異丙酚聯合瑞芬太尼靶控輸注在顱腦外傷手術患者中的應用

梁超,趙闖,李志剛,李孟陽,張凱凱

(平煤神馬醫療集團總醫院 麻醉科,河南 平頂山 467000)

顱腦外傷包括腦挫裂傷、頭頸部骨折、頭皮裂傷等多種類型,槍擊、交通事故、跌倒等均為其致病因素。據研究報道,我國城市死傷病例中,顱腦外傷患者占比60%左右。腦組織在人體各大組織器官中功能最為特殊,其外傷后可累及多項生理功能,極易造成不良后果[1]。對滿足手術適應證的患者行緊急手術是挽救患者生命健康的有效方式之一,而手術麻醉藥物與方式的選擇與手術效果緊密相關[2]。靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)可對血漿藥物濃度進行調節,以此精準控制麻醉效果,已在全胸鏡二尖瓣置換術、膽胰腺手術中取得較好療效[3-4]。本研究分析了異丙酚聯合瑞芬太尼TCI在腦組織外傷患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2023年1月醫院收治的136例急診手術顱腦外傷患者,依據入院順序編號,后按單雙號法分為觀察組(單號)和對照組(雙號),各68例。納入標準:受傷至入院不超過12 h;經影像學診察發現單側腦挫裂傷;美國麻醉師協會[5]分級3～4級;格拉斯哥昏迷[6]評分<9分;有手術適應證,經溝通后擬于院內接受急診術式治療。排除標準:復合型損傷;術前出現腦疝;術前合并呼吸道感染;肝、腎功能衰竭;有代謝障礙性疾病;有心血管、血液系統疾病或嚴重感染性疾病;合并惡性腫瘤;處于妊娠期、哺乳期。所有患者對本研究內容知情。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

兩組患者入室后行常規呼吸支持、監護措施,開放淺表靜脈,經局部麻醉后行左側橈動脈穿刺,并給予置管,持續監測血壓。(1)麻醉誘導:觀察組采取血漿TCI模式靶控輸注異丙酚3.0～4.0 mg·L-1,對照組采取單次輸注異丙酚2.0～2.5 mg·kg-1,兩組均聯合采取單次輸注瑞芬太尼0.4 μg·kg-1。兩組檢查其睫毛反射情況確認意識狀態,隨后給予0.2 mg·kg-1維庫溴銨,待其肌肉呈現松弛表現時給予機械通氣,采用Detex麻醉氣體監測儀行相關監測,將PetCO2濃度控制在32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。(2)麻醉維持:觀察組接受血漿TCI模式靶控輸注異丙酚3.0～4.0 mg·L-1,對照組接受微量泵持續泵入,控制異丙酚濃度為3.0～4.0 mg·kg-1·h-1。兩組的瑞芬太尼采用微量泵持續泵入,濃度為12～15 μg·kg-1·h-1。術畢前5 min結束異丙酚輸注,畢時停止瑞芬太尼輸注。

1.3 觀察指標

(1)血流動力學:采用M-9000E型心電監護儀(徐州中長醫療器械有限公司)記錄兩組誘導前(T0)、插管即刻(T1)、腦硬膜切開時(T2)、術畢(T3)等節點心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation,SpO2)水平。(2)術中各類耗時情況。(3)腦代謝水平:分別于麻醉前后不同時間段采集2 mL頸內靜脈球中血液行血氣分析,檢測其靜脈血氧飽和度(jugular blood oxygensaturation,SjvO2)及腦動靜脈血氧分壓差(cerebral arterial venous oxygen content difference,Da-jvO2)水平,計算公式參考相關文獻[7]。(4)認知功能:分別于手術前后不同時間段采用簡易智力狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評估[8],經27項條目評定后,總分30分,術后評分較術前降低2分以上即可為評定術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD),記錄POCD發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學

兩組MAP及HR值交互效應、處理主效應和時間主效應有統計學意義(P<0.05),進一步兩兩比較,觀察組在T1時刻MAP水平高于對照組(P<0.05);兩組SpO2水平交互效應、處理主效應和時間主效應均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學比較

2.2 手術時間及拔管時間

觀察組手術時間及拔管時間較對照組短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術時間及拔管時間比較

2.3 腦代謝水平

兩組SjvO2和Da-jvO2交互效應、處理主效應和時間主效應有統計學意義(P<0.05),進一步兩兩比較,觀察組在麻醉誘導后30 min和麻醉后1 h時SjvO2和Da-jvO2水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦代謝水平比較

2.4 認知功能

術后3 d,兩組MMES評分均較術前降低(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05);術后7、30 d時兩組MMES評分與術前比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組認知功能比較分)

2.5 術后POCD發生率

兩組術后3 d POCD發生率最高,術后3 d 到1個月POCD發生率逐漸下降(P>0.05),兩組術后各時間點POCD發生率組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組POCD發生率比較(%,n)

3 討論

顱腦外傷患者傷情嚴重、病情變化快且波動不定,在確認患者滿足手術適應證的條件下,需緊急外科處理以祛除血腫,緩解顱內高壓狀態以保障患者生命健康。合理的手術麻醉不但可減輕患者自身機體應激程度及血供穩定性波動,還能降低繼發性缺血的發生率[9]。經院內實踐得出,異丙酚聯合瑞芬太尼TCI能有效穩定腦外傷患者局部組織器官代謝情況及血流動力,且對其認知功能產生的干擾小,可作為顱腦外傷手術的麻醉選擇。

顱腦外傷患者多存在躁動,患者基礎代謝率及耗氧量均處于異常升高狀態,不利于腦部血供、氧供,阻礙了腦組織及腦細胞功能恢復[10]。因此,顱腦手術中的麻醉需在保持良好鎮靜、鎮痛效果的同時保證停藥后清醒迅速,在此基礎上仍需保證腦代謝負擔、顱內壓處于較低水平,以此保證麻醉安全性[11]。有研究提示,異丙酚能通過抑制興奮性氨基酸介導的交感腎上腺系統,降底腦氧代謝率,改善腦組織氧和作用,有利于維持腦組織代謝平衡,還能保護細胞內鈉泵功能的完整性,有效防止細胞內水腫滯留,減少水腫產生,但該藥物對腦組織的保護作用有較強的劑量依耐性,故術中維持適當的血藥濃度是麻醉的關鍵[12]。

TCI系統作為近年來新興的一類麻醉輸注手段,旨在以調控藥物濃度來精準控制麻醉程度,有別于常規麻醉手段,TCI將血漿的目標濃度作為調節指標,更便于麻醉師調節麻醉深度[13]。瑞芬太尼復合異丙酚TCI根據手術步驟對血漿靶控輸注濃度進行控制,其麻醉深度可隨術中不同階段疼痛刺激變化進行調節,對患者手術麻醉的控制更為精準。本研究中兩組患者于T0、T1、T2、T3時均出現不同水平的MAP值變化,但觀察組T1時的MAP值高于對照組,且術后拔管時間更短,提示瑞芬太尼復合異丙酚TCI效果確切,可精準調控藥物濃度,降低對患者血流動力學的影響,提高術中安全性。

大腦是人體中生理功能最為特殊、復雜的活躍器官之一,屬于高級神經活動中樞,參與周身各項功能的調控,其內部代謝活動極為活躍,所消耗的氧氣量約占全身的1/5,而腦組織代謝平衡對維持大腦神經元正常生命活動具有重要意義[14]。本研究分別于麻醉前后不同時間點采集患者頸內靜脈球血液,分析SjvO2及Da-jvO2水平,其中SjvO2能有效反應腦氧代謝水平,亦可對機體腦灌注情況評估提供參考,正常SjvO2參考值55%～75%[15]。本研究中觀察組術中各時間點SjvO2水平較為穩定,而對照組在麻醉誘30 min后SjvO2升高,提示患者腦血流增大,其腦氧攝取量小于觀察組患者。Da-jvO2可綜合反映腦代謝及腦血供情況,其表達水平與腦氧攝取成正比,可反映腦氧合情況。本研究中觀察組患者觀察組麻醉誘導前、麻醉誘導30 min后、麻醉1 h后及清醒拔管時Da-jvO2水平差異無統計學意義,這說明應用的TCI可有效控制異丙酚及瑞芬太尼濃度,發揮藥物擴張血管、增加腦血流量的功效[16]。本研究結果顯示,觀察組術后3 d的MMES評分低于對照組,這與瑞芬太尼復合異丙酚可適量減緩腦血流降低,平衡腦氧供需,保持腦血流與代謝良好匹配相關。兩組術后POCD發生率差異無統計學意義,這可能與納入樣本量較小有關,有待后續進一步驗證。

4 結論

異丙酚聯合瑞芬太尼TCI可穩定顱腦外傷患者機體局部代謝狀態及血液供應,改善患者認知情況