老年非ST段抬高型心肌梗死患者心電圖復極特征及延誤就診的影響因素

史俊仕,張衛青,韓杰,賈耀勤

(1.河南省第二人民醫院 心電圖室,河南 鄭州 450000; 2.鄭州大學附屬胸科醫院 心內科,河南 鄭州 450000;3.鄭州市第二人民醫院 心電圖室,河南 鄭州 450000)

心血管病是值得引起注意的公共衛生問題[1]。非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)癥狀復雜,病情兇險[2-3]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)能快速解除血管狹窄,恢復血流灌注,但受各種客觀因素影響,僅部分患者能在規定時間內恢復灌注[4]。相關研究表明,冠狀動脈閉塞>3 h有60%心肌壞死,≥6 h有70%～80%心肌壞死,院前延誤時間≥12 h意味著失去最佳治療時間窗[5]。另有研究指出,NSTEMI患者入院至球囊擴張時間與病死風險呈正相關,轉歸亦會隨著心肌壞死及治療延遲而惡化[6]。本研究對145例老年NSTEMI患者就醫情況進行分析,旨在描述NSTEMI患者心電圖復極特征并探討其延誤就診影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月至2022年12月河南省第二人民醫院收治的145例老年NSTEMI患者。納入標準:符合NSTEMI診斷標準[7],胸悶或胸痛持續≥20 min,心電圖≥2個相鄰導聯ST段下移≥0.05 mV,肌鈣蛋白升高;年齡≥60歲;首次接受PCI治療;能說出發病具體時間及主要癥狀。排除標準:自身免疫性疾病;伴惡性腫瘤、血液變及膠原病等;活動性大出血;起病>12 h,無持續性胸痛;明確藥品過敏史;不具備正常溝通交流能力;臨床信息不完整或失訪。另隨機抽取同期100例冠狀動脈供血不足患者作為對照組。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 主要救治流程

首次醫學接觸時間10 min內完成18導聯同步心電圖檢查;根據病例選取標準,若擬診為NSTEMI,由值班醫生通過值班手機或微信群聊等方式與胸痛中心二值醫生聯絡,簡單闡述患者病情癥狀、體征;待介入手術室激活后,直接送至介入手術室行PCI治療。

1.3 研究方法

從河南省第二人民醫院胸痛中心數據庫導出患者臨床資料,包括性別、既往病史、年齡、癥狀持續時間、Killip分期、體重指數、受教育程度、就診方式、發病時間、癥狀間斷及心電圖確診時間、心肌鈣蛋白采血-報告時間、術前準備時間、談話時間、導管室人員到位時間、等待手術臺時間數據資料。

1.4 質量控制

(1)數據均來自醫院胸痛中心數據庫,數據鎖定后,由數據管理員將其導出,交統計人員進行統計分析。(2)選取2名培訓合格研究人員核實、復核每份資料,減少資料收集過程、數據審核過程及數據錄入過程偏倚。(3)嚴格按照病例選取標準收集資料,以確保資料具有可比性、同質性及真實性。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 心電圖復極特征

兩組均以ST、T改變為主,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組ST下降幅度>0.2 mV占比高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心電圖復極特征比較[n(%)]

2.2 不同延誤時間、門球時間患者單因素分析

延誤時間>6 h和≤6 h患者的受教育程度、就診方式、癥狀間斷差異有統計學意義(P<0.05);門球時間>90 min患者談話時間長于門球時間≤90 min患者(P<0.05)。見表2、3。

表2 不同延誤時間患者單因素分析

表3 不同門球時間患者單因素分析

2.3 延誤就診的logistic回歸方程分析

以發生延誤就診情況為因變量,以單因素分析差異有統計學有意義指標作為自變量,采用多因素logistic回歸分析顯示,受教育程度、就診方式、癥狀間斷是院前治療延誤的相關影響因素(P<0.05),談話時間是院內治療延誤的相關影響因素(P<0.05)。見表4、5。

表4 自變量賦值

表5 延誤就診的logistic回歸方程分析

3 討論

NSTEMI缺乏典型癥狀、體征,疼痛形式表現多樣且無規律[8]。本研究中,兩組心電圖均以ST、T改變為主,但差異不明顯,說明NSTEMI患者心電圖改變特異性不高。觀察組ST段下降幅度≥0.2 mV比率高于對照組,但僅有37例,不能反映NSTEMI總體狀況。相關研究表明,冠狀動脈罪犯血管開通時間每延長30 min,病死風險增加7.5%,故早期再灌注治療對改善NSTEMI預后具有積極意義[9]。因此,探索NSTEMI延誤就診影響因素,有助于制定早期干預措施,縮短再灌注治療時間,提高治療效果。

PCI醫院數量有限且分布不均,部分NSTEMI患者需通過轉診才能接受急診介入治療[10-11],院前延誤時間明顯延長[12]。就診方式是影響早期再灌注治療關鍵因素,急救醫療服務可在完成院前除顫的同時,與院內急診科醫護人員溝通、傳輸心電圖等相關信息,形成院前和院內緊密銜接通道,利于院內醫護人員做好搶救準備,對縮短院前治療延誤時間及門球時間有著積極意義[13-14]。美國急性心肌梗死患者EMS呼叫比率約為53%,高于國內,提示我國NSTEMI患者及家屬均應加強急救醫療服務意識,盡早呼叫[15]。建立遠程會議線上平臺,為基層醫院提供專業指導,提升心電圖早期判讀能力,降低就診延遲率,或積極進行溶栓治療。受教育程度低者對疾病認識不足,不能正確識別NSTEMI臨床癥狀,未能及時求醫。本研究數據顯示,癥狀間斷NSTEMI患者延誤就診風險高,這與患者對NSTEMI相關癥狀識別和判斷有關。NSTEMI癥狀間歇性發作易被患者忽視,延誤最佳再灌注治療時機[16]。有研究指出,僅43.2%的患者能在入院90 min接受PCI術[17]。本研究發現,談話時間是制約及時再灌注治療重要因素。分析原因,可能是家屬對NSTEMI嚴重程度認識不夠,加之經濟條件制約及手術費用過高,家屬未能在短時間內拿定主意,門球時間延長,失去最佳治療時間。

4 結論

老年NSTEMI患者心電圖缺乏特異性表現,延誤就診主要與受教育程度、就診方式、癥狀間斷、談話時間等因素有關,提示臨床工作中,合理分配醫療資源,盡早為患者完成再灌注治療,改善預后。