支）75 IU/d 直至扳機(jī)日。當(dāng)3個(gè)卵泡直徑≥17 mm 或1 個(gè)卵泡直徑≥18 mm 時(shí)，皮下注射0.2 mg 醋酸曲普瑞林（達(dá)必佳，德國(guó)輝凌制藥公司生產(chǎn)）聯(lián)合2000 IU 人絨毛膜促性腺激素（HCG，珠海麗珠制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格：2000 IU/支）進(jìn)行扳機(jī)，扳機(jī)后34 ～36 h 取卵。

1.2.2 取卵及體外受精 取卵當(dāng)日男方通過睪丸穿刺或手淫的方法獲取精子，之后對(duì)精液進(jìn)行處理。患者取卵后給予黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d 和地屈孕酮片（達(dá)芙通，雅培制藥有限公司生產(chǎn)）20 mg/ 次，每天進(jìn)行2 次黃體支持，移植后28 d 進(jìn)行陰道超聲檢查，可見妊娠囊即明確為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 促排卵期間相關(guān)指標(biāo) 采集患者的空腹靜脈血，測(cè)定HCG 日E2、HCG 日LH 水平，并記錄平均獲卵數(shù)、Gn 總量和Gn 使用時(shí)間。

1.3.2 助孕結(jié)局 記錄兩組的雙原核（2PN）受精率、卵裂期優(yōu)胚率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率。受精后有2 個(gè)原核（PN）為正常受精卵，即2PN 卵，2PN 受精率=2PN 受精數(shù)/獲卵總數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期/ 移植周期×100%；卵裂期優(yōu)胚率=（Ⅰ級(jí)卵裂期胚胎數(shù)+ Ⅱ級(jí)卵裂期胚胎數(shù)）/ 可利用卵裂期胚胎數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s>表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組促排卵期間相關(guān)指標(biāo)的比較

與對(duì)照組相比，觀察組的HCG 日E2、HCG 日LH水平及平均獲卵數(shù)均更高，Gn 總量更低，Gn 使用時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組促排卵期間相關(guān)指標(biāo)的比較（± s>）

表2 兩組促排卵期間相關(guān)指標(biāo)的比較（± s>）

組別 HCG 日E2（pmol/L） HCG 日LH（U/L）平均獲卵數(shù)（枚）Gn 總量（U） Gn 使用時(shí)間（d）觀察組（n=27） 8934.18±482.28 2.49±0.57 6.48±0.98 2933.56±456.40 9.83±1.50對(duì)照組（n=23） 8427.25±607.13 1.78±0.54 5.79±1.03 3182.45±387.35 10.73±1.62 t 值 3.290 4.497 2.424 2.058 2.038 P 值 0.002 ＜0.001 0.019 0.045 0.047

2.2 兩組助孕結(jié)局的比較

與對(duì)照組相比，觀察組的2PN 受精率和卵裂期優(yōu)胚率均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組助孕結(jié)局的比較[%（例/例）]

3 討論

IVF/ICSI 是臨床常見的輔助生殖技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床不孕不育患者中。相比于促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，GnRH-ant 對(duì)卵巢反應(yīng)不佳者、高齡女性、多囊卵巢綜合征（PCOS）患者以及部分子宮內(nèi)膜異位癥患者均有較好的作用[4-5]。女性卵泡的正常生長(zhǎng)發(fā)育離不開LH 和FSH，其中LH 在選擇優(yōu)勢(shì)卵泡、合成雌激素及形成黃體等生理過程中均發(fā)揮著重要作用[6]。血清LH 水平過高可能導(dǎo)致卵泡閉鎖，影響卵母細(xì)胞及胚胎的發(fā)育，進(jìn)而影響助孕結(jié)局。血清LH水平偏低，可能導(dǎo)致卵泡生長(zhǎng)緩慢，影響排卵過程，從而影響受孕。此外，LH 水平過低可能導(dǎo)致黃體生成缺乏，黃體功能不足，使得子宮內(nèi)膜過薄、容受性差，導(dǎo)致胚胎不能順利著床[7-8]。因此，維持血清LH水平的適宜性對(duì)于促進(jìn)卵泡的發(fā)育和IVF/ICSI 助孕成功至關(guān)重要。應(yīng)用GnRH-ant 進(jìn)行促排卵的過程中，過多的卵泡生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致卵巢刺激綜合征的發(fā)生，而添加r-hLH 可抑制卵泡的過度生長(zhǎng)，從而減輕卵巢刺激綜合征的癥狀，還能夠促進(jìn)卵子的成熟和排出以及子宮內(nèi)膜的發(fā)育，有利于胚胎著床[9]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的HCG 日E2、HCG 日LH水平及平均獲卵數(shù)均更高，Gn 總量更低，Gn 使用時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在GnRH-ant 方案中添加r-hLH 能夠改善患者的激素水平，縮短Gn 的應(yīng)用時(shí)間，減少Gn 的用量。本研究中，觀察組的2PN 受精率和卵裂期優(yōu)胚率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能是，r-hLH 能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜的細(xì)胞增殖和血管生成，從而增加子宮內(nèi)膜的厚度和血流，為胚胎的著床和發(fā)育提供良好的環(huán)境。r-hLH 還能改善卵巢的黃體功能，增加孕激素的分泌，從而維持子宮內(nèi)膜的穩(wěn)定性和正常功能[10-11]。此外，r-hLH 還可以通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)等途徑，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)和發(fā)育，以改善IVF/ICSI 助孕結(jié)局。然而需要注意的是，r-hLH 的使用需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，因?yàn)檫^量使用可能導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥。因此，在使用r-hLH 時(shí)需要嚴(yán)格控制劑量和使用時(shí)間，以避免出現(xiàn)不良事件。朱光麗等[12]報(bào)道也證實(shí)了對(duì)于非PCOS 超重/肥胖患者而言，在GnRH-ant 方案中添加r-hLH 有助于提高患者的卵裂期優(yōu)胚率、2PN 受精率和平均獲卵數(shù)（P＜0.05），改善胚胎質(zhì)量。這與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，在GnRH-ant 方案中添加r-hLH 有助于減少Gn 的用量，提高卵裂期優(yōu)胚率，改善助孕結(jié)局。